腓动脉穿支小腿后外侧皮神经营养血管皮瓣的临床应用策略

陈雪松

·综 述·

腓动脉穿支小腿后外侧皮神经营养血管皮瓣的临床应用策略

陈雪松

回顾国内外文献，结合作者经验，总结和探讨腓动脉穿支小腿后外侧皮神经营养血管皮瓣的血供特点、个体化设计方法和手术要点。该皮瓣综合了穿支皮瓣、皮神经营养血管皮瓣和游离皮瓣各自的优点，在应用彩色多普勒血流显像及CT血管成像获得腓动脉穿支体表定位、解剖形态等信息的前提下，通过穿支蒂螺旋桨皮瓣和游离移植2种方法，结合超薄皮瓣、皮肤筋膜瓣、嵌合皮瓣、组合皮瓣、多叶皮瓣等技术，可以自由、准确、高效地修复全身不同部位创面。

穿支皮瓣； 皮神经； 血管； 腓动脉； 小腿； 修复

穿支供血型皮神经营养血管皮瓣[1]是当代皮瓣外科的重要进展之一，2006年5月—2016年1月笔者设计了以相对粗大腓动脉穿支供血的小腿后外侧皮神经营养血管皮瓣[2-8]，采用吻合穿支游离移植或穿支蒂螺旋桨皮瓣2种基本形式，结合超薄皮瓣、皮肤筋膜瓣、嵌合皮瓣、组合皮瓣等技术，用于全身不同创面修复共计371例，均取得满意效果。本文从该皮瓣血供特点、腓动脉穿支术前体表定位方法、皮瓣设计和切取要点等角度进行介绍和探讨，供具备穿支皮瓣应用经验和微血管吻合技术的临床医生参考。腓肠内、外侧皮神经，腓肠神经交通支走行在小腿后外侧，组成腓肠神经的形式和合成平面高低不一，因此皮瓣内可能包含上述皮神经营养血管链中的一条或数条。由于皮神经营养血管皮瓣以轴线上的相应皮神经命名，为避免引起歧义和便于表述，现将其统称为小腿后外侧皮神经营养血管皮瓣。

1 本皮瓣的血供特点及其临床意义

Taylor和Palmer[9]于1987年提出皮肤血管体区和跨区供血概念，经典的穿支皮瓣安全切取区域不能超过相邻的穿支血管[10]，实际应用中则取决于供血血管口径、血流压力、供血渠道的分布、阻力等[11]。

该皮瓣的血供特点主要由2个要素构成：(1)相对粗大(彩超测量口径≥0.8mm者[2])的“裸化”腓动脉皮穿支供血；(2)轴线上存在皮神经营养血管链。Georgescu[12]认为穿支皮瓣术后循环障碍的出现与穿支口径不足有关。Wong等[13]建议供血皮穿支外径应至少接近1.0mm，笔者以0.8mm为筛选标准是综合考虑了血管供血能力、吻合条件以及节段分布能够满足临床实际要求，由于彩超显示的是血流内径，两者大致相当。在正常的循环系统中，穿支血管呈树状分支，口径从中央到外周递减，血压和流速逐级降低[14]，如果把所有无关分支结扎(即“裸化”[15])，将其变为简单的、口径和容积均递减的直捷管道，血压和流速梯度将发生逆转，术后收缩期峰值流速(peak systolic flow velocity,PSFV)均值较术前增加可达130%[11]，有助于扩大穿支血管的动态界限。皮神经营养血管链这种不减少口径的低阻力通道的存在则为穿支血管提供了远大于传统解剖学供区的潜在供血范围。本皮瓣典型循环通路为穿支动脉→皮神经营养血管网→相应皮瓣→神经、静脉旁迷宫式微小静脉网及浅静脉→穿支伴行静脉。生理状态下，肌肉的舒缩可以通过深浅静脉交通为静脉回流提供重要的动力，而形成穿支皮瓣后，静脉回流主要由动脉射血压力推动，组织液静水压又会反过来影响动脉有效供血范围，因此，对于供血距离长的大皮瓣，术后按摩很有必要。

由于皮神经营养血管供血渠道主要位于深筋膜表面的浅筋膜内，就血供范围而言，切取或不切取皮肤及真皮下血管网并无明显区别，此为筋膜瓣或筋膜皮肤瓣[16]的解剖基础。活体充盈状态下供血主渠道清晰可见，可以剪去除血管及皮神经走行沿途外的其余部分深筋膜并适当修剪皮下脂肪形成超薄皮瓣，操作较为简单、快捷。

2 穿支血管的体表定位方法

穿支血管体表定位和形态学预估对于皮瓣的设计和切取均至关重要，目前较为准确的常用方法有磁共振血管成像[17](magnetic resonance angiography，MRA)、CT血管成像(computed tomography angiography,CTA)[18]以及彩色多普勒血流显像(color doppler flow image,CDFI)[19]。笔者推荐CDFI和CTA。

CDFI能在体表无创、实时地显示血管的真实形态，是现阶段穿支皮瓣体表血管影像学定位最为普及的方法，有大量的经验可借鉴[19-22]。Iida等[20]报道用于股前外侧穿支皮瓣时，其灵敏度和阳性预测值分别高达92%及95.8%。CDFI独到的优越性还在于：(1)可以准确鉴别血管是否形成皮支，并直接测出穿深筋膜点口径；(2)能够采集血流动力学数据用于临床研究或术后循环检测[11,23]；(3)判断是否存在穿支伴行静脉血栓形成。

CDFI用于定位穿支血管时相当费时费力，而且准确性高度依赖操作者的技术，以及对相应皮瓣应用解剖、设计原则的认识程度。具体到本皮瓣，有以下经验可供参考。(1)必须采集到血管穿深筋膜进入皮下及其自腓动脉发出处2个关键位置的超声影像。假阳性的常见原因是腓动脉邻近肌间隔发出的分支未形成皮穿支或受到来源于腓肠动脉的肌皮穿支干扰，在小腿中、上段较突出。(2)假阴性的出现与探头挤压或肌肉收缩导致血管闭塞，或探测方向不对有关，在软组织量较小，穿支血管走行相对较短直的小腿下段(尤其邻近踝部)较突出。将踝关节被动置于跖屈外翻位并提高探测手法可以减少假阴性。(3)穿支蒂皮瓣对位置有要求，结合解剖资料，通过有针对性反复探查重点区域，一般均能找到适合的腓动脉穿支，但需要术者参与。

CTA突出的优点在于可以获得直观三维图像，而且扫描时间短暂，结果不依赖检测者，但用于穿支皮瓣供区术前血管定位尚不足10年，而且文献报道主要集中于DIEP皮瓣[24]、股前外侧穿支皮瓣[25]和臀肌穿支皮瓣[26]。这些皮瓣的共同特点是位于躯干或接近肢体近心端，但对于接近肢端的小腿供区则有所不同。

笔者自2010年开始应用CTA定位腓动脉穿支，至今已超过150例，从辅助本皮瓣的设计切取角度简要介绍如下。

与Ribuffo等[27]和Garvey等[28]的结论类似，CTA能清楚显示腓动脉主干和部分较粗大的穿支，通常1～3条，大部分2条，口径均适合用于游离皮瓣。CTA数据可导入Mimics等软件平台进行任意分割、赋色，重建出全视角三维图像，甚至于虚拟皮瓣的设计、切取，这对于“精准”修复具有重要意义。总体说来，小腿下1/3的腓动脉穿支显影较差，因此CTA多不能满足低位穿支蒂皮瓣的术前定位要求。某些邻近肌间隔走形的分支即使在最大密度投射成像断层图像亦看不到终末段，无法准确判定是否发出或形成皮穿支，此时可借助CDFI进行确认，凡经二者一致定位则准确率100%。

相同扫描技术参数下，不同患者及同一患者健侧与患侧腓动脉穿支显影情况存在差异，考虑这可能与多种因素造成的外周血管生理、病理改变有关，其直接影响是小血管的舒缩和血液流速，目前尚在研究中。

3 皮瓣设计及手术要点

3.1一般原则及方法 整个小腿后外侧均可用作供区，视具体皮瓣所处平面及大小、形状不同，可能纳入腓肠内、外侧皮神经、交通支及腓肠神经营养血管链中的1条或几条。由于这些血管链存在相互吻合，皮瓣设计非常灵活，允许呈不规则瓣状。组成腓肠神经的各皮神经在个体间存在较大解剖差异(一般走行表浅且粗大者其营养血管更为丰富，与皮肤间的同源供血现象突出，且存在相互代偿现象)，如果以整个供区为研究对象，其血管网分布和理想血供轴线并不相同[8]，因此，在切取巨大或狭长皮瓣时，术中应作相应调整，否则其成活具有一定偶然性。

无论选择穿支蒂或游离移植，均需将供血穿支解剖至根部；除了因血流动力学改变可以带来额外供血量外，更长的血管蒂允许前者自由旋转180°(血管蒂的扭转度与蒂长呈反比[17])，后者则可获得更大的吻合端口径。关键技术是松解穿支血管走行全长范围内的腓骨骨膜及肌间隔，获得足够的操作空间。

腓动脉穿支形态各异，有的十分粗大，沿途发支营养邻近骨骼、肌肉、皮肤，皮穿支可以是其终末支或二级甚至三级分支，有的是较典型的肌间隔皮穿支，大部分介于二者之间，此为应用高级皮瓣技术准确修复创面提供了极为有利的条件[8]。例如：(1)可携带腓骨、肌肉、腓肠肌腱膜制成嵌合皮瓣，这些组织块仅通过各自营养支与穿支血管相连，在受区安装时具有一定的空间自由度；(2)利用穿支血管发出的粗大分支，或携带一小段腓动脉主干，按需吻合装配不同组织瓣，制成组合瓣；(3)共干发出2个皮穿支者可制成Kiss皮瓣[29]或分叶皮瓣。

小腿瘢痕对着装影响较大，如果按皮肤筋膜瓣切取，则可以显著增加供区直接缝合机会。笔者将部分区域仅切取深筋膜和皮下组织者称为皮肤筋膜瓣(adipofascial-cutaneous flap)[15]，以区别于筋膜瓣(adipofascial flap)[30]、传统皮瓣和以深筋膜为蒂的筋膜皮瓣[31]。移植到受区后，裸露的皮下组织表面一期或二期植皮覆盖。用于修复中等面积创面时，通常仅在最宽处携带少量皮下筋膜瓣即可实现供区的直接缝合；用于巨大创面时可以显著减少植皮面积。注意供区缝合张力过大可能发生皮肤坏死，甚至骨筋膜室综合征，同时，应权衡供、受区的美容及功能要求，合理选择应用。

修复手背、足背、颜面等软组织菲薄部位时可制成超薄皮瓣：在血管充盈状态下去除邻近供血主渠道(肌间隔外侧缘，皮神经营养血管，其他可见血管)外的深筋膜，此时，皮瓣背面残留的深筋膜大致呈网格状，网格外的皮下脂肪以血管网为中心，按中央至外侧渐薄的原则用弯剪修剪，网格内的的脂肪球用整形镊或显微镊提起，逐个剪除。

3.2穿支蒂皮瓣 腓动脉穿支符合要求者平均每侧有3.3支，呈节段性分布于于小腿第2～9段(按腓骨头与外踝间连线自上而下等分9段计)，以第6～8段最多[8]，可以满足小腿不同平面修复需要。由于腓动脉在张发惠等[32]描述的低位区域(外踝尖上0～3cm)，极少发出较为粗大的穿支，同时出于保护跟腱区皮肤软组织的考虑，皮瓣安全旋转修复距离一般仅能抵达跟底负重区[6]，更远的创面则建议采用游离移植的方式修复。

术前标记出能找到的所有腓动脉穿支体表定位点，依据创面位置及面积、形状和邻近软组织条件选择1支为皮瓣血管蒂；需要权衡的因素包括轴线方向、修复距离、血管口径、旋转角度、最节省皮肤。设计穿支蒂螺旋桨皮瓣(propeller flap)[33]时，原则上“短桨”(shorter paddle)的轴线由“长桨”(longer paddle)的旋转修复方向和角度决定，宽度和长度则取决于皮肤松弛度和穿支血供范围，令其在皮瓣旋转后恰好可覆盖住“长桨”的部分供区，这样可以获得平整的外形并且减少植皮面积。当需要旋转180°时，“短桨”恰好可以利用皮瓣无效部分转移通道上的冗余皮肤，最典型的例子是用于修复跟腱区创面修复[7]：因为转移通道与腓肠神经营养血管走行方向一致，具备理想的供血轴线，因此，可以切取整个转移道的皮肤制成“短桨”，轮廓大致与皮瓣的无效部分呈镜像对称。皮瓣旋转180°，长短两部分互换位置后的效果相当于将跟腱区的创面交换到皮肤相对松弛的小腿中上段，大多可以直接缝合。

3.3游离皮瓣 术前需要定位双侧小腿的腓动脉穿支，依据创面特点选择一条为皮瓣供血血管。原则是：(1)口径足够粗大；(2)轴线方向能纳入邻近皮神经营养血管供血渠道；(3)供血距离较短；(4)利于供区收拢缝合。

大部分术者倾向于选择最粗的穿支，但这种血管穿肌较深，走形及分支均复杂，解剖费时费力，因此本着够用原则，适合皮瓣面积及血管搭配吻合条件即可。究竟在哪一侧小腿切取皮瓣则取决于：(1)血管条件；(2)轴线方向；(3)有利于供、受区同时操作或减少术中体位变换。同样面积和长度的皮瓣，因为供血穿支的位置不同，其最远供血距离并不一样，而供血穿支在皮瓣中的位置又取决于受区血管吻合点与创面间的相对位置。由于该皮瓣一般吻合小血管重建循环，因此有较大的选择余地：创面内或周围邻近的知名小血管、主干分支均可，也可以切取一小段腓动脉，以Flow-through[34]的形式桥接不同的主干动脉，在切取狭长、巨大皮瓣或呈不规则瓣状者要以力争最短供血距离为原则进行取舍。

逆行设计游离皮瓣时(血管蒂位于或偏皮瓣远端)，可以切取远端皮神经(大部分情况是腓肠神经)，通过逆向吻合重建感觉功能，以解决皮神经和供血穿支位置相反的问题[4]。从临床效果来看，该法与传统的皮神经生理方向吻合法差别不大，其感觉功能恢复的机制与神经置入法[35]类似，即吻合口长入的皮神经通过纤维再生到达终末感觉器。由于该皮神经与皮瓣的血液循环和感觉生理组织结构保持完整，因此笔者推测其效果应当优于神经置入法，现已获得初步动物实验依据，目前正做定量研究。

皮瓣移位到受区后，多需将其翻折开并缝合固定数针以彻底暴露出血管吻合区，先吻合血管，而后妥善缝合皮瓣。如果手术设计合理，通常不存在血管蒂过短的问题，特殊情况下可以携带一条含皮神经营养血管供血渠道的皮肤筋膜蒂相对延长血管蒂 (其血供途径为腓动脉穿支→其“T”分支→皮神经营养血管→相应皮瓣)。

[1] 柴益民，林崇正，陈彦堃，等.腓动脉终末穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣的临床运用[J].中华显微外科杂志，2001，24(3)：167-169.

[2] 陈雪松，徐永清，肖茂明，等.腓动脉主穿支彩超定位对穿支腓肠神经营养血管皮瓣的临床意义[J].中华整形外科杂志，2010,26(4)：417-421.

[3] 陈雪松，肖茂明，王元山，等.腓动脉穿支腓肠神经营养血管游离皮瓣修复手足软组织缺损[J].中华整形外科杂志,2009,25(4):262-265.

[4] 陈雪松，徐永清，陈建明，等.主穿支皮神经营养血管皮瓣一期修复小腿及足踝部高能量损伤创面[J].中华整形外科杂志，2013,29(2):81-86.

[5] 陈雪松，肖茂明，王元山，等.腓动脉穿支腓肠神经营养血管游离皮瓣修复手足软组织缺损[J].中华整形外科杂志,2009,25(4):262-265.

[6] 陈雪松，肖茂明，王元山，等.腓动脉主穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部中小面积缺损[J].中国修复重建外科杂志，2009,23(2):212-214.

[7] 陈雪松，陈建明，肖茂明，等.腓动脉主穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复跟腱区创面[J].中华整形外科杂志，2012,28(1)：22-24.

[8] 陈雪松.腓动脉主穿支小腿后外侧皮神经营养血管皮瓣：解剖基础及临床研究[D].昆明医科大学：2013.

[9] Taylor GI,Palmer JH.The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications[J].Br J Plast Surg,1987,40(2): 113-141.

[10] Panse NS,Bhatt YC,Tandale MS.What is safe limit of the perforator flap in lower extremity reconstruction? Do we have answers yet[J].Plast Surg Int,2011，2011:349357.

[11] 陈雪松，徐永清，陈建明，等.腓动脉穿支皮瓣的血流动力学变化及其临床意义[J].中华创伤杂志，2014,30(11):1093-1096.

[12] Georgescu AV.Propeller perforator flap in distal lower leg: evolution and clinical applications[J].Auch Plast Surg,2012,39(2):94-105.

[13] Wong CH,Cui F,Tan BK,et al.Nonlinear finite element simulations to elucidate the determinants of perforator patency in propeller flaps[J].Ann Plast Surg,2007,59(6):672-678.

[14] Rubino C,Coscia V,Cavazzuti AM,et al.Haemodynamic enhancement in perforator flaps: the inversion phenomenon and its clinical significance. A study of the relation of blood velocity and flow between pedicle and perforator vessels in perforator flaps[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2006，59(6):636-643.

[15] 陶友伦,张世民.穿支血管蒂螺旋桨皮瓣[J].中国临床解剖学杂志,2011,29(6):606-608.

[16] 陈雪松，徐永清，陈建明，等.外踝上穿支蒂腓浅神经营养血管皮瓣皮肤筋膜瓣修复足背皮瓣供区[J].中华整形外科杂志，2013,29(5)：345-348.

[17] Wong CH,Cui F,Tan BK,et al.Nonlinear finite element simulations to elucidate the determinants of perforator patency in propeller flaps[J].Ann Plast Surg,2007,59(6):672-678.

[18] Boucher F,Moutran M,Boutier R,et al.Preoperative computed tomographic angiography and perforator flaps: a standardization of the protocol[J].Ann Chir Plast Esthet,2013,58(4):290-309.

[19] Golusiński P,Luczewski L,Pazdrowski J,et al.The role of colour duplex sonography in preoperative perforator mapping of the anterolateral thigh flap[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2014,271(5):1241-1247.

[20] Iida H,Ohashi I,Kishimoto S,et al.Preoperative assessment of anterolateral thigh flap cutaneous perforators by colour Doppler flowmetry [J].Br J Plast Surg,2003,56(1):21-5.

[21] 徐秋华，燕山.彩超诊断腓动脉末支血管的研究[J].中国医学影像技术，1999，15(11)：848-849.

[22] 粟翠英，胡建群，姚刚，等.彩色多普勒超声对股前外侧皮瓣穿支的研究[J].南京医科大学学报，2008，28(4)：530-533.

[23] Vakharia K T,Douglas H,Robin L,et al.Color Doppler ultrasound: effective monitoring of the buried free flap in facial reanimation[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2012,146(3):372-376.

[24] Malhotra A,Chhaya N,Nsiahsarbeng P,et al.CT-guided deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap localization -- better for the patient,the surgeon,and the hospital[J].Clin Radiol,2012,68(2):131-138.

[25] Yang JF,Wang BY,Zhao ZH,et al.Clinical applications of preoperative perforator planning using CT angiography in the anterolateral thigh perforator flap transplantation[J].Clin Radiol,2013,68(6):568-573.

[26] Rozen WM,Ting JW,Grinsell D,et al.Superior and inferior gluteal artery perforators: in-vivo anatomical study and planning for breast reconstruction[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2011,64(2):217-225.

[27] Ribuffo D,Atzeni ML,Guerra M,et al.Clinical study of peroneal artery perforators with computed tomographic angiography: implications for fibular flap harvest[J].Surg Radiol Anat,2010,32(4):329-334.

[28] Garvey PB,Chang EI,Selber JC,et al.A prospective study of preoperative computed tomographic angiographic mapping of free fibula osteocutaneous flaps for head and neck reconstruction[J].Plast Reconstr Surg,2012,130(4):541e-549e.

[29] Zhang YX,Hayakawa TJ,Levin LS,et al.The economy in autologous tissue transfer: part 1.the kiss flap technique[J].Plast Reconstr Surg,2016,137(3):1018-1030.

[30] Lee JH,Chung DW.Reverse lateral supramalleolar adipofascial flap and skin grafting for one-stage soft tissue reconstruction of foot and ankle joint[J].Microsurgery,2010,30(6):423-429

[31] 张世民,俞光荣,袁锋,等.远端蒂腓肠神经筋膜皮瓣的临床演变与应用[J].同济大学学报(医学版),2005,26(1):42-48.

[32] 张发惠，郑和平，宋一平，等.腓肠神经-小隐静脉营养血管远端蒂复合瓣的解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志，2005,23(4):357-360.

[33] Pignatti M,Ogawa R,Hallock GG,et al.The "Tokyo" consensus on propeller flaps[J].Plast Reconstr Surg,2011,127(2):716-722.

[34] Aggarwal A,Singh H,Mahendru S,et al.A case series of flow-through free anterolateral thigh flap to augment the vascularity of ischaemic limbs with soft tissue defect[J].Indian J Plast Surg,2016,49(1):35-41.

[35] 范启申，王成琪，周建国，等.感觉神经置入皮瓣重建感觉功能的实验研究与临床应用[J].解放军医学杂志，1991,16(3):218-220.

Clinicalpearlsandpitfallsofperonealperforatorflapcontainingneurovascularaxis

CHENXue-song

(Microsurgery and Trauma Center of Chengdu Military Area Command,59 Hospital of Chinese PLA,Kaiyuan,Yunnan 661600,China)

With his own operative treatment experience and literature review，the author introduces vascular characteristics of a kind of special peroneal perforator flap which is supplied by a relatively large peroneal perforating artery (with a inside-diameter ≥0.8 mm ) through the neurovascular axis，and suggests some principles and practical tricks for flap planning and harvesting.The flap combines the advantages of the nerocutaneous vascular flap，perforator flap and free flap.Based on effective preoperative assessment of peroneal perforators with color Doppler flow image and computed tomography angiography，it can be used as a free or propeller perforator flap to repair any defects anywhere freely，accurately and efficiently with the techniques of the super-thin，adipofascial-cutaneous，chimeric，assembled and multi-leaf flaps.

perforator flaps； cutaneous nerve; vessel; peroneal artery; leg; repair

1009-4237(2017)12-0953-04

R 622

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.022

661600 云南 开远，解放军第五十九医院成都军区战创伤显微外科中心

2016-11-22；

2016-12-04)

秦 楠)