北医三院+承德妇幼：医联体试验

王辉辉

北医三院的构想，是以与承德妇幼及其他医院的合作为切入点，逐步建立一个医疗集团网络，辐射和服务更多病人

早上8点，王晓静和同事准时出现在河北省承德市妇幼保健院（以下简称承德妇幼）的新生儿病房，开始每天的例行查房。

一个半小时后，安顿好最后一个新生儿，她们回到办公室，开始对特殊病例进行讨论。从孩子身体情况的变化，到前一阶段处置方法的总结，再到下一步的治疗方案，每一步处置的依据和原因，每个人都认真地提出了自己的思考。

每天例行的病例讨论可以做到如此细致深入，在2014年之前，王晓静是不敢想象的。

而这样的变化，得益于2014年6月北京大学第三医院（以下简称北医三院）与承德妇幼成立的跨区域医疗联合体（以下简称医联体）的协同合作。

医联体是在区域医疗资源不平衡的情况下，大医院带动的服务模式和医疗、康复、护理有序衔接的服务体系，以此整合区域内的医疗资源，构建分级医疗、急慢分治和双向转诊的诊疗模式。

北医三院与承德妇幼的这一跨区域合作模式，成为京津冀医疗协同发展的一个重要探索。

二级医院也有合作价值

实际上，两者的合作早在上世纪90年代就已经开始。

“我们的妇产科和生殖医学方面每年都要接收大量来自全国各地的医生入院学习，在医联体成立之前，承德妇幼一半以上的科室骨干都来北医三院进修过。”北医三院院长乔杰在接受《瞭望东方周刊》采访时表示。

深度合作的契机来自2013年。当时，经河北省卫计委批准，承德市要在妇幼保健院的基础上筹备新建一家三级市属儿童医院。

“想要达到三级医院对医护人员专业技术水平的要求，我们还有很多地方需要提升，尤其是实力相对较弱的儿科。特别是在儿童外科方面，我们几乎没有积累。”承德妇幼保健院院长刘军对《瞭望东方周刊》坦陈。

因此，承德妇幼希望能在京津冀的范圍内，借助优质医疗资源，尽快解决医院发展所面临的人才培养、技术和管理提升问题。于是，北医三院便成为承德妇幼的首选。

尽管双方实力悬殊，但这桩“联姻”的背后，是北医三院对医疗体制改革路径的清醒认识。

乔杰认为，从推动三级诊疗的角度看，承德妇幼这样相对具有大幅度提升空间的二级医院具有很好的合作前景。

“当前推动建立三级诊疗体制，还需要提高二级和一级医院的诊疗水平。而北医三院作为三级医院和区域医疗中心，处于三级诊疗的最顶端，应该主要承担疑难重症的处理、人才培养和新技术创新工作。”乔杰告诉本刊记者。

在她看来，疑难重症的病例从哪儿来，培养的人才到哪儿去，新技术如何更好地服务更多患者，就需要像承德妇幼这样居于中间、辐射一定区域的二级医院。

北医三院的构想，是以与承德妇幼及其他医院的合作为切入点，逐步建立一个医疗集团网络。“目前国际一流医院正是通过这种医疗集团网络来辐射和服务更多病人的。”乔杰强调。

跨区域尝试

实际上，2012年起，北京已经开始在本市区域内探索医联体服务模式。

2012年底，作为北京市首个分级诊疗的试点——北京朝阳医院医疗联盟成立，首批联盟成员有包括朝阳医院在内的11家医院，既有三甲医院，也有二级医院和社区医院。联盟内部能够实现检查设备共享、远程会诊和双向转诊。

2013年5月，北京儿童医院牵头成立北京儿童医院集团，并建设远程会诊中心和远程教育中心，实现集团内部诊疗技术、检查设备、知名专家和科研数据的共享，双向转诊。目前该医院集团的成员已经达到20家，均为在某一省域内具有一定辐射力和影响力的儿童医院。

“我们希望通过集团内部的合作，把优质的医疗服务资源沉下去，把人才培养带上来，在实现医疗同质化的基础上推动分级诊疗。”北京儿童医院院长倪鑫在接受《瞭望东方周刊》采访时表示。

此外，友谊医院、世纪坛医院、中日友好医院等也在相继成立了各种类型的医联体，尝试开展专科对口扶持、业务指导、远程会诊、双向转诊、信息互通、联合药品配送等方面的合作。

2014年2月京津冀协同发展战略提出之后，这种模式开始在京津冀地区的医院之间得到推广和应用。

全国政协委员、北京大学公共卫生学院教授吴明在接受《瞭望东方周刊》采访时称，目前的医联体大致分为紧密型和松散型两类。由于医联体内各个医疗机构的性质和隶属关系不同，大多数是松散型，即各方在合作中仍保持其相对独立地位，不涉及人、财、物归属的变化。

北医三院与承德妇幼的合作便属松散型。

“从医院发展的角度，承德妇幼方面更希望能够与北医三院建立更紧密的合作关系，托管也行，共建也行，或者每个合作科室派固定专家长期驻院指导。”刘军对深度合作的愿望非常热切。

但在乔杰看来，现实条件下，双方很难开展更密切的合作。“比如托管，公立医院属于国家资产，它的托管需要上级主管部门同意批准，具体托管方案需要主管部门参与沟通协调，然后代管医院才能跟托管方所在地的卫计委签订托管协议。”

北医三院属于国家卫计委的委管医院，而承德妇幼则是承德市的市管医院。

“让这两级政府主管部门之间进行直接沟通，还是存在一些困难。”乔杰坦言。

因此，双方只能在条件允许的情况下，先行先试。

承德迎来了北京的医生

2014年6月，“北医三院+承德妇幼”这一跨区域的医联体在妇科、产科、儿科和生殖医学中心等方面正式开始合作。

乔杰指出，首先是人才方面的合作。

2014年6月15日，北医三院首批20名专家开始到承德妇幼进行义诊。

之后每个月的第三周，承德妇幼都会迎来3名北医三院的医生来此出门诊。魏瑗就是其中之一。

魏瑗在接受《瞭望东方周刊》采访时介绍，由于北医三院妇产科有超过100名医生，每半年才会轮到她一次。而每次她跟同事们会在承德待上一天半，出门诊、查房、讲课。在工作中，她发现，承德妇幼的医生在诊疗过程中，一些基本功还需要加强，操作的规范性也有待提高。因此，她就通过特殊病例讨论，结合自己的经验，系统地讲解产前诊断的规范。

“有时候一个知识点课本上介绍的可能有3点，如果没有临床经验，你可能会觉得第一点比较重要，但在临床操作时可能是第二点或者第三点比较重要。”魏瑗要把这些临床上积累的知识，教给承德妇幼的医生们。此外，她还要在讲课的过程中，把国内外妇产科最新的知识、技术、学术成果传授给当地的医生。

北医三院提供给《瞭望东方周刊》的资料显示：截至目前，北医三院共派出出诊专家72人次，诊治患者1000人次，开展专题讲座70余次，组织各类学科专家58人次先后到承德进行义诊，帮助承德妇幼开展新的诊疗技术20余项。

在乔杰看来，除了两院医生之间在专业技术的交流之外，帮助承德妇幼提升医院管理和病房管理水平更为重要。

“中国许多医院在某些专科方面的发展中已经达到了世界一流的水平，但在医院管理中，还有许多问题要解决。因此，如何探索适合中国人口大国国情的医院管理模式，是医疗改革中的一大难题。”乔杰强调。

因此，在双方的合作中，包括医院学科设计、学科发展理念、具体管理方法、整体质量控制体系等在内的医院管理的培训占据了非常重要的位置。

打开了新世界的大门

在北医三院不断派医生下去出诊、讲课的同时，承德妇幼也在陆续把自己的医护人员送到北医三院参加进修培训。

2015年2月，王晓静作为承德妇幼新生儿科第三批轮训医生，到北医三院进行为期3个月的短期轮训。

王晓静告诉《瞭望东方周刊》，尽管已经工作了8年，但在北医三院的3个月，好像为她打开了一扇新世界的大门。“比如说，我到了北医三院才知道每天的例行查房会执行得如此规范、严格。”

首先是保证每一个病人，无论病情轻重都必须查到。医生还要能够把其负责的每一个患者的病例背下来，查房的时候主任问到什么，必须能够马上回答出来。遇到复杂的病例，还需组织讨论。

“基本上每天要花费两个多小时才能查完一个病区20多张病床，这在以前是不可想象的。”王晓静坦言，3个月的时间感觉自己成长特别快。

目前，承德妇幼新进的毕业生都要先送到北医三院进行为期2～3年的住院医师规范化培训（以下简称住院医规培）。

“那里学习氛围浓，見的病例又多，感觉在北医三院两年的规培能顶上普通医院5年的住院医师从业经历。”没有机会参加此项培训的王晓静对此充满了羡慕。

刘军告诉本刊记者，双方开展合作近3年以来，承德妇幼共有近90名医护人员到北医三院接受进修培训，“占医护人员总数的比例超过40%。我们计划在合作期内，把所有的医护人员轮训一遍。”

孩子在承德也一样放心

无论是北医三院还是承德妇幼，在近3年合作中，都收获了很多。

作为市属妇幼医院，承德妇幼承担着为承德四区八县的妇幼医院提供项目指导和技术提升的公共职能，与下一级区县妇幼保健院有紧密的关联；而北医三院便能通过带动承德妇幼的发展而带动更下一级医院的发展。

“于是，通过这样一个三级医院网络的建立，北医三院区域转诊中心、住院医规培中心的价值得到了更好的发挥。”乔杰说。

刘军向本刊记者透露，合作以来，承德妇幼在承德地区的地位和认可度明显上升，而最有力的证明就是医院门诊量和经济收入的增加，此外，床位使用率也有明显的提高。

他提供给本刊的数据显示：2014年时，承德妇幼的门诊量是16万人次，当年的经济收入是7000多万元；到2016年，这一数字分别增长为19万人次和8000多万元，年复合增长率分别达到9%和7%。

王晓静的感受则更加直观，“现在医院的氛围跟以前不一样了。”

在承德妇幼，各科室每天都会组织病例讨论和学习；每天的早交会，都要有一名医护人员分享新的知识和经验；每次北医三院的专家讲课之后，各科室都会结合病例对所讲内容进行再消化；每周四都会组织儿科大系统的学习。

“原来可能只有儿科相关的科室参与，现在超声科、放射科、化验科的都要来学习。”王晓静说。

此前，承德妇幼的三基三严考核对王晓静来说是巨大的负担。每次考试前，她都得“临时抱佛脚”，突击看书。但在2016年底的考核中，这种压力却完全消失了，“我们已经把那些死知识渗透到了平时的工作中。”

正是因为亲身感受到了承德妇幼的变化，王晓静对医院充满了信心。

2015年，她在怀孕6个月时就早产了小女儿，但她并没有听从同事的建议把孩子送到北医三院治疗，而是选择留在承德妇幼。

“我们之前从来没有收治过月份这么小的孩子，但我觉得经过这一年多的努力，我们医生的技术水平和医院的管理水平都提升了很多，我相信孩子在这里能得到很好的照顾。”王晓静说，现在她的小女儿已经一岁多了，非常健康。

还有一些槛

然而，双方在合作的过程中，仍有一些问题需要解决。

首先，医院隶属关系打不破，囿于政策的限制，很多事情没有办法开展。

比如，目前承德妇幼在北医三院参加住院医规培的医生，还没有办法就地参加规培考核，“而到2020年之后，如果拿不到规培合格证书，就不能参加执业医师资格考试，也就没有办法执业。”刘军解释说。

住院医的规培对于提高医疗质量极为重要。从上个世纪八九十年代开始，国家开始恢复和探索住院医的规培制度和模式。直到2014年，中国住院医师规范化培训制度建设才正式启动。

按照国家卫计委2014年2月发布的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，一般设在三甲医院的培训基地每年通过招收考试形式，招收符合条件的医疗卫生单位委派人员和社会人员参加培训。培训期满，通过结业考核者，颁发统一制式的《住院医师规范化培训合格证书》。

但是，《指导意见》对于医学毕业生能不能跨区域考试，并没有明确规定。行业也就默认为只能在其所服务的医疗卫生单位所在地进行报考。

因此，承德市妇幼保健院的新进毕业生即便是在北医三院完成了规培，也没有办法拿到合格证书。

“这还需要在京津冀一体化的大背景下，通过两地卫生主管部门的协调或者政策的进一步明晰，予以解决。”刘军认为。

此外，承德妇幼希望在现有条件下，通过有关部门的协调，解决北医三院派医生长期驻守承德的问题。“比如是不是可以把承德妇幼定为北医三院的医师下乡基地。”刘军说。

实际上，现在的合作模式下，无论是紧密型还是松散型，推三地医疗协同的政府主管部门都还没有明确合作各方的权、责、利，而各方的人、财、物如何调配，也没有明确的规定。

在北医三院和承德妇幼的合作中，政府并不会规范双方的行为，只是双方在互相认可的基础上，承德妇幼每年向北医三院支付其经济收入的1%～4%的管理费用，北医三院定期为其派遣医生、提供转会诊和人员进修培训服务。

对于医联体的未来，北医三院的设想是：不同级别的医院之间打破隶属关系，由三级医院牵头，联合二级医院和社区医院，组建一体化的医疗集团，在集团内部实行纵向的一体化管理，把人财物整合起来，信息共享起来，以此提高优质医疗资源的辐射范围和有效利用水平。