椎弓根内固定术式不同入路治疗未合并神经损伤胸腰段椎体爆裂性骨折对比观察

李再学，谢文伟，冉雪莲，姚汉刚，苏厂尧

·论 著·

椎弓根内固定术式不同入路治疗未合并神经损伤胸腰段椎体爆裂性骨折对比观察

李再学，谢文伟，冉雪莲，姚汉刚，苏厂尧

目的 探讨常规与改良后正中切口入路椎弓根内固定术式治疗未合并神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折临床效果。方法 东莞市第三人民医院2010年3月～2014年7月收治的未合并神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折患者110例，按不同入路分为后正中切口常规开放组(常规组，55例)和改良肌间隙入路行椎弓根内固定组(改良组，55例)。比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后下地时间，手术前后VAS评分、椎体前后缘高度比、Cobb角以及术后随访JOA评分、术后并发症发生率。结果 改良组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后下地时间分别为(52.25±8.84)min、(127.47±22.13)mL、(38.15±4.52)mL、(5.81±1.44)d，均优于常规组的(74.47±10.19)min、(231.14±37.96)mL、(92.37±10.25)mL、(11.26±2.60)d，且该两组术后7d,6、12个月VAS评分分别为(5.96±1.18)、(1.26±0.27)、(1.13±0.20)分，均低于常规组的(6.85±1.56)、(1.95±0.46)、(1.74±0.37)分(P<0.05)；改良组术后椎体前后缘高度比为(87.33±15.20)%、(91.74±6.86)%，Cobb角为(2.26±0.52)°,JOA评分为(25.38±3.77)，均显著优于常规组的(81.50±5.72)%、(94.20±7.09)%、(5.47±1.30)°、(22.15±3.40)，改良组患者切口感染和切口裂开发生率低于常规组(P<0.05)。结论 相较于常规后正中切口入路椎弓根内固定术式，改良后正中切口入路椎弓根内固定术式治疗未合并神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折更具优势。

胸腰椎骨折； 椎弓根； 内固定； 入路

胸腰椎骨折是一类因垂直或弯曲高能量应力冲击所致的骨科常见创伤类型[1]。以往临床治疗胸腰椎爆裂性骨折通常采用后正中切口常规开放入路椎弓根固定术式治疗，但术中对脊柱周围肌群的广泛剥离或牵拉易造成术后持续腰背疼痛，部分患者甚至出现肌无力症状，严重影响生活质量和治疗依从性[2-3]。近年来后正中切口下自肌间隙改良入路椎弓根固定术式开始被广泛应用于临床治疗，但对于何种后正中切口入路椎弓根内固定术式更具疗效及安全性优势方面尚存在一定争议。本次研究以笔者医院2010年3月～2014年7月收治未合并神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折患者110例作为研究对象，分别采用后正中切口常规开放和改良肌间隙入路行椎弓根内固定术式治疗；比较两组患者围手术期临床指标、手术前后VAS评分、椎体前后缘高度比、Cobb角以及术后随访JOA评分、术后并发症发生率等，探讨常规与改良后正中切口入路椎弓根内固定术式治疗未合并神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折临床效果及安全性差异。

临床资料

1 一般资料

本组共110例，按不同入路分为常规组和改良组，每组各55例。常规组男性30例，女性25例；年龄27～65岁，平均43.84岁。骨折部位：T114例、T1225例、L118例、L28例。骨折原因：道路交通伤31例，高处坠落伤18例，重物击打伤6例。改良组男性32例，女性23例；年龄28～67岁，平均43.95岁。骨折部位：T116例、T1224例、L116例、L29例。骨折原因：道路交通伤33例，高处坠落伤17例，重物击打伤5例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2 纳入与排除标准

纳入标准：(1)单节段椎体骨折；(2)符合Denis分型爆裂性骨折[4]；(3)ASIA分级 E 级，无需行术中椎管减压[5]；(4)椎管内占位<1/3，Cobb角>15°；(5)T11～L2节段；(6)研究方案经医院伦理委员会批准；(7)患者或家属签署知情同意。排除标准：(1)需行后路减压及椎管内骨块复位；(2)需行后路短节段椎弓根钉固定；(3)不稳定型骨折；(4)无法耐受手术；(5)临床资料不全。

3 治疗方法

两组患者均行全身麻醉，俯卧位，行后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜。常规组患者采用后正中切口下开放入路椎弓根内固定治疗，术中剥离椎旁肌群，并向双侧牵拉暴露关节突，于骨折椎体上下邻近椎体处置入椎弓根螺钉固定。改良组患者则采用改良肌间隙入路行椎弓根内固定术式治疗，术中潜行分离并切开胸腰筋以确定入路肌间隙(多裂肌和最长肌间隙)，钝性暴露双侧关节突，以人字嵴法置入椎弓根螺钉，同时采用撑开器对伤椎行复位，最后撤除撑开器完成分离椎旁肌肉复位。

4 观察指标

(1)记录患者围手术期相关临床指标，包括手术时间、术中出血量、术后引流量及术后下地活动时间等，计算平均值；(2)术后疼痛程度评价采用疼痛模拟评分(VAS)进行[6]，分值0～10分，其中0分代表无痛，10分代表疼痛剧烈，难以忍受；(3)拍摄患者脊柱正侧位X线片，计算椎体前后缘高度比和Cobb角度数；(4)腰背功能恢复程度评价采用JOA评分[6]，包括主观症状、临床体征、日常活动受限度及膀胱功能，分值0～29分，分值越低提示功能障碍程度越明显；(5)记录患者术后并发症发生例数，包括切口感染、切口裂开及螺钉位置不良，计算发生率。

5 统计学分析

结 果

1 两组患者围手术期临床指标比较

改良组患者围手术期临床指标均显著优于常规组(P<0.05)，见表1。

2 两组患者手术前后VAS评分比较

改良组患者术后7d，6、12个月VAS评分均显著低于常规组(P<0.05)，见表2。

3 两组患者手术前后椎体前后缘高度比和Cobb角比较

改良组患者术后12个月椎体前后缘高度比和Cobb角均显著优于常规组(P<0.05)，见表3。

4 两组患者术后随访JOA评分比较

改良组患者术后6、12个月随访JOA评分均显著高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

5 两组患者切口并发症发生情况比较

改良组患者切口感染和切口裂开发生率均显著低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表1 两组患者围手术期临床指标比较

与常规组相比：*P<0.05

表2 两组患者手术前后VAS评分比较

与常规组相比：*P<0.05

表3 两组患者手术前后椎体前后缘高度比和Cobb角比较

与常规组相比：*P<0.05；与术前相比：△P<0.05

表4 两组患者术后随访JOA评分比较

与常规组相比：*P<0.05

表5 两组患者术后并发症发生率比较(n)

与常规组相比：*P<0.05

讨 论

多裂肌是椎旁肌解剖结构重要组成部分之一，自骶骨背侧面，经腰椎乳突、胸椎横突及颈椎关节突直至棘突。已有研究证实，其在保证脊柱定向活动完成、胸腰椎节段平衡及剪切力调节方面发挥着关键作用[7]。传统后正中开放入路椎弓根内固定术式实施过程中需对椎旁肌肉进行广泛剥离，极易导致腰神经损伤，同时术中对于椎旁肌群剥离牵拉是造成神经支配失调及肌肉瘢痕出现的主要原因，严重影响手术疗效和术后康复进程[8-9]。此外以多裂肌为代表的椎旁肌群损伤亦是诱发腰椎术后失败综合征出现主要原因[10]。

相较于常规后正中切口入路椎弓根内固定术式，改良后正中切口入路椎弓根内固定术式用于未合并神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折治疗具有以下优势：(1)术中操作全部在肌间隙内完成，无需剥离肌肉起止点，有效减少手术创伤，有助于预防椎旁肌深面神经退行性病变发生[11]；(2)椎弓根置入时仅需短时间牵拉多裂肌即可有效暴露关节突，对于减少局部肌肉挤压及血运阻断具有重要意义；(3)有效保持多裂肌术后结构完整性，可进一步加快患者术后下床及功能锻炼进程[12]；(4)术中均为直视操作，无需复杂学习曲线即可完成，从而有效降低椎弓根螺钉放置不良风险。

本次研究结果中，改良组患者围手术期指标均显著优于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示改良后正中切口入路椎弓根内固定术式治疗未合并神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折在缩短手术用时、减少术中创伤程度及术后康复时间方面优势明显。改良组患者术后VAS评分，椎体前后缘高度比、Cobb角及JOA评分均显著优于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明未合并神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折行改良后正中切口入路椎弓根内固定术式治疗有助于减轻术后腰背疼痛程度，提高脊柱功能恢复效果。笔者认为这一优势与经肌间隙入路椎弓根固定术式实施过程中未大量剥离椎旁肌、术后萎缩及瘢痕形成量少密切相关[13]，同时患者多裂肌结构及功能完整性保持对于加快术后脊柱功能恢复亦具有重要意义[14]。而改良组患者术后并发症发生率显著低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，则证实相较于开放入路内固定术式，多裂肌肌间隙入路内固定治疗未合并神经损伤的胸腰椎骨折有助于预防术后切口并发症发生，治疗安全性方面更符合临床需要。但此类手术也存在一定缺点：(1)因为前方无支撑，所以可能导致椎体高度恢复不完全；(2)因为切口仅在后正中，可能导致后外侧植骨融骨不完全、减压不充分等情况出现[15]。

综上所述，相较于常规后正中切口入路椎弓根内固定术式，改良后正中切口入路椎弓根内固定术式治疗未合并神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折具有操作简便、微创及术后恢复快等优势，可有效降低术后腰背疼痛程度，促进脊柱功能恢复，且有助于预防术后并发症发生。

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(本文编辑： 秦 楠)

Contrast observation of different approach for the treatment of thoracolumbarvertebral body burst fractures without neurological damage

LIZai-xue,XIEWen-wei,RANXue-lian,YAOHan-gang,SUChang-yao

(Third People’s Hospital of Dongguan,Dongguan,Guangdong 523000,China)

Objective To investigate the clinical effect of conventional and modified posterior incision approach with pedicle screw fixation for thoracolumbar burst fractures without neurological damage. Methods A total of 110 patients with thoracolumbar burst fractures were enrolled in our hospital from Mar. 2010 to Jul. 2014. The patients were divided into the conventional group (55 cases) and the modified group (55 cases),respectively,according to the use of posterior incision conventional approach and improved muscle gap approach for pedicle screw fixation. The operation time,blood volume,drainage volume,ambulation time,VAS score,vertebral anteroposterior height ratio,Cobb angle,JOA score and incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Results The operation time,blood volume,drainage volume and ambulation time of the modified group was (52.25±8.84)min,(127.47±22.13)mL,(38.15±4.52)mL,(5.81±1.44)d respectively,better than those in the conventional group[(74.47±10.19)min,(231.14±37.96)mL,(92.37±10.25)mL,(11.26±2.60)d]. The VAS score of the modified group before sugery,7 days,6 months and 12 months after surgery was(5.26±1.02),(5.96±1.18),(1.26±0.27) and (1.13±0.20)respectively,significantly lower than those of the conventional group[(5.35±1.06),(6.85±1.56),(1.95±0.46),(1.74±0.37),P<0.05]. The posterior margin height ratio,Cobb’s angle and JOA score of the modified group were (87.33±15.20)%,(91.74±6.86)%,(2.26±0.52)°and(25.38±3.77)respectively,significantly better than those of the conventional group[(81.50±5.72)%,(94.20±7.09)%,(5.47±1.30)°,(22.15±3.40)]. The incidence of incisional infection and incisional dehiscence was significantly lower in the modified group than in the conventional group(P<0.05). Conclusion Compared with conventional posterior incision approach for pedicle screw fixation,modified posterior incision approach has advantages in the treatment of thoracolumbar burst fractures without neurological damage.

thoracolumbar fracture; pedicle; internal fixation; approach

523000 广东，东莞市第三人民医院

1009-4237(2017)04-0258-04

R 687.3

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.005

2016-02-23；

2016-09-30)