两种内固定治疗股骨转子下粉碎性骨折的临床疗效研究

臧乐源 敖荣广 周建华 何家文 王永安 禹宝庆 朱雅龙

复旦大学附属浦东医院骨科，上海 201399

随着社会进步和医疗技术的飞速进步，我国人口老龄化程度日益加剧。股骨近端骨折是经常发生在老年人群中的骨折类型，股骨转子下是股骨近端骨折中的特殊类型，定义为小粗隆上缘至股骨峡部之间的骨折，占股骨粗隆周围骨折的10% ～ 30%[1]。由于非手术治疗并发症较多，目前对于此类骨折的方式多为手术治疗，髓内钉固定作为当下的主要固定方式；然而，对于股骨转子下的粉碎骨折，尤其转子下骨折线累及了股骨转子间的骨折，髓内固定的方式存在较大的困难，基于此，我们尝试开展了微创下股骨近端锁定接骨板治疗的方式，希望可作为髓内固定的有效补充。我院自2013年来，治疗股骨转子下骨折25例，其中interTAN治疗15例，PFLP治疗10例，取得了较为满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究中股骨转子下骨折25例，男16例，女9例；年龄28～82岁，平均58.6岁。其中按照转子下骨折Seinsheimer[2]分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型11例，IV型2例，Ⅴ型3例。见表1。诊断标准：小粗隆上缘至股骨峡部之间的骨折。

纳入标准：（1）股骨转子下骨折患者均经过手术治疗，具有良好的依从性，遵嘱支持配合各项诊疗活动。（2）随访时间大于10个月。 排除标准：（1）骨折为病理性或陈旧性。（2）伴发影响运动功能的神经系统疾患。（3）随访过程中失访。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 入院后完善术前各项检查而评价重要脏器功能，积极治疗已存在的内科疾患，确保患者身体状况处于可耐受手术的范围内。同时在入院后均行胫骨结节骨牵引，尽可能恢复患肢长度，并且根据患者的影像学结果制定周详手术计划和确定内固定规格。术前常规预防性使用抗生素，视患者情况而定是否输血。

1.2.2 手术方法 InterTAN手术方法：麻醉后患者平卧，床旁透视下采用牵引床持续牵引内旋复位。复位满意后，确定患肢大转子位置，在其近端作5cm纵行切口，依次切开皮肤、皮下，对臀中肌行钝性分离，触及股骨大转子，定位大转子顶点前1/3处，开口。由内向前插入导针，透视导针位置良好后沿导针插入套筒，用扩髓器充分扩髓后拔出扩髓器，后用扩髓软钻开始扩髓至合适直径后主钉置入，通过透视调整前倾角及插入深度，位置合适后拔除导针。连接组件，通过组件套筒钻入导针，再次透视确认导针位置及深度，其后钻组合双孔，后插入防旋刀片。选择合适长度组合钉后旋入主拉力钉，注意控制顶尖距（TAD）值[3]，拔出防旋刀片后置入配套加压钉。远端螺钉采用静力锁定。PFLP手术方法：患者取平卧位，全身麻醉成功后于骨科牵引床辅助下闭合复位，透视下示骨折复位满意后，对患侧髋关节及下肢常规消毒、铺巾。患肢外侧取纵行切口，起自大转子顶点后向下行长约5 cm左右的微创小切口，暴露大转子外侧及其下方1～2 cm长度。对皮肤、皮下、髂胫束等结构依次逐层切开，将股外侧肌起点部分切断的同时剥离显露大转子及股骨上段。当遇到复位困难的情况时，可于股骨前、外侧应用微创 “顶棒技术” 的方式协助复位；或者于骨折部位处另加小切口切开，直视下将骨折断端直接复位。后选择合适长度的PFLP从近端切口在骨膜外插入，确保骨折近端可有3枚以上螺钉固定，尽量使之贴合股骨外侧。远侧作一纵形切口暴露骨折远端，套筒限制下钻孔、测深，拧入锁定螺钉。透视位置良好后，冲洗并闭合伤口。

1.2.3 术后处理 术后常规吸氧，心电监护监测各项生命体征。术后1d内常规使用抗生素预防感染、6小时内低分子肝素钙皮下注射预防下肢下肢深静脉血栓及形成。患者麻醉复苏后即刻行患肢股四头肌舒缩及踝关节功能锻炼，术后第1天可于床上坐起，术后2d可旁人协助下行被动髋、膝关节功能锻炼。定期对患者进行X线放射检查，据此及患者肌力恢复情况于术后8～10周下地扶拐负重行走。获得骨性愈合后完全负重行走。

1.2.4 评价指标 详细记录手术时间及术中出血量。术后主要观察患者切口有无感染、下肢深静脉血栓是否形成等并发症。术后第 1、3、6、12、18 个月进行复查，随访过程中确定并记录骨折愈合时间。采用Harris评分系统评估术后髋关节功能[4]。此外观察术后患者有无骨折再移位、髋内翻畸形、内固定失败及骨折延迟愈合或不愈合等并发症发生。

2 结果

2.1 患者一般资料

经过统计，两组患者年龄均数为分别为57岁和61岁，P值为0.54；两组患者性别分布χ2检验P值0.47，表明两组之间年龄及性别基线统一。见表1 。

表1 纳入患者的一般情况

2.2 患者手术情况

两组术中平均手术时间分别为114min和118min（P=0.107），出血量分别为264mL和291mL（P=0.069），均无统计学差异。见表2。

2.3 患者随访及功能

25例患者均获得随访，随访时间分别为平均11和15个月。未发现骨折再移位、髋畸形、内固定失败和感染的情况。骨折愈合平均时间分别为3.9和4.1个月（P=0.841，表2），无统计学差异。InterTAN组中有1例外展肌无力，行走轻度跛行，X线复查未发现骨不连的情况。InterTAN组及PFLP组中各有2例出现骨折延迟愈合。末次随访髋关节 Harris评分别为 86和 85分（P=0.936，表 2），无统计学差异。InterTAN组中优8例，良5例，优良率达87%；PFLP组中优3例，良6例，优良率为90%。见图 1 ～ 2。

表2 纳入患者的评价随访指标

图1 男性，50岁，微创PFLP治疗（A、B：术前；C、D：术后；E：术中；F、G：末次随访；H：患者功能）

图2 男性，48岁，微创PFLP治疗（A、B：术前；C、D：术后；E：术中；F、G：末次随访）

3 讨论

股骨近端骨折是老年人常见的骨折。随着经济的发展，交通事故所致的高能量创伤的逐年，股骨转子下骨折发生率随之增加且呈年轻化趋势。股骨转子下部是具有高应力集中的区域，容易发生粉碎性骨折同时伴有骨折移位[5]。此外由于其偏心负载的特性，股骨转子下区的弯曲负荷很高，往往会使骨折不稳定且造成骨折内固定的失败率较高[6]。生活水平的提高使越来越多的患者倾向接受手术治疗，髓外和髓内两大固定系统是治疗股骨转子下骨折的两种最主要的方式。其中最常用的是髓内固定系统，包括Gamma钉、PFN、PFNA及interTAN等。髓内固定优势主要表现在其向心性固定，可经髓腔中央承受应力，承受扭力小，取得了较好的治疗效果[7]。但对于股骨转子下粉碎性骨折，特别是累及股骨转子间或大转子的股骨转子下骨折，髓内钉治疗时开口及对股骨近端固定存在困难，是髓内固定治疗股骨转子下骨折面临的难题。

近几年随着生物学固定理论的发展和进步，PFLP应运而生，为股骨转子间骨折的微创治疗提供了更多选择。PFLP属于弹性固定，骨折处应力低骨折块的微动有助于骨痂形成[8]；PFLP锁定螺钉间受力均匀且锁定后相互成角，锁定螺钉与接骨板作为一个整体可形成稳定的框架结构，从而使内固定具有良好的成角稳定性和抗拔出性，对于骨质疏松骨折及复杂性骨折均有较强的把持力，使之更适应老龄患者[9]；手术多采用微创小切口的方式，对于骨折端血供破坏小，从而较少影响骨折愈合；同时，PFLP近端是三角形分布的螺钉孔，使骨折近端采用的螺钉直径相对较小，对股骨头血运影响小且把持力更大[10]；此外PFLP的其锁定装置使接骨板和骨面之间存在间隙时仍可获得结构稳定性，使手术过程中可不必为接骨板贴紧骨面而过多剥离软组织导致血供破坏[11]。尽管存在诸多优势，PFLP仍然是髓外偏心固定[12]。力学研究[13]证实髓内钉固定比髓外固定有明显的生物力学优势，近年来在治疗股骨近端骨折中占有越来越重的比例[14]。在股骨近端骨折髓内固定中，interTAN有其独特的优势。InterTAN最早报道于2009年[15]。InterTAN具有良好的设计，在手术过程中适合操作并且学习周期短。对于interTAN设计而言，钉体近端采用梯形的截面，加强了钉的外侧壁强度，使钉体抵抗弯曲的能力也大大提高，同时使钉体更加契合股骨的生物学形状，使之在股骨近端具有更高稳定性，同时减少股骨侧面应力；拉力钉采用联合交锁方式，增强了线性加压和抗旋转能力。

在本研究中，interTAN组和PFLP组的平均手术时间分别为114min和118min，P值为0.107，差异无统计学意义；术中平均出血量分别为264ml和291ml，P值为0.069，差异无统计学意义。尽管髓内固定系统创口较小，但转子下骨折多为不稳定粉碎骨折，在闭合复位过程中由于复位稍困难，而引起手术时间的延长和术中出血量增加；同时，本研究中PFLP组采用微创切口进行，导致本组的手术时间减短、出血量降低。骨折平均愈合时间分别为3.9和4.1个月，P值为0.841，差异无统计学意义，表明两种手术方式对于骨折愈合时间是一致的。对于术后患者髋关节Harris评分，两组分别为86分和85分，P值为0.936，差异无统计学意义；表明在短期随访中，患者髋关节功能对于两种手术方式来说，无统计学差异。

尽管结果未表现统计学差异，但interTAN组的随访各指标的均数仍优于PFLP组。对于统计学无差异的原因可能存在如下原因：首先，从研究本身来说，随访时间较短，不能说明长久疗效。其次，样本量较小，可能存在一定的选择偏移。从生物力学角度来说，髓内固定具有更好的优势，而PFLP偏心固定不符合正常生物力学的目标。从内固定自身设计优势来说，interTAN股骨头钉设计为拉力螺钉在上加压螺钉在下的联合交锁组合钉模式，当两钉之间的螺纹咬合时可带动粗钉轴线移动，从而达到无旋转轴线加压的效果；此外头颈部双钉组合成一个椭圆形联合钉，能有效的抵抗旋转；此外双钉的相互扣锁螺纹可有效地防止了因负重产生的相互独立的双钉Z效应[16]。综上我们认为interTAN依然作为治疗转子下骨折的首选。

同样，不论任何技术的存在由于本身设计必然存在不适用的情况，对于髓腔过于狭窄的患者，interTAN存在主钉植入困难的情况，使之使用受到限制；除了患者本身生理条件的限制，骨折端过于粉碎也限制了interTAN使用，interTAN髓内固定难以固定过于粉碎的骨折块。不论如何，术前合理设计手术方案，结合患者自身特征实施手术计划，做出最有利于患者的治疗更有益于提高手术疗效。

InterTan钉是治疗股骨转子下骨折的首选治疗方式。对于粉碎性的股骨转子下骨折，在微创操作的基础上，PFLP可作为interTAN的有效补充，具有创伤小、安全性高、固定坚固可靠、骨折愈合率较高等特点。本研究亦存在一些不足，如随访时间较短不能观测远期疗效；样本量较小难以避免偏移发生；同时不能对纳入患者的生活质量等多方面进行评估。以期大样本长时间随访的随机对照试验进行进一步验证。

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