经尺骨鹰嘴截骨和肱三头肌两侧入路治疗成人肱骨远端C型骨折的疗效分析

蒋本涛，蒋骏伟，张学亮

·短篇论著·

经尺骨鹰嘴截骨和肱三头肌两侧入路治疗成人肱骨远端C型骨折的疗效分析

蒋本涛，蒋骏伟，张学亮

目的 探讨经尺骨鹰嘴截骨和肱三头肌两侧入路治疗成人肱骨远端C型骨折的方法和疗效。方法 回顾性分析2010年1月～2014年12月60例成人肱骨远端C型骨折手术患者，男性39例，女性21例;年龄18～62岁，平均41.6岁。其中采用经后路尺骨鹰嘴截骨入路42例，C1型12例，C2型 11例，C3型19例；经肱三头肌两侧入路18例，C1型15例，C2型3例。结果 60例均获得随访，时间6～18个月，平均13.4个月，骨折全部愈合，愈合时间13～25周，平均16.5周，无内固定松动、断裂，无切口感染、皮肤坏死。经尺骨鹰嘴截骨组优12例，良20例，可6 例，差4例，优良率76.2%。经肱三头肌两侧入路组优8例，良7例，可 3例，优良率 83.3%。结论 成人肱骨远端C型骨折根据骨折类型,合理选择经尺骨鹰嘴截骨和肱三头肌两侧入路,尽可能小地减少伸肘装置肌性损伤,关节面尽可能解剖复位,双钢板坚强固定,术后早期功能锻炼,能取得较好临床疗效。

肱骨骨折； 入路； 内固定

肱骨远端骨折占全身骨折的2%[1]，随着交通事故增多和社会人口老年化，其发病率呈上升趋势。C型骨折约占96%[2],是较常见且复杂的关节内骨折，骨折常呈粉碎性，累及肱骨髁间，移位明显，手法复位维持固定困难，其治疗常需采用切开复位内固定手术，治疗不当肘关节功能恢复较差,具有挑战性。2010年1月～2014年12月笔者采用经后路尺骨鹰嘴截骨和经肱三头肌两侧入路治疗成人肱骨远端C型骨折60例,疗效满意,现报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组60例，其中男性39例，女性21例;年龄18～62岁，平均41.6岁。致伤原因:道路交通伤36例，坠落伤15例，摔伤9例。按照AO/ASIF分类:C1型27例，C2型14例，C3型19例；全为闭合性新鲜骨折。合并肋骨骨折血气胸4例，脊柱骨折6例，四肢其他部位骨折16例，尺神经损伤3 例，糖尿病4例。术前行肘关节正侧位X线片和肘关节CT三维重建。手术时间伤后4～9d，平均7d，脊柱骨折与合并的四肢骨折同期处理。根据骨折复位难易程度以及肱骨髁间骨碎裂情况,其中采用经尺骨鹰嘴截骨入路42例，C1型12例，C2型11例，C3型19例；采用经肱三头肌两侧入路18例，C1型15例，C2型3例。

2 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉,患者取仰卧位,肘关节屈曲置于胸前,取肘后正中切口,长13～15cm,近端起自尺骨鹰嘴上10cm,远端止于鹰嘴尖端远侧3～5cm处。切开皮肤及深筋膜,向内外两侧游离皮瓣至内外上髁,在肘管内找到尺神经，仔细解剖游离并加以保护，显露尺骨鹰嘴及肱三头肌腱。经肱三头肌两侧入路：外侧于肱桡肌与肱三头肌外侧头间隙分离进入，内侧于肱二头肌与肱三头肌内侧头肌间隙分离进入，显露肱骨远端及骨折端，亦可于上臂下段分别作肘关节内外侧切口,经肱三头肌内外侧间隙进行，余下的骨折复位顺序、固定原则同尺骨鹰嘴截骨入路。尺骨鹰嘴截骨入路组：显露肱尺关节后侧关节囊，切开关节囊后找到半月形切迹的关节软骨覆盖裸区，行尺骨鹰嘴V型截骨,V型尖端指向尺骨远端，使用摆锯截骨时不应超过尺骨鹰嘴厚度的3/4，中间部分的软骨下骨应该使用窄骨刀完成，注意保护肱骨滑车关节面。截骨后将尺骨鹰嘴连同肱三头肌向近侧翻起，显露肱骨远端及关节面。先将肱骨髁间骨块解剖复位,重点恢复滑车的正常宽度及保持关节面的平整。先用克氏针临时固定,在恢复肱骨滑车及肱骨小头完整性的同时,将复杂骨折转变为肱骨髁上骨折。再用克氏针将关节端骨块与肱骨干骺端或肱骨干复位并用多枚克氏针临时固定,注意保留上肢的提携角及肱骨远端前倾角,然后以解剖锁定板或已塑形的重建钢板进行固定,内侧钢板置于肱骨内上髁的棘上,外侧钢板置于肱骨远端后外侧或与内侧钢板平行放置，固定时应注意螺钉方向,以保证螺钉不进入鹰嘴窝、冠状窝及桡窝,更不能穿透滑车关节软骨面。最后将截下的尺骨鹰嘴骨块采用克氏针张力带钢丝“8”字固定,视具体情况决定是否行尺神经前置术,切口留引流管1根。肘关节轻度屈曲位缝合关闭切口，无菌敷料包扎。

3 术后处理

术后常规预防感染24h，消肿，止痛，前臂颈腕吊带悬挂，抬高患肢，术后即行患肢肌肉等长收缩锻炼，拔除引流管后即在健侧上肢帮助下开始被动肘关节的屈伸活动，术后每月复查X线片，视骨折稳定和愈合情况4～8周后时开始逐步肘关节主动屈伸功能锻炼。

4 评估方法

肘关节功能评估参照Cassebaum评分系统[ 3]，优:伸肘15°，屈肘130°，肘关节无症状;良:伸肘30°，屈肘120°，肘关节无或有主观症状;可:伸肘40°，屈肘120°，肘关节有症状;差:伸肘40°，屈肘<90°，肘关节功能受限。经尺骨鹰嘴截骨入路组与经肱三头肌两侧入路组肘关节功能评分组间比较，统计分析采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

本组60例均术后门诊照片获得随访，随访时间6～18个月，平均13.4个月，骨折全部愈合，愈合时间13～25周，平均16.5周。无内固定松动、断裂，无切口感染、皮肤坏死，术前有神经挫伤症状者，术后3个月内均恢复，所有未行尺神经前置者随访均未见神经功能异常。2例有不同程度异位骨化，5例出现创伤性关节炎。经肱三头肌内外侧入路组肘关节功能评估:优8例，良7例，可3例；优良率83.3%。经尺骨鹰嘴截骨组优12例，良20例，可6例，差4例；优良率76.2%。4例功能差者全为C3型骨折。组间比较优良率无统计学差异(χ2=0.075，P=0.784>0.05)。分析原因，术者将肱骨髁间骨折粉碎程度高、复位难度大的C3型骨折直接进行经尺骨鹰嘴截骨入路手术，达到了同等的疗效。典型病例见图1。

a b c d

图1 患者男性，50岁，左肱骨远端闭合性新鲜骨折(AO/ASIF C3型),经尺骨鹰嘴截骨双钢板垂直固定。a、b.术前正侧位X线片； c、d.术后正侧位X线片

讨 论

肱骨远端C型骨折，常骨折粉碎，累及关节面，移位明显，治疗难度较大，如处理不当肘关节功能恢复较差。治疗的总体目标是恢复稳定、无痛、活动范围良好的肘关节。对关节面进行解剖复位，重建肱骨远端形态和结构，并坚强有效地固定，早期康复训练。

1 手术入路选择

手术入路按切口位置分为内侧入路、外侧入路和肘后侧入路。肘后侧入路按处理伸肌装置方法的不同又分为肱三头肌劈开入路、经肱三头肌两侧入路、经肱三头肌舌形皮瓣入路以及经尺骨鹰嘴截骨入路。入路繁多，方法繁多，所以对肱骨远端骨折，尤其是C型骨折，根据骨折情况合理选择术式与治疗方法尤为重要。良好的肘关节功能，关节面的解剖复位是其前提，要想骨折片有良好的对位、固定，首先必须对骨折端有良好清晰的显露，才能尽可能好地恢复关节面的平整，进而进行有效的固定。杜利兵等[4]报道：Wilkinson等在尸体上分析了常见几种入路显露关节面的百分率，尺骨鹰嘴截骨入路为57%，肱三头肌舌形皮瓣切开入路为45%，肱三头肌劈开入路为35%。肱三头肌劈开入路适用于A型及B型中关节面为简单骨折的关节内骨折。经肱三头肌舌形皮瓣入路适用于C1及部分C2型骨折，尤其是肱骨髁上骨折，对髁间关节面暴露有限，主要缺点是切断肱三头肌伸肘装置，术后肿胀，粘连重，肱三头肌瘢痕形成，外固定时间一般2～3周，妨碍进行早期的肘关节锻炼[5]，常造成关节功能障碍。尺骨鹰嘴截骨入路适用于所有C型成人肱骨远端骨折[2]，能使肘关节的关节面充分暴露，同时避免了肱三头肌伸肘装置的损伤，保护肘前软组织，将肌肉愈合转变为骨性愈合，有利于早期功能锻炼，尤其对于C3型骨折的治疗优势明显。多项回顾性研究显示尺骨鹰嘴截骨入路通常能够充分暴露关节面，并且被视为金标准[4]。肱三头肌两侧劈开入路，能完整保护伸肘装置，软组织损伤小，缺点是关节面显露有限，适于肘关节置换、A、C1、C2型骨折。笔者的经验是当关节面显露不良，无法准确对位关节面时，可在此入路基础上将切口延长，方便及时改为经尺骨鹰嘴截骨入路，以便获得肱骨髁间关节面良好显露。鉴于上述切口入路特点，笔者科室在治疗成人肱骨远端骨折时，尤其对累及髁间关节面的C2、C3型骨折选择经尺骨鹰嘴截骨入路，其余类型骨折选择经肱三头肌两侧入路，或者入路中的部分，在显露不佳时及时改为经尺骨鹰嘴截骨入路，取得较好显露及复位，临床效果满意。

2 内固定选择

双接骨板是由国际内固定研究学会 AO/ASIF推荐的一种内固定方法，也更符合Ring和Jupiter[6 ]提出的“双柱理论”。研究表明双侧钢板内固定的疗效较优，其固定牢固，利于骨折愈合和肘关节早期锻炼，减少了术后并发症的发生。对于双接骨板是平行还是垂直放置固定，仍存在争论，有待进一步研究，在生物力学方面多项研究结果[7-8 ]表明平行钢板结构优于垂直钢板。但大量文献报道[1,4]，双接骨板无论是平行的还是垂直的固定，都能得到满意的效果。笔者认为应根据术中内外侧柱骨块碎裂情况和置钉难易程度，灵活选择平行固定还是垂直固定,对于骨质疏松患者优先选择锁定解剖板，以获得更好的稳定性。

3 手术技巧

术前常规作肘关节CT三维重建，仔细研究术前X线片、CT片，了解骨折类型，关节破损、移位情况，选择骨折端显露充分、伸肘装置损伤小的术式，坚强固定，利于早期功能锻炼。手术时机待上肢水肿基本消退，软组织条件许可时手术，有利于术中显露。行尺骨鹰嘴V型截骨，部位半月形切迹的关节软骨覆盖裸区，减少关节软骨损伤，增加截骨接触面。先将肱骨髁间骨块解剖复位,关节面粉碎严重时，优先保证肱骨前半侧关节面、肱骨小头及内侧滑车复位，注重重建三柱的三角形稳定性，恢复滑车的正常宽度，否则将影响内外侧柱的复位、关节面咬合。滑车、鹰嘴窝骨缺损时可取髂骨植骨，髁间用全螺纹松质骨螺钉固定，避免过度加压致滑车宽度变窄，将复杂骨折转变为髁上骨折。注意保留上肢10°左右的提携角及40°左右的肱骨远端前倾角,以免影响术后功能，然后以解剖锁定钢板或已塑形的重建钢板进行固定,垂直或者平行放置。固定时应注意螺钉方向,保证螺钉不进入鹰嘴窝、冠状窝、桡骨窝及关节软骨面，对滑车关节面冠状位劈裂的，可行微型埋头钉固定。对于肱骨髁上严重粉碎性骨折，无法复位时，可适当修剪肱骨近端，肱骨短缩范围在数毫米到2cm,此时对伸肘力量削弱很小[9]。内外侧钢板长度尽可能避免在同一平面，减少术后应力性骨折的发生，手术结束时充分止血，充分引流，减少血肿形成，避免异位骨化。

4 尺神经是否前置

笔者经验是肱骨髁间长拉力螺钉尽可能由肱骨远端外侧向内侧打，避免螺钉尾对尺神经造成刺激。尺神经能用软组织隔离，不与内固定物直接接触。术前无神经受损体征，术中神经张力不高，毗邻内固定螺钉、接骨板对神经无刺激情况下不用隔离，本组患者随访发现未出现神经受损症状。术前神经受损、神经张力高、内固定对神经有刺激情况下常规前置。对尺神经的处理，王朝晖、白煜等[2，10]的报道与作者经验相一致。

5 早期功能锻炼

缺乏早期有效的功能锻炼，是导致术后肘关节活动障碍的重要原因。一般应2周内去除外固定，超过3周则发生创伤后肘关节僵硬风险明显增加[2]。术后早期功能锻炼是预防肘关节挛缩、骨性关节炎、异位骨化最有效的方法[11]。影响术后早期功能锻炼的因素诸多，田大胜等[12 ]更注重个体差异，强调医生应向患者说明康复的重要性，力求取得患者的配合，然后充分镇痛，在无痛或微痛的状态下锻炼。本组病例由于不损伤肱三头肌伸肘装置,变肌性愈合为骨性愈合,术中双钢板坚强固定,不需外固定，术后即可早期在康复师指导下循序渐进功能锻炼,早期以肌肉等长收缩、关节被动活动为主，4～8周后开始主动关节屈伸功能锻炼，肘关节功能优良率达80%左右,取得较好疗效。

总之,成人肱骨远端C型骨折,骨折线累及关节面,骨折块碎，情况复杂，治疗具有挑战性。术前充分准备,根据骨折类型合理选择经尺骨鹰嘴截骨和肱三头肌两侧入路,尽可能地减少伸肘装置肌性损伤,关节面尽可能解剖复位,双钢板坚强固定,术后早期功能锻炼,能取得较好临床疗效。

[1] 唐佩福，王岩，张伯勋，等.解放军总医院创伤骨科手术学—创(战)伤救治理论与手术技术[M].北京：人民军医出版社，2014：113-123.

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(本文编辑： 郭 卫)

Clinical analysis of the olecranon osteotomy and brachial triceps brachiiapproach in the treatment of adults with type C distal humeral fracture

JIANGBen-tao,JIANGJun-wei,ZHANGXue-liang

(Department of Orthopaedics,The People’s Hospital of Fengdu County,Fengdu，Chongqing 408200,China)

Objective To explore the effects of the olecranon osteotomy and brachial triceps brachii approach in the treatment of adult patients with type C distal humeral fracture. Methods Sixty adults with type C distal humeral fracture hospitalized in our hospital from Jan. 2010 to Dec. 2014 were included in our study,including 39 males and 21 females with an average age of 41.6(18-62) years. 42 cases were treated with the posterior olecranon osteotomy approach (12 cases with type C1,11 cases with type C2,19 cases with type C3) and 18 cases were treated with brachial triceps brachii approach (15 cases with type C1,3 cases with type C2). Results All 60 cases were followed up for 6 to 18 months,with an average of 13.4 months. All the fractures were healed in the following 13 to 25 weeks,with an average of 16.5 weeks. There was neither loosening nor fracture of internal fixation,nor infection of wound,nor necrosis of skin. Postoperative recovery was evaluated as excellent in 12 cases,good in 20 cases,fair in 6 cases and poor in 4 cases,with an excellent and good rate of 76.2% totally. Joint function evaluation of the patients treated with brachial triceps brachii approach was considered as excellent in 8 cases,good in 7 cases and fair in 3 cases,with an excellent and good rate of 83.3%. Conclusion Selection of operation method for adults with type C distal humeral fracture via olecranon osteotomy approach or brachial triceps brachii approach properly,reducing muscular injury,achieving articular surface anatomical recovery,combined with fixation with double plate and early exercise after operation,can achieve a significant clinical effect.

humerus fracture; approach; internal fixation

408200 重庆，丰都县人民医院骨科

1009-4237(2017)04-0282-04

R 683.41;R 687.3

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.013

2016-04-09；

2016-08-15)