儿童痰热咳嗽的临床研究进展

于启方

【中图分类号】R725.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）02-0-01

儿童咳嗽是临床上常见，多发的肺系疾病，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，本病一年四季均可发生，以冬春季为多，婴幼儿发病率较高。西医认为发病前大多有上呼吸道感染症状，一般白细胞正常或稍低，升高者可能有继发性细菌感染。如不经过适当的治疗可引起肺炎。影响儿童的生长和发育。中医将咳嗽分为外感咳嗽和内伤咳嗽，外感咳嗽常见咳声高扬、宏亮有力、咽喉发痒，舌红、苔黄腻，多属实证热证；内伤咳嗽常见咳声低沉、咳时痰多或干咳少痰，舌淡红苔薄白或白腻，多属虚证寒证。目前临床上以痰热咳嗽为多见，发病率逐年升高。痰热咳嗽临床上多表现为初起发病就表现为咳嗽，痰黄白黏稠，咳吐不爽，或喉间痰鸣，咽喉红肿，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。由于西医对本病的机理研究尚不完善，在治疗上只能采取对症治疗方式，并且临床常用西药对儿童生长发育有一定影响。近年来中医在研究痰热咳嗽的病因病机与治疗方面取得长足进步。中医辨证论治，采用口服中药，中医推拿手段治疗本病，疗效显著，副作用小，避免了口服西药带给儿童的诸多毒副作用，使患儿及家长对中医治疗愈加重视，更出现了家长要求应用中医治疗的现象。这些情况反映了中医治疗的特色——方便快捷，疗效显著，值得在临床上推广中医治疗。

1.中医研究

1.1 病因病机：

咳嗽是肺系常见证候之一。不论外感、内伤均可导致肺失宣降，肺气上逆而至咳嗽的发生，咳嗽的病变部位主要在肺系。肺为清肃之脏，主气、司呼吸、外合皮毛。肺气受邪或皮毛闭塞，或气逆失畅，均可导致肺气不宣，失于清肃而发为咳嗽。论其病因，可分為内因和外因。乔佳等认为：外感咳嗽为风寒暑湿燥火等外邪所致，其中以风寒、风热、燥邪为多见。内伤咳嗽多因肺脏自病或它脏病变及肺所致，尤与肝、脾、肾关系最为密切；邵明霞认为：病变性质，主要为寒热，或表寒、或里寒、或虚寒、或表热、或里热、或虚热，均可使肺脏功能失调而至咳嗽。谢剑鹏等认为病机中以肺气不宣、痰湿阻肺、痰热蕴肺、肺阴亏虚、风寒袭肺、肺气上逆、脾气虚、肺气亏虚、风热犯肺、肝火犯肺等常见病位主要在肺，常涉及肾、肝、脾。不论外感、内伤咳嗽均为肺系受病而发生，正如“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙搏之火自内攻之则亦鸣。杨波等认为咳嗽总的病机在于邪扰肺气，肺失宣发肃降发而咳嗽。由于社会进步，儿童的饮食结构偏向肥甘厚味，儿童肥胖患者增多，嗜食肥甘厚味易造成痰湿体质，痰热相交故临床上痰热咳嗽在近几年始终处于发病率第一位。

1.2 辨证论治

临床上分为外感咳嗽和内伤咳嗽，外感咳嗽分为风寒咳嗽、风热咳嗽。内伤咳嗽分为痰热咳嗽、气虚咳嗽、阴虚咳嗽。其中痰热咳嗽最多见，临床常见咳痰多，色黄黏稠，难以咯出，大便干结，小便色黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或指纹紫，治以清肺化痰止咳。

1.3 中医治疗

口服药物是当前临床上最常用的治疗手段之一，钱乙组方葶苈丸；韩新民方选三拗汤合苏葶丸加减；黄建业常用浙贝母、知母、胆南星、旋覆花、枇杷叶、桑白皮等药物清热豁痰；李秀亮常选用清金化痰汤加减；王俊宏多用泻白散加减；王素梅常用泻白散合温胆汤加减化裁；刘弼臣以瓜蒌、竹茹、浙贝母、黛蛤散、天竺黄清化痰热。刘光磊应用金振口服液治疗儿童痰热咳嗽，治疗后症状缓解时间及缓解程度均大幅提高。

中医推拿疗法在近几年颇为流行，《五十二病方》中，就有运用推拿治疗儿科疾病的记载：“婴儿瘛者...以匕周抿婴儿瘛所”，这是小儿推拿迄今见到的最早资料，也是有关推拿的最早记载。明清时期，推拿学日渐成熟，其最主要的表现就是小儿推拿形成了自己的独立的学术体系。其标志就是《小儿按摩经》、《小儿推拿秘旨》、《小儿推拿秘诀》这三本小儿推拿专著的问世。在《针灸大成按摩经》一书中系统介绍了多种小儿推拿手法，如掐、揉、推、按、摩、运、摇、摘、搓、分、合、刮、扯、拂等，还有20余种复式推拿手法，这些手法操作简便，简单易学，疗效确切，副作用小，花费少是天然的绿色疗法。目前国内发展比较充分，影响较大的儿科推拿流派有山东地区的推拿三字经流派、孙重三推拿流派及张汉臣推拿流派，北京地区的小儿捏脊流派，上海地区的海派儿科推拿和湖南地区的刘开运儿科推拿流派。汤伟应用刘开运老中医推拿手法治疗儿童痰热咳嗽，除常规辩证取穴方法外还独创反佐取穴，以防产生副作用，故常并取它穴或利用手法反佐调节。付强在治疗时除应用手太阴肺经外，还采用脾经、肝经、肾经及经外奇穴。王静采用三字经推拿手法治疗儿童痰热咳嗽有效率达到77.5%。赵明宗应用推拿治疗儿童咳嗽总有效率达到100%。张宪平等推拿治疗婴幼儿急慢性支气管炎治疗后总有效率达到94%。葛湄菲应用三字经流派推拿手法治疗小儿咳嗽连续治疗两天疾病便痊愈。王彦平等采用推拿治疗痰热咳嗽最终总有效率达到76.92%。林燕应用推拿治疗肺炎支原体感染支气管炎总有效率为95.6%。

最近几年针刺疗法也走入大家的视线当中。霍雪花等应用针刺治疗90例痰热咳嗽患儿，总有效率为94%。针刺疗法临床上常以肺经经穴、肺俞募穴为主，辅以经验效穴、局部取穴治疗小儿痰热咳嗽，并取得了较好的临床疗效，值得临床研究。应用该法应确定适应证及禁忌证，凡血液功能异常、体质虚弱者禁用穴位刺血疗法。

2.讨论：

2.1 现代医学对咳嗽的机理研究

西医对咳嗽的发病机理尚未明确，目前认为咳嗽是一种机体重要的防御机制，有利于清除咽部和整个呼吸道的黏性分泌物、有害物和异物，并且具有清除呼吸道刺激因子、抵御感染的作用。但频繁剧烈的咳嗽可能影响患儿的呼吸、心脏功能，对其生活、睡眠和社会活动亦会造成严重的影响。

2.2 诊断

西医对咳嗽目前尚无特异性诊断标准，根据陈竹等诊断标准：咳嗽咯痰，发热或不发热；咽部多有充血，肺部呼吸音粗或有中湿啰音，痰鸣音或大水泡音，性质及部位易变；胸部X线检查正常或见肺纹理增多，白细胞计数正常或稍高。

2.3 治疗

目前临床上大多采用对症治疗，经抗感染、止咳、化痰等药物治疗后，其它症状消失，唯有咳嗽不见好转的患者，可采用甲硝唑，咳嗽日久不愈者，孟鲁司特加布地奈德的联合疗法可明显减轻气流阻塞，其效果大于布地奈德剂量加倍。频繁的咳嗽对工作生活造成了严重的影响患者常服用复方甲氧那明。

目前西医对咳嗽的机制研究还不完善，药物治疗多为对症治疗，临床上西药大多采用口服或静脉点滴形式，儿童生理发育不完全，且对这些治疗抱抵触情绪，甚至哭闹不配合治疗，造成一定形式的浪费，延误病情进展，给患儿带来巨大伤害。

咳嗽是小儿肺部疾患中的一个常见症候，是呼吸道的一种保护性反射动作，无论外感、内伤所导致的肺失宣降清肃者，都可以发生咳嗽。多数预后良好，少部分患者反復发作，日久不愈。由于推拿治疗小儿咳嗽历史悠久，早在《小儿推拿秘诀》中即有：肺经有病咳嗽多，可把肺经久按摩的论述。小儿推拿既能治病，又能保健，治病同时增强小儿的自身免疫能力，促进生长发育并以其简单安全疗效肯定无毒副作用等优点，逐渐被患儿及其家长接受。推拿疗法通过手法对穴位的刺激，能够平衡阴阳，调和气血，改善和调整脏腑功能，以达到扶正祛邪的目的"小儿咳嗽的推拿治疗，既有清宣肺气健脾化痰止咳之功效，又能提高患儿的免疫功能，顾护正气以祛邪"小儿乃纯阳之体，生机蓬勃，脏气轻灵，随拨随应，但凡对证，极易收效”显示出良好的治疗前景。

结论：

中医认为肺为娇脏职司呼吸，其性肃降上联咽喉而开窍于鼻，主一身之表，居脏腑之上，外感肺气首当犯肺。小儿形气未充肌肤柔弱，卫外功能较差，当感受外邪肺气不宣，清降失职则引起咳嗽，又因患儿平素体虚感受外邪日久不愈，正气损耗，肺气不得宣畅，引起咳嗽，现代医学认为咳嗽是由上呼吸道炎症异物或其他理化因素刺激呼吸道黏膜，通过咳嗽中枢引起咳嗽动作。针对咳嗽的病机证候表现，中医推拿有多种流派的治疗方法。有大量的文献报道中医推拿的有效性，可对其机制研究却不多，今后应加强针对推拿治疗小儿痰热咳嗽的机制进行研究，明确其治疗基础。

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