急性子宫内翻致失血性休克1例

孙艳秋，吴振兰

（1.潍坊医学院妇产科学教研室，山东潍坊 261053；2.潍坊市人民医院产科）

急性子宫内翻致失血性休克1例

孙艳秋1，吴振兰2△

（1.潍坊医学院妇产科学教研室，山东潍坊 261053；2.潍坊市人民医院产科）

子宫内翻；产后出血；失血性休克

子宫内翻是指子宫底陷入宫腔，致使子宫内膜面经宫颈口向阴道方向翻出的病症。子宫内翻发病急，病死率高，预后较差[1]。国外报道子宫内翻发病率0.23‰，国内为0.15‰-0.50‰[2]。潍坊市人民医院成功抢救1例产后子宫内翻致失血性休克病例，现报告如下。

1 临床资料

患者35岁，G2P1，因妊娠39+3周、下腹痛3小时入院。查体：体温36.8℃、脉搏100次/分、呼吸18次/分、血压108/ 68mmHg；一般情况可，既往体健；宫高32cm，腹围100cm，胎心140次/分，宫缩规律，宫口开大2cm，胎头-2。急送产房，顺产一女婴，完整胎盘自娩，给予卡孕栓、益母草、缩宫素预防产后出血。产后半小时，产妇口唇苍白，腹痛拒按，烦躁，心率142次/分，血压73/45mmHg。医师行双合诊：宫颈口较松，宫底呈“喇叭口”样，在子宫后壁触及8cm×8cm ×8cm大小球形实性肌肉组织。急行床旁彩超，确诊急性不完全性子宫内翻，立即停止宫缩药，给予盐酸哌替啶50mg肌注、备血、开通第二路静脉通道补液，急送手术室，在全麻下行经阴道子宫还纳术。自新生儿娩出至送入手术室期间，出血量约800ml（诊断为产后出血）。术中见：宫颈外口可见宫底部，约5cm×5cm大小，紫红色，徒手还纳顺利。还纳后出现持续性阴道流血，色鲜红，子宫质软，给予促宫缩药物、按摩子宫、球囊压迫止血、宫腔填塞纱布处理后，止血效果不佳，出血约2000ml。考虑宫缩乏力导致失血性休克，行开腹手术，见右侧宫角部肌层薄弱，浆膜层见点状紫色改变，面积约4cm×3cm，宫体上部收缩可，子宫中下段收缩极差,决定行子宫全切术。手术顺利，术后给予补液、抗感染、止血、输血等治疗，术后7天正常出院。

2 讨论

子宫内翻常与第三产程处理不当有关，95%的急性子宫内翻发生于产后24h，病死率高，发病急，若未能及时抢救，多因失血性、损伤性、感染性休克在3-4h内死亡[3]。故正确处理第三产程是预防此病发生的关键，及时诊断和恰当的治疗方法是此病转归的关键。

2.1 病因 （1）50%以上的病例与第三产程处理不当有关[4]。胎盘尚未剥离时，不适当地用力按压子宫底部并牵拉脐带而造成内翻。（2）先天性子宫发育不良、多胎、羊水过多、巨大儿等，由于子宫壁薄弱，腹压突然增高时迫使子宫内翻。（3）脐带过短或缠绕。（4）急产、站立分娩、黏膜下巨大肌瘤。（5）胎盘植入、粘连。综合以上因素，考虑本例为经产妇，产程短，术中见右侧宫角部肌层薄弱，产后子宫壁松弛,宫颈扩张,助产者用力压迫子宫底，多种高危因素导致子宫内翻。

2.2 诊断 （1）病史：在第三产程牵拉脐带或用手在腹部推压宫底。（2）临床表现：产妇在第三产程或产后有不明原因的休克，或阴道流血伴下腹剧痛，应考虑到子宫内翻的可能。（3）查体：在下腹部扪不到子宫，或在耻骨后可触及一漏斗型凹陷，双合诊在阴道内可触到一球形包块。（4）辅助检查：床旁超声可快速明确诊断。超声显示子宫底正常弧线消失，宫底凹陷，宫腔线消失，宫腔内有嵌入的子宫回声，部分病例声像图显示宫颈扩张，子宫底回声从宫颈口进入阴道内[5]。

2.3 治疗 子宫内翻一旦发生，应及时诊断和治疗，在抗休克、抗感染的同时进行复位，复位前给予镇痛、导尿，翻出组织彻底消毒，复位包括保留子宫（经阴道徒手复位、经腹或经阴道手术复位）和切除子宫（部分或全子宫切除术）两种措施，若手法复位失败，应立即手术治疗。手法复位注意事项：（1）若胎盘未剥离，先复位后剥离胎盘；如已大部分剥离或胎盘影响复位，则先剥离后复位。（2）手法复位前，禁用宫缩剂。因为宫缩剂可造成宫颈收缩，将内翻部分嵌顿，从而增加手法复位难度，甚至手法复位失败；还可造成嵌顿子宫部分血运障碍，高度淤血、水肿，收缩不佳，从而加重休克。（3）遵循最后翻出的部分最先回纳的原则，手法要轻柔；复位成功后，手采用握拳式抵住宫底，经腹宫体注射缩宫素，待子宫收缩后方可退出。（4）预防再次翻出。有两种方法：①宫腔内填塞纱布；②水囊填塞法。24h后取出纱布或水囊，同时计数出血量[6]。

2.4 预防 （1）熟悉胎盘剥离的体征[7]。即子宫收缩变硬，宫底升高平脐，脐带下降，阴道少量流血，手压耻骨联合上方，外阴可见脐带下降，不再回缩，正确处理好第三产程。（2）子宫过度膨胀、子宫肌壁过度伸展者，应合理使用缩宫素，避免宫缩乏力。（3）加强计划生育宣教，减少多产、多次刮宫，以减少胎盘粘连植入的发生。（4）发生滞产或第二产程宫缩乏力时，禁用腹部加压助产。（5）对于脐带过短或绕颈者，应在胎儿娩出后立即断脐。

[1]Furuta K,Furukawa S,Hirotoshi U,et al.Differences in maternal morbidity concerning risk factors for obstetric hemorrhage[J]. Austin J Obstet Gynecol,2014,211(5）：5.

[2]张为远,黄醒华.中华围产医学[M].北京:人民卫生出版社, 2012.659-660.

[3]李大慈.现代产科治疗学[M].广州：广东科技出版社,1997. 183.

[4]王秀东,刘丽华,贺春萍.6例子宫内翻原因分析及处理[J].中国优生与遗传杂志,2008,16(7)：68．

[5]张冰松,张晶,杜领娣,等.超声诊断产后完全子宫内翻1例[J].中华超声影像杂志,2008,17(10):846．

[6]姜小庆,刘明晖.急性不完全性子宫内翻抢救成功1例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(19):4756-4757.

[7]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社, 2013.182.

R711.2

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1004-6879（2017）05-0435-02

2017-01-06）

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