上海某社区开展家庭医生制工作的实践与思考

张 宁



上海某社区开展家庭医生制工作的实践与思考

张 宁

上海市天平街道社区卫生服务中心，上海，200031。

2012年起，上海市徐汇区天平街道社区卫生服务中心启动对家庭医生签约服务工作进行有序探索。通过对主要做法、群众意见、存在的问题及工作建议进行总结与探讨，旨在为社区家庭医生签约服务提供参考。提出理顺协调机制、优化服务内容，提升服务内涵、提供个性化服务，完善服务体系及支撑体系的建设，培养社会志愿者等内容，为做好做实家庭医生服务工作打下基础。

家庭医生制；签约服务；实践；思考

在卫计委的统一部署下，天平街道社区卫生服务中心自2012年起全面开展家庭医生制服务工作。在这四年中，取得了一些成效，也发现了许多问题。

1 主要做法

本中心的家庭医生制服务工作以全科医生为主体，全科团队为依托；以社区卫生服务中心和区域医疗卫生协同服务体系为支撑；以居委会为服务范围，家庭为最小服务单位；以全面健康管理为目标，以签约式服务为基础。根据居民的服务需求和家庭医生的服务能力，以“六关爱对象”家庭、慢性病患者家庭、计划生育特殊困难家庭、“老劳模”家庭为切入点，逐步扩大服务范围，搭建社区居民健康管理平台。逐步形成了包括“预约门诊”“双向转诊”“居民健康管理与指导”“慢性病自我管理”在内的核心服务理念，构建了长期稳定的“伙伴”式的医患关系。

家庭医生制服务的核心是“家庭、责任、健康和制度”，强调的是“在制度的保障和支持下，以家庭为服务单位，以医生为责任主体，以健康管理为服务理念，以需求为导向”的个性化、多样化和人性化的服务模式。

中心下设的社区卫生服务站大多数处于居民区内，医生与患者除了医患关系外，还建立了更进一步的邻里关系。站点内医务人员对患者的病情及家庭情况都很熟悉，除了临床医疗服务以外，获得其生活习惯及心理的干预更加便捷，对慢性病自我管理的监督及观察更具优势。中心实行家庭医生的居委责任制，打造“团队—卫生站—家庭医生工作室”的模式。以团队为面，卫生站为块，家庭医生工作室为点，把社区的整个工作串起来。同时通过居委工作人员进行宣传，在居委进行家庭医生服务团队的公示。

在人员安排上，中心确保家庭医生队伍的充实和稳定，门诊时间相对固定，有利于真正实施预约门诊，提高签约居民的门诊有效利用率。中心开设家庭医生工作室，站点的家庭医生轮流在中心坐诊，使签约居民在中心及站点均能够享受到家庭医生的服务。中医特色治疗是社区居民较为认可的服务项目之一。中心重点改建了部分卫生服务站点，配备中级职称以上的中医医生，打造中医服务品牌卫生站。在部分卫生站实行预约康复服务，康复医师及治疗师定期下站点开展康复门诊，重点推广社区康复。

家庭医生除了提供基本医疗服务，还提供基本公共卫生服务。中心针对不同人群的健康需求，提供有针对性的服务：对高龄、行动不便的老年人以上门服务、疾病诊疗为主；中年人以疾病筛查为主；青少年以健康教育为主。以阶梯式的服务覆盖全人群，充分发挥社区卫生服务的优势。同时，将基本公共卫生服务包的内容详细、正确地向居民进行宣传，让医患双方都清楚地知道在现有条件下哪些服务社区可以提供，居民的哪些需求尚不能完全满足。

2 群众反映

①家庭医生的实施，给患者最大的便利是通过电话或者门诊，他们可以随时找到自己的家庭医生，给了他们一个了解自己和家人身体状况的医生朋友。

②通过开具慢性病长处方，减少了部分居民就诊配药的次数，方便了患者。

③延伸处方极大方便患者开具药品，减少配药患者往返二、三级医院的次数及其在二、三级医院的等候时间，享受到了社区就诊人数少、零挂号费、药品零差价、药品负担比例仅10%等的优惠。

3 存在的主要问题

3.1 人力资源紧缺

家庭医生的服务模式对医生投入的时间和精力要求较高，工作繁重。家庭医生的主要工作有门诊、家庭病床、出诊、健康教育、培训、高龄评估、老年体检、医疗保障、长处方签约、“1+1+1”签约、慢病建卡指标、慢病访视、“六关爱”等。但是，区卫生服务中心医务人员地位低、待遇低直接导致了人员不稳定，影响现有全科医生服务机制的推进和发展。以天平街道现有60,533常住人口，按照一名全科医生服务2500名对象的上限来计算，共需要24名家庭医生，目前我中心从事家庭医生工作的共有13人，还有很大的缺口。

3.2 部分工作缺乏量化考核指标

现有家庭医生的服务模式打破了原有的“一周5天，每天8小时”的工作模式，将目标式服务、公益式服务、居民需求服务放在了首位，如接听居民的咨询电话也是家庭医生的一项主要工作，并且这类电话绝大多数是在业余时间。对于此类工作，如何客观地构建量化考核指标，公正合理地评价家庭医生的工作成效，也值得探讨。

3.3 处方制度不够完善

随着长处方工作的广泛开展，单张处方的药品金额越来越高，既要做好长处方工作，又要做好收入结构，医生普遍感到压力很大。

通过延伸处方配药，的确方便了患者，但用药的安全性和合理性存在隐患；并且目录未覆盖上级医院的全部药品，患者也对此颇有微词。与此同时，由于信息化系统的问题，一部分患者签约后，还不能及时得到服务。

3.4 社区双向转诊尚待完善

大部分上级医院的转诊平台还未开放，如华山医院、中山医院、徐汇区中心医院等，与百姓心目中的要求还有很大的距离。通过家庭医生转诊可以转入上级医院住院的，目前也较难实现。

4 工作建议

希望能进一步理顺多部门间的协调机制，优化区域内的资源，保证政府的投入和支持力度。加快人员的培养与引进，加强医务人员的能力建设和素质建设，改善社区医生的地位和待遇，才能确保建立一支稳定的社区全科服务团队。

建议加快评价指标体系的开发，完善过去以服务数量、质量和满意度为主的考核机制，增加家庭医生社区服务的考核比重，增加“守健康”和“守费用”的考核内容，对于将医保工作做的好的家庭医生给予相应的奖励。

不同时期的家庭对健康的需求有所不同，个性化服务、以家庭需求为导向的服务模式将是家庭医生制服务今后的走向。目前的家庭医生制服务还缺少基本服务包、个性服务包等规范性文件的支撑，不断研究和探索社区居民的服务需求，能使社区卫生服务中心有的放矢地提供服务。因而，在现有的基本服务模式下，进一步推进以居民需求为导向的服务模式，开展基本服务包和个性化服务包的制定。与此同时，引导居民合理利用医疗资源，理解社区卫生服务中心定位于满足居民基本的健康需求。

社区卫生服务中心的基本功能定位是为服务对象提供基本医疗和基本公共卫生服务，可能与目前广大群众日益增长的卫生需求和期望还有一定落差，比如在居委大走访中就有居民提出家庭医生应不仅提供医疗服务，许多空巢或独居老人的心理问题也需要解决，有的居民希望为空巢老人提供送药上门服务等等。在目前人力短缺无法解决的现实情况下，这需要政府及社会各种团体的共同努力。比如：在家庭医生服务团队中加入有心理学背景的大学生或志愿者共同参与服务；以街道为主体，招聘部分年龄较轻的老人作为志愿者，经医务人员统一培训，在一些专业知识含量较低的工作中发挥作用，弥补医务人员不足，将家庭医师的时间还给百姓最为需要的基本医疗。

Practice and Thinking of Family Doctor System Work in One Community in Shanghai

From 2012, Tianping Community Health Care Center of Shanghai started to conduct an orderly exploration about the work of family doctor contract service. Through Summarizing and discussing the main practice, the public opinions, the existing problems and work suggestions, it aims to provide reference for community family doctor contract service. Putting forward to straighten out the coordination mechanism, optimizing the service content, enhancing service connotation, providing personalized service, perfecting the construction of service system and supporting system, cultivating social volunteers. There are the emphasis of the next step in the better and firmer development of family doctor service work.

Family doctor system; Contract service; Practice; Thinking

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201704030

张宁(1975—)，女，上海人，副主任医师，主要从事全科医学工作，13386194625@163.com。

2017-04-06。