微创经皮肾镜钬激光碎石术后肾周出血18例原因分析及护理

蒙小琴，许思怡，张雪萍，邓 琴

(海南医学院附属医院泌尿外科,海口 570102)

·临床护理· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.051

微创经皮肾镜钬激光碎石术后肾周出血18例原因分析及护理

蒙小琴，许思怡，张雪萍，邓 琴

(海南医学院附属医院泌尿外科,海口 570102)

近年来，随着内窥镜技术的快速进展，微创经皮肾镜钬激光碎石术(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)在临床上广泛应用，与传统肾切开取石术相比，微创PCNL具有疗效好、创伤小、并发症少的优势[1-4]。出血是PCNL最常见且严重的并发症，发生率约3.5%～8.1%[4-5]，其中,最常见的是肾周出血。PCNL术后肾周出血将严重影响患者的预后，甚至危及患者生命。为了减少和预防PCNL后肾周出血的发生，本文总结了本院泌尿外科近2年来18例PCNL术后肾周出血的原因，并对其预防性护理措施总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1月至2015年12月本院泌尿外科经微创PCNL治疗上尿路结石患者326例，其中男212例，女114例，年龄26～85岁，平均(56.8±24.2)岁。所有患者均经超声或CT确诊上尿路结石并合并不同程度肾积水，均在全身麻醉或硬膜外麻醉下行微创PCNL治疗。所有患者行肾造瘘并留置双J管引流，均留置尿管。

1.2 方法

1.2.1 术前护理 术前应通过超声或X线片检查详细了解患者肾积水情况，对肾积水严重者在碎石后容易形成肾积水减压效应，导致肾盂毛细血管广泛破裂出血，可先行肾造瘘引流缓解肾积水后再行PCNL治疗[6]。术前完善凝血功能检查，对凝血功能异常，伴有出血倾向者事先给予对症治疗，待凝血功能恢复正常后再手术治疗。术前合并肾实质损伤应积极改善肾功能。术前应作好备皮、导尿等术前准备。并向患者及家属讲明微创PCNL的优势，操作步骤、可能的并发症及术后注意事项。给予患者心理疏导，避免过度紧张和焦虑。

1.2.2 术后观察及护理 术后严密观察患者有无患侧腰痛、肿块，观察患者有无面色苍白、心率增快、血压下降等失血表现。详细观察并记录肾造瘘口有无渗液及渗血，双J管引流液量、颜色、性状，记录尿量、颜色及性状。如出现以下情况考虑肾周出血的可能：(1)患侧腰痛、肿块、压痛；(2)肾造瘘管及引流管引流液持续为鲜红色或暗红色血性液体，或引流管反复堵塞；(3)反复血尿；(4)血压、血红蛋白进行性下降，脉搏进行性增快，甚至出现失血性休克表现；(5)肾造瘘管拔除后漏口大量渗血，或出现持续性血尿。针对不同原因出血后的护理观察要点如下。(1)肾造瘘穿刺通道渗血：观察尿液颜色，尿管有无血凝块阻塞，如发生阻塞及时冲洗；(2)肾盂内持续性高压灌注引起的出血：严密观察出血量，监测有无失血性休克表现，积极补液，维持血容量；(3)积水肾减压效应引起的出血：尿管容易反复阻塞，因此应观察尿管情况，保持尿管通畅；(4)肾造瘘管拔管不当引起的出血：主要表现为拔管后造瘘管周围渗血；拔除造瘘管后严密观察造瘘口处有无渗血；(5)术后用力排便引起的出血：观察患者用力排便后是否出现血尿。

1.2.3 肾周出血后的护理 一旦可疑肾周出血，应立即通知医生及时给予处置，协助患者完成超声或X线片检查，给予输液、止血、输血、抗休克等治疗。出血发生后及时夹闭肾造瘘管，如引流管有大量血块阻塞，及时给予膀胱冲洗，清除膀胱内血凝块。对经内科保守治疗不能成功止血者给予肾动脉栓塞止血。

1.2.4 健康教育 术后嘱患者卧床休息，直至引流管内液体完全变清亮。嘱患者保持大便通畅，避免用力排便，如排便困难可给予开塞露通便。指导患者翻身、减轻腹压，避免患侧腰部挤压、避免剧烈活动。指导患者多饮水，每天饮水量在2 000 mL左右。

2 结 果

本组病例共发生肾周出血18例(7.03%)，其中男12例，女4例，年龄32～82岁，平均(56.2±22.8)岁。术后肾周出血表现为患者腰痛及肿块，肾造瘘管及引流管或导尿管引流出血性液体，并经超声或CT检查确诊。发生于术后1 d内10例，1～3 d 6例，3 d以上2例。肾周出血的术前可能原因包括严重肾积水5例，凝血功能障碍2例，合并肾实质病变2例。术后原因包括肾造瘘穿刺通道渗血4例，肾积水减压效应3例，肾盂内持续性高压灌注3例，肾造瘘管拔管不当引发出血2例，术后用力排便后出血2例。18例肾周出血患者中16例经扩容、止血、输血等保守治疗后治愈，2例经上述治疗后仍不能止血，行肾动脉栓塞治疗后成功止血，无死亡患者。

3 讨 论

PCNL术后肾出血是较严重的并发症，其主要原因包括肾盂内持续高压灌注、积水肾减压效应、肾实质损伤、凝血功能障碍、肾造瘘损伤或拔除肾造瘘管时对肾实质的损伤[7-9]。本组资料中微创PCNL术后肾周出血的主要原因肾造瘘损伤、肾盂内持续高压灌注、积水肾减压效应、肾造瘘拔管不当及合并肾实质损伤或凝血功能障碍。根据PCNL术后肾周出血的原因应采取积极预防性护理，如术前详细了解患者凝血功能、肾积水情况及肾实质是否有病变等，以了解患者术后肾周出血的风险程度，并事先给予纠正凝血功能、改善肾积水等治疗，在降低出血风险的基础上择期进行PCNL手术，以减少术后出血的发生。PCNL术后应严密观察有无肾周出血的表现，观察引流液的量、性状及颜色，一旦出现可疑肾周出血及时给予积极治疗。本组资料中18例肾周出血16例内科保守治疗治愈，2例行肾动脉栓塞术治疗成功。

总之，微创PCNL术后肾周出血原因复杂，应在掌握其原因的基础上给予针对性预防措施，术后严密观察有无肾周出血的发生，以预防和减少PCNL术后肾周出血的发生。

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蒙小琴(1982-)，主管护师，本科，主要从事泌尿外科护理临床方面的研究。

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