医养护一体化——新型医养结合老年健康管理服务模式的构建与发展趋势

王晓迪，王 力，郭清

(1.杭州师范大学 医学院，浙江 杭州 310036；2.浙江中医药大学，浙江 杭州 310000)

健康科学基础研究

医养护一体化
——新型医养结合老年健康管理服务模式的构建与发展趋势

王晓迪1，王 力1，郭清2

(1.杭州师范大学 医学院，浙江 杭州 310036；2.浙江中医药大学，浙江 杭州 310000)

文章利用文献复习法对医养结合老年健康管理健康服务模式的内涵、发展现状及发展趋势进行研究，提出构建医养护一体化健康服务，为我国创新老年健康管理服务模式提供思路。

医养结合；健康服务；健康管理；模式

由于经济社会全面发展、人民健康需求不断增强、健康服务水平迅速上升等因素，人类期望寿命不断增长，生育率开始下降[1]。对于世界上几乎所有国家而言，60岁及以上人口占全人口的比重增长速度均为最快，这意味着大多数国家已进入老龄化社会[2]。随着老龄化的加快，需要给予长期照护的失能、半失能老人数量也不断上升，全球现行的养老与健康服务体系挑战严峻。因此，整合现有医疗服务、养老服务及长期照护服务等资源，推动养老与健康服务模式的创新发展显得尤为迫切。文章对近年来医养结合老年健康管理服务模式的相关研究作一综述，现报告如下。

1 国内外医养结合养老服务发展现状

1.1 国内 根据中国社会科学院《社会蓝皮书：2015年中国社会形势分析与预测》显示，2014年中国60岁及以上人口数量已超2亿[3]；全国老龄工作委员会的数据也显示，今后20年中国将年均增加约1000万的老年人，到本世纪中叶，其老年人口预计达4.87亿，其中失能、半失能老年人将达到3750万[4]，老龄化高峰正式到来。人口老龄化伴随而来的是老年人健康和照护需求的猛增，老年人由于其生理、心理、社会适应能力均有不同程度的衰退，具有患病率高、患病种类多、病程长、并发症易发生、治疗难度高等特点，迫切需要全人全程全方位的健康管理服务跟进。

2005年，郭东、李惠优等[5]在国内首次引入“医养结合、持续照顾”的理念，分析认为医疗业属于高投入、知识密集型的行业，医疗机构支持建立医养结合长期照护机构可充分利用医疗资源，这是我国医养结合老年健康管理服务理念的首次提出。自此之后，各地结合本地情况，对医养结合模式进行了一系列的探索，以实现世界卫生组织提出的老年人在生理、心理、智能等方面尽可能在较长时期保持良好的状态的“健康老龄化”[6]为服务的出发点和落脚点，其核心是将老年人健康管理服务放在更加重要的位置，服务内容包括养老机构的传统服务，如生活照护、精神健康服务、文化娱乐服务等，更重要的是增加“以健康为中心”的健康管理“三部曲”服务，即健康检查与指导，健康危险因素评估，健康干预和康复，以及临终关怀服务等。

经过10年左右的发展，学界现一般认为医养结合服务模式主要三种实施途径[7]：在医院中设立医养结合服务机构，在养老机构中设立健康服务机构，养老机构与医疗机构开展合作；此外，还有观点主张鼓励和引导社会资本开办老年护理院[8]。有学者[9]主张借鉴部分发达国家经验，在一定区域内建立老年生活社区，以社区为核心，以家庭为单位，为老年人社区居家养老与健康管理服务，其内容可以包括医疗服务、日间照料、心理支持、康复护理以及整体关怀服务(改善居住环境、营养配餐、文娱活动)等。总体而言，现行的医养结合老年健康管理服务模式探索大多着眼于机构养老功能的提升，但受中国传统观念的影响及老年人经济条件的限制，在相当长的一段时间内，我国大多数老年人仍然选择在家中度过晚年。因此，从中国老年人健康服务体系的构建来看，机构养老在该体系中仍处于辅助地位，而居家养老与健康照护的发展显得尤为重要。

2013年9月，国务院出台《关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)[10]，明确指出要“促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭”、“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”、“推动医养融合发展”等。稍后几日出台的《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发〔2013〕40号)[11]也提出鼓励建设完善的社区养老与健康管理服务体系，其功能包括为老年人提供日常护理、康复、慢性病健康管理、健康教育和健康咨询、中医预防保健等服务内容。

在上述政策推动下，全国多地陆续启动医养结合老年健康管理服务体系的建设，较有特色的如山西省出台配套政策，鼓励综合医院利用现有的医疗资源举办养老机构，鼓励医疗机构到养老机构开设服务站，为老年人提供持续性、专业化的健康管理服务[12]；深圳罗湖区政府已出资开办罗湖区医养融合老年病专科医院，该医院设1000张养老床位，选派与老年常见病、多发病相关的专业医生和养老护理员入住医院，为老人提供集医疗、护理、康复、保健、营养、心理等六位一体的健康管理服务，老人们康复后选择居家养老形式的，服务人员也为其提供后续的健康管理服务[13]；江苏省民政厅等四部门联合出台《关于全面推进医养融合发展的意见》(苏民福〔2014〕26号)[14]，整合卫生、社保等部门的职能，统一资源，推进老年健康管理服务体系建设，破解老年人就医难、康复难、保健难等难题；同年，浙江省民政厅、卫生计生委等五部门出台《关于推进医疗卫生与养老服务融合发展的实施意见》(浙民福〔2014〕216号)[15]，提出要统筹医疗服务与养老服务资源，逐步形成布局合理、功能完善、安全便捷的健康与养老服务网络。

1.2 国外 大多数发达国家由于其进入老龄化社会时间较早，对医养结合老年健康管理服务模式的探索与实践也较早，但相同之处在于不同国家的探索中均融入长期照护的概念和内涵。长期照护(Long Term Care，LTC)是指在持续的一段时间内给予丧失活动能力或从未有过活动能力或从未有过某种程度活动能力的人群提供一系列健康护理、个人照料和社会服务项目[16]。

美国医养结合的特点是将长期照护作为产业，通过政策支持，将优势资源向社区老年健康管理服务倾斜。各州政府自行落实社区养老，扩大服务内容及接受服务的老年人数[17]。澳大利亚的老年健康保障体系经过两次改革，第一次是将在医院“压床”的患者分流到护理院，第二次是在20世纪80年代，政府逐步开始强调家庭与社区照护的重要性与必要性；其主要模式为居住式(机构养老)照护和居家照护服务两类，前者适用于无法在家里单独生活，经专业人员评估后需要居住式护理的老人，后者适用于社区老年照护、居家延伸护理或老年痴呆症居家延伸护理、居家社区照顾等服务形式[18-20]。日本是全球老龄化最严重的国家之一，其医养结合老年健康管理服务机构主要包括日间照护中心、养老院、老年福利中心、老年公寓等，为满足不同层次老年人的需要而设立，其共同点是通过法律的强制性规定，政府牵头将居住在本国的40岁以上者(包括外国人)纳入到长期护理保险中[21-23]。

综合以上国家医养结合老年健康管理服务模式的经验[24]可以发现，完善的法律制度和政策支持是长期照护服务实施的关键所在，政府主导的前提下，也鼓励社会资本多方参与、共同筹资，探索适合本国国情的多种服务方式，将机构养老与社区居家养老有机结合，充分利用现有健康服务、养老服务和长期护理服务方面的资源，实现健康养老的目标。

2 医养护一体化健康服务模式的发展现状

2.1 概念的提出 医养护一体化是在医养结合的基础上产生的，是对传统养老服务在适应新时期老年人对健康需求越发强烈的大背景下所实行的健康、养老与长期照护服务的融合、延伸和拓展。2014年，浙江省杭州市在全国率先提出构建医养护一体化健康服务模式，利用信息技术，整合部门资源，以医疗护理康复进家庭为基础，拓展日托及机构养老健康服务内涵，根据居民不同需求，因地制宜地提供科学、连续、综合、有效、个性化的医疗、养老、护理一体化的健康服务模式[25]。解读概念可以发现，该模式实际上是将医养结合养老模式与健康管理服务融合，是聚焦于老年群体的个性化健康管理，为老年人提供“医院——社区——家庭”全人全程全方位健康管理服务。

2.2 服务模式的内涵

2.2.1 将长期照护理念融入医养结合 传统的医养结合老年健康管理服务强调在养老机构中融入医疗服务，主要做法为在养老机构设立医疗服务或者由医疗机构定期派出专家为养老机构老年人进行服务[26]，对于老年人长期照护服务开展的意愿不高[27]。而从前文所述国外长期照护服务的内涵可以看出，长期、持续、高质量的照护服务是老年人健康养老的关键所在，将其与医疗、养老服务相融合，通过日常照料和护理，可以尽可能地使被照料者的生活能力提高，提高老年人生活质量。

2.2.2 尝试将养老模式拓展为健康服务模式 在医养结合概念提出的初期，主要研究对象为机构养老的老年人，研究内容则以老年人服务提供为主[28]，并未体现“以健康为中心”[29-30]的理念。事实上，传统医养结合养老服务模式为老年人提供健康教育、生活照护、医疗保健康复等服务，其核心仍是围绕健康展开，只有保障健康这一基本人权，才能实现老有所养、老有所依、老有所乐。因此，医养护一体化健康服务模式以老年人健康水平的提升为主要目标，将医疗服务的范围拓宽为健康管理服务，不仅保治病，更注重保防病，是我国老年人健康管理服务的创新举措。

2.2.3 将服务范围从机构养老延伸至居家养老与机构养老两部分 受经济水平、传统习俗、生活习惯等因素的影响，我国目前的养老模式仍然以居家养老为主，机构养老为辅。这意味着在一段时间内，大部分的老年人仍然选择在家中养老。在医养护一体化健康服务提出之前，国内关于医养结合的应用主要是围绕养老机构展开的[31]。医养护一体化健康服务则明确对家庭型、日托型和机构型医养护资源进行有机整合[32]，以基层卫生服务机构和社区老年照护机构为服务的主要提供方，搭建机构养老与居家养老的桥梁，实现资源双向流动，拓展和优化养老及健康管理服务内涵。

2.3 服务体系的构建 医养护一体化健康服务主要为老年人提供医疗服务、健康管理与促进、健康保险、健康支撑等四大模块的服务。具体如下：

2.3.1 医疗服务 社区卫生服务中心出台社区居民全科医生签约制度，鼓励辖区内居民与社区全科医生实行签约，探索健康管理“守门人”制度。试点阶段主要以老年人、慢性病患者为签约重点，后期拟逐步实现参保居民签约全覆盖，将该模式拓展到全人群中运用。社区卫生服务机构除为居民提供基本医疗服务，还为签约居民提供优先转诊、家庭病床、导医导诊、工伤鉴定和残疾鉴定、疗休养服务、护理服务等。其中导医导诊服务充分利用“互联网+”的模式，建立省市医院重点学科建设信息库，完善网上预约诊疗挂号系统。

2.3.2 健康管理与促进 健康管理是以治未病思想和现代健康概念为核心，运用医学、管理学的理论、技术和方法，通过对个体或群体健康状况及影响健康的危险因素进行检测、评估和干预，实现以促进健康为目标的全人全程全方位的医学服务过程[33]。签约后的居民享受政府免费提供的基本公共卫生服务共三大类十二项[34]，政府利用信息化手段建立全市家庭、社区、机构健康管理服务信息库，提供个性化健康信息查询及指导服务，并由居民的社区全科医生负责提供健康教育与促进服务，实现签约居民“医院——社区——家庭”全程健康管理。

2.3.3 健康保险 签约居民选择社区首诊可享受相应的医保优惠政策，市级基本医疗保险参保人门诊医保起付标准在原有标准基础上下降300元，城乡居民基本医疗保险参保人则通过签约转诊至上级医院产生的费用按照社区报销比例直接结算，提供适当的政策倾斜。

2.3.4 健康服务相关支撑 主要包括居家医疗服务、月子保姆、慢性病家庭护理、家政服务、基于医院的健康产品查询和采购平台、基于居民的健康产品信息购买服务，并建立健康产品准入审核制度。

3 医养护一体化健康服务发展的对策建议

3.1 政府领导，构建医养护一体化行政协调机制 医养护一体化行政协调机制包括内、外部协调两方面。目前，医养护健康服务的实施主要由卫生部门牵头，但在面对如机构养老、居家照护等后续服务跟进时显得力不从心，这要求政府从财政、人才、组织、政策等方面加以保障，内部协调强调打破诸如卫生、社保、民政等相关部门间的行政壁垒，将服务的发展和指标的实现纳入经济社会发展规划和考核目标，作为社会治理的重要内容予以推进；外部协调要求基层政府与上级医养护相关部门间理顺关系，争取获得上级部门的支持：如鼓励社区服务创新政策、医养护人才培养引进调配等[35]，为医养护一体化健康服务的推进提供良好的外部环境支持。

3.2 多管齐下，建立多主体协同发展的医养护一体化健康服务供给体系 医养护一体化健康服务的实施必须整合现有的社区资源，构建“政府——市场——社区”多主体协同服务供给体系。政府一方面需要坚定不移的加大对社区健康服务项目财政投入的力度，另一方面应尝试扩大政府购买服务的范围，使竞争机制发挥作用，提高公共资金使用效益[36]；此外还可通过减免税费、补贴等手段鼓励社会力量开办养老护理机构，推进政府、企业、社会组织跨界合作，实现“善治”。

3.3 加强服务，壮大全科医生团队、提高服务专业化水平 医养护一体化健康服务成功推进的难点是社区全科医护人员的短缺问题，致使基本医疗和康复护理服务能力不高。为此，首先需要加大全科医护人才培养与引进的力度，建立一支专业化的全科医学队伍。在社区卫生机构原有的绩效考核制度基础上，加快探索将医养护服务纳入全科医生绩效考核范畴，带动医生服务热情与积极性，增加正向激励，提高全科团队服务水平[37]。另一方面，需要着手建立老年人日常照护中心、养老院等机构的养老护理员、护士等从业人员的再教育制度，鼓励其取得养老护理员职业资格证书，提高服务专业化水平。

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‘Integrated Care’ for the elderly Chinese: a review of the literature of thedevelopment of the new model of health service for the elderly Chinese

WANG Xiao-di1，WANG Li1，GUO Qing2

(1.Medicalcollege，HangzhouNormalUniversity，Hangzhou310036；2.ZhejiangChineseMedicalUniversity，Hangzhou310053，China)

The article presents a review of the literature on the new model of health service known as ‘Integrated Care’ for elderly Chinese. It mainly discusses the definitions of the concept, the development and trend of the new model, with a view to formulating a more scientific model so as to promote the health service business for the elderly Chinese.

integrated care；health care service；health management；model

2016-10-20

杭州市决策咨询委员会公开委托课题(2014HSN007)；中国高等教育学会“十三五”高等教育科学研究规划课题(16ZD002)；浙江省社科规划重点课题(16HZYJ02Z)。

王晓迪(1987-)，女，贵州正安人，博士研究生，研究方向：治未病与健康管理服务模式。

郭 清(1963-)，男，江西樟树人，教授，博士研究生导师，研究方向：健康管理。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.01.010

R-01

A

1674-6449(2017)01-0033-05