Hotchkiss入路治疗尺骨冠突骨折的手术疗效

彭世彬，徐 立，梁 军，金 涛，周 峰

·经验交流·

Hotchkiss入路治疗尺骨冠突骨折的手术疗效

Effectiveness of the Hotchkiss approach for treating fractures of the ulna coronoid process

彭世彬，徐 立，梁 军，金 涛，周 峰

采用Hotchkiss入路治疗19例尺骨冠突骨折患者。先采用Hotchkiss入路固定冠突骨折并修复内侧副韧带损伤，再处理其他合并损伤。随访时间12～36个月，平均18个月。末次随访时，患者肘关节屈伸及前臂旋转平均活动度分别为128°(100°～ 135°)和137°(98°～ 147°)；Mayo肘关节评分(MEPS评分)为73～100分，平均96.5分。其中14例优，4例良，1例可。发生异位骨化2例，无临床症状，所有患者均无骨不连、关节不稳及创伤性关节炎等并发症。

尺骨骨折； 肘关节； 入路

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.017

尺骨冠突既是尺骨近端的一个骨性突起，又是构成肘关节稳定体系的重要组成部分，其与后侧的尺骨鹰嘴构成半圆形切迹，参与构成肘关节的前柱与内侧柱，对肘关节的稳定性具有非常重要的作用[1-3]。尺骨冠突骨折在临床上并不少见，常合并有肘关节其他结构的损伤，造成肘关节不稳定而影响日常生活。笔者在工作中发现采用Hotchkiss入路治疗尺骨冠突骨折，具有暴露充分、便于有效修复侧副韧带及关节囊损伤和固定骨性损伤结构等优点。因此，本研究回顾性分析2011年7月～2015年4月，采用手术治疗19例尺骨冠突骨折病例，报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组19例采用Hotchkiss入路治疗尺骨冠突骨折的患者，均获得完整随访资料，男性14例，女性5例；年龄21～58岁，平均39.4岁。道路交通伤7例，高处坠落伤7例，运动损伤5例。受伤至手术时间为5～11d，平均7d。

19例术前均行CT三维重建及MRI检查，以了解粉碎及移位程度，评估韧带损伤程度，并对其分型。冠突骨折按Regan-Morrey分型[4]，Ⅰ型3例，Ⅱ型12例，Ⅲ型4例；其中合并桡骨小头骨折5例，肘关节后脱位7例。韧带损伤根据仲飙等[5]制定的韧带损伤类型进行分型：Ⅰ型(单纯外侧副韧带复合体损伤)3例，Ⅱ型(外侧副韧带复合体合并内侧副韧带部分损伤)14例，Ⅲ型(外侧副韧带复合体合并内侧副韧带完全损伤)2例。

2 手术方法

2.1 尺骨冠突骨折复位及固定 全身麻醉后，患者取仰卧体位。标注肱骨内侧髁、正中神经及尺神经在肘关节附近的体表投影。采用前内侧(Hotchkiss)入路。该手术切口点始于肱骨内上髁稍内侧，正中神经与尺神经间隙之间，纵行向远端切开4～10cm，皮下注意分离保护前臂内侧皮神经；通过肌肉筋膜间穿行的血管来识别尺侧腕屈肌与桡侧腕屈肌(或掌长肌)间隙，并从该间隙进入，切开关节囊，显露肱肌止点(必要时剥离近端1/2)、滑车及骨折块。复位后，根据不同类型的冠突骨折选择采用3.0无头空心加压螺钉或微型钢板固定。骨性固定后，若仍存在内侧结构不稳定，可将桡侧腕屈肌(掌长肌)和旋前圆肌从内侧髁上嵴部分或完全剥离，显露并修复内侧副韧带。

2.2 其他损伤治疗 采用肘关节外侧入路(Kocher入路)，暴露桡骨小头及外侧副韧带复合体。对于Mason Ⅰ型和Ⅱ型桡骨头骨折复位后采用无头空心加压螺钉固定或微型钢板固定，对于复位良好的Mason Ⅲ型骨折仍采用上述方式固定，对于无法通过内固定获得满意复位的Mason Ⅲ型骨折采用人工桡骨小头置换。前臂中立位，在20°～110°屈伸肘关节，评估是否存在残留肘关节不稳定，若存在，再次检查桡骨小头和尺骨冠突的固定稳定性，必要时加强缝合外侧副韧带复合体。

2.3 术后处理 术后根据术前肘关节稳定情况选择是否使用外固定。对于术前评估内外侧副韧带完整患者，不予外固定；对于内外侧副韧带部分或完全损伤患者，在术中修复后，术后仍使用铰链式支具固定3～6周。术后第2天，患者在指导下进行主动功能锻炼，包括肘关节屈伸及前臂旋转功能锻炼，每周增加肘关节屈伸角度。术后常规口服吲哚美辛片(25mg，3次/d)3周预防异位骨化症，口服塞来昔布胶囊(0.2g，2次/d)2周缓解疼痛。

2.4 疗效评价标准 术后患者每个月进行随访，直至骨折完全愈合。随访时摄X线片，评估肘关节稳定性，观察骨折愈合情况、是否发生异位骨化及是否出现创伤性关节炎等并发症。末次随访时采用Mayo肘关节评分(MEPS评分)[6]评估患者肘关节功能，满分100分：其中评分≥90分为优，75～89分为良，60～74分为可，<60分为差。

3 结果 本组冠突骨折(Ⅰ型3例，Ⅱ型12例，Ⅲ型4例)采用Hotchkiss入路，术中能很好暴露、固定，肱尺关节暴露充分，均可在直视下观察关节面及骨折块复位情况。

本组19例均获得随访，时间12～36个月，平均18个月。术后所有患者切口均一期愈合，冠突骨折均顺利愈合，平均愈合时间10周(8～16周)。末次随访时，MEPS评分为73～100分，平均96.5分。其中14例优，4例良，1例可；优良率94.7%。患者肘关节屈伸及前臂旋转平均活动度分别为128°(100°～ 135°)和137°(98°～ 147°)；术后3个月，2例发生轻度异位骨化，6个月后异位骨化再无明显进展，患者无明显临床症状，未予再次手术治疗。19例均无骨不连、关节不稳及创伤性关节炎等并发症。

讨 论

尺骨冠突在肘关节稳定性中的重要作用目前已得到公认，根据Heim提出的肘关节结构稳定环的概念——四柱理论[7]，冠突同时是前柱和内侧柱的重要组成部分，当其损伤时，将致肘关节前方和内侧不稳定。 因此，当尺骨冠突骨折时，恢复和重建冠突形态和高度，以及修复内侧软组织结构显得非常重要。Ablove等[8]主张即使对于Ⅰ型冠状突骨折也要复位固定，同时修复尺侧副韧带，对维持肘关节稳定性也起着至关重要的作用。

目前，临床上有多种入路用于显露尺骨冠突，包括后侧入路、外侧入路、内侧入路、肘前方入路等。后侧入路通过肱骨内侧剥离尺侧腕屈肌处理冠突骨折，通常用于后方Monteggia骨折脱位或经鹰嘴前方骨折脱位；但该入路软组织剥离广泛，不利于骨折愈合[9]。外侧入路主要是为修复桡骨头骨折和外侧副韧带，多用于肘关节恐怖三联征时冠突显露，但该入路存在无法直接显露冠突、直视范围小、固定困难等不足[10]。采用内侧入路的方式很难在内上髁的大块屈肌-旋前肌群的上方或下方进行手术，通常在骨膜下进行，或实施内上髁截骨术[11]。Rodriguez-Martin等[12]采用肘前正中入路，显露冠突骨折，该入路虽然显露充分，然而肘关节前侧解剖结构复杂，长时间的牵拉容易损伤肘关节前侧的神经和血管。

笔者在临床工作中发现，采用Hotchkiss入路治疗尺骨冠突骨折，术中通过穿行在肌肉及肌筋膜间的血管来识别并分离尺侧腕屈肌和桡侧腕屈肌(或掌长肌)的神经支配界面，从尺神经支配的尺侧腕屈肌与正中神经支配的桡侧腕屈肌(或掌长肌)间隙进入，可有效避开肘关节周围重要神经血管，并能充分显露冠突骨折部位，同时也可在尺侧腕屈肌深面充分显露内侧副韧带；术中根据骨折类型，选择并采用无头空心加压螺钉或微型钢板固定骨折块，必要时修复内侧副韧带。

本组病例尺骨冠突均获得良好的固定，随访中未发现关节不稳、骨不连及创伤性关节炎等并发症。尽管有1例肘关节活动范围较差，但稳定性良好，19例患者均能胜任日常生活及工作。因此，采用Hotchkiss入路治疗尺骨冠突骨折具有创伤小，并能一期重建骨结构和恢复软组织稳定性的优势，术后患者能早期进行功能锻炼，有利于肘关节功能恢复。

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(本文编辑： 郭 卫)

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2016-04-18；

2016-06-24)