血流动力学不稳定骨盆骨折损害控制

赵玉峰

·讲 座·

血流动力学不稳定骨盆骨折损害控制

赵玉峰

血流动力学不稳定骨盆骨折死亡率可高达60%，临床救治极富挑战。首先应采用物理检查、影像学检查、实验室检查综合评估骨折稳定性、出血的来源和性质，然后采用损害控制策略控制出血是血流动力学不稳定骨盆骨折救治成功的关键。钝性骨盆骨折导致的出血中，超过80%来源于静脉，在积极液体复苏的基础上，一般可以通过无创骨盆外加压、骨盆前方外固定支架和骨盆C型钳固定等措施减小骨盆容积和稳定骨盆来控制出血。上述措施无效时，可考虑采用骨盆腹膜外填塞来止血。其他约20%的出血来源于动脉，常需进行血管造影和栓塞来止血。

骨盆骨折； 损害控制； 血流动力学

近些年来，损害控制外科(damage control surgery，DCS)在各类严重创伤中得到广泛应用，极大地提高了创伤救治成功率。骨盆骨折是DCS在骨科应用的主要领域，尤其是在血流动力学不稳定骨盆骨折中的应用，极大地提高了救治成功率，笔者介绍如下。

1 损害控制外科

损害控制(damage control)这个词来源于美国海军，是指舰船在受到严重毁损有可能沉没时采取一些紧急措施以控制舰船形势。20世纪初，Pringle首先阐述压迫止血的原理并报告了肝脏出血应用填塞止血的病例，随后Halsted对此进行了改进[1]。但在随后的半个多世纪里，这种方法几乎被摒弃。直到20世纪70年代， Lucas、Shapiro等分别报道对肝脏损伤患者初期采用肝周填塞止血患者存活并顺利完成随后的确定性手术治疗[1]。1983年，美国学者Stone等[2]详细介绍了腹腔填塞止血、快速结束手术挽救患者生命的方法，称之为“简化的剖腹手术(abbreviated laparotomy)”，奠定了DCS的理论基础。在此后十年的时间里，多家研究单位对严重创伤出血患者的病理生理变化、临床表现、诊断治疗等一系列问题进行了深入的研究，在理论和技术方法上充实了大量内容。1993年Rotondo等[3]第一次使用“damage control”这个词并制定了标准化的处理程序。

DCS的基本理念是在救治严重创伤、大量失血的患者时,在病情不可逆阶段发生前, 采用简化的复苏手术以稳定伤员的生理状况，待生理状况稳定后再完成确定性手术治疗，目的是预防严重创伤后低体温、代谢性酸中毒和凝血功能障碍“死亡三联征”的发生，或在“死亡三联征”发生的早期打破该恶性循环，从而挽救伤员的生命[4]。

DCS包括三大基本步骤：伤后早期采用简单外科处理迅速控制出血和污染；伤员被送入重症监护病房(ICU)进行复苏；待伤员生理状况恢复正常后再进行确定性的外科处理。

2 骨盆骨折的诊断和分类

2.1骨盆骨折的诊断 伤者有高能量损伤病史应高度怀疑骨盆骨折。在平时，道路交通伤、高处坠落伤、挤压伤、撞击伤是骨盆骨折常见的病因。现代战争环境下，爆炸伤是骨盆骨折最常见的病因。

血流动力学不稳定是指收缩压<90mmHg，心率>120次/min，并存在皮肤血管收缩的证据(湿冷、毛细血管充盈减少)，患者意识水平改变和(或)呼吸急促[5]。伤者到达急诊室后，应反复多次地检查患者生命体征，评估患者血流动力学情况。

所有多发伤伤员，均应按照高级创伤生命支持(advanced trauma life support，ATLS)程序进行评估和处理。对于血流动力学不稳定伤员，气道和呼吸检查和处理之后，应确定出血来源并进行止血。除了明显的外出血以外，胸腔、腹腔和骨盆是主要的出血部位。物理检查在诊断骨盆骨折、评估骨折稳定性等方面非常有价值。腰部、阴囊、会阴部瘀斑或肿胀提示骨盆骨折和出血。会阴、阴囊、直肠、阴道的裂伤强烈提示有骨盆骨折。尿道口有出血提示骨盆骨折和尿道损伤。如果排除了下肢骨折脱位，双下肢不等长、下肢外旋畸形常提示有骨盆骨折。脐棘距增大或减小，髂后上棘增高、降低或上移均提示有骨盆骨折。怀疑骨盆骨折者应进行肛门指诊：有出血常提示骨盆骨折合并直肠损伤；直肠检查时触及骨性突起或大血肿或沿骨折线有压痛，Earle征阳性提示骶骨骨折。骨盆分离挤压试验可用于检查骨盆是否有骨折和评估骨盆的稳定性，但禁用于检查严重骨折患者。骨盆骨折可能伴腰骶神经根损伤，所以应仔细评估肛门括约肌的张力、会阴感觉、双下肢的感觉和运动。

在失血性休克评估时，血红蛋白水平和红细胞比容不是敏感的早期指标，而动脉血气检查中血乳酸水平和碱剩余是敏感的早期指标[5]。因为有凝血功能障碍伤员病死率显著增加，因此必须定时检测血栓弹力图(thromboelastography，TEG)和血栓弹力计量(rotational thromboelastometry，ROTEM)来确定伤员是否有凝血病，并且为输注血制品提供指导[5]。

对于血流动力学不稳定伤员，必须进行胸部X线检查和腹部扩展聚焦超声评估(extended focused assessment for sonographic evaluation，E-AST)，以排除胸部和腹腔出血。急诊骨盆前后位X线平片可以显示大多数骨盆骨折，也可以显示股骨近端骨折和髋关节脱位。患者平卧时，由于骨盆与肢体长轴有一个40～60°的成角，骨盆前后位平片实际上是骨盆的斜位片。与CT比较，骨盆平片可能漏诊57%的髋臼边缘骨折、50%的股骨头骨折、34%的骶骨骨折、29%的骶髂关节分离损伤[6]。

CT检查是骨盆骨折最准确的检查方法，是诊断的金标准。CT检查可以更清楚地显示所有骨折，还可以进行三维重建，更真实地显示骨盆的解剖结构及骨折之间的位置关系，形成清晰逼真的三维立体图像，对于判断骨盆骨折的类型和决定治疗方案均有较高价值。通过静脉内给予对比剂，增强螺旋CT扫描可以同时显示骨组织和血管损伤情况。增强CT既可以显示动脉出血，也可以显示非动脉来源出血，敏感性和特异性分别达到84%和85%[6]。目前，传统的血管造影仍然是诊断骨盆骨折合并动脉出血的金标准，其优势是在诊断的同时可以给予栓塞等治疗措施。

2.2骨盆骨折分类 骨盆骨折Tile分类和Young-Burgess分类是目前最常使用的骨盆骨折分类系统。Tile分类根据骨折解剖部位、移位方向和骨盆后环骨-韧带复合体损伤程度将骨盆骨折分为A、B、C三型，每型又细分为各个亚型，简单易学，对临床医师确定治疗方案及手术方式有决定性指导意义。Young和Burgess根据致伤机制将骨盆骨折分为4种类型,包括侧方挤压型(LC型)、前后挤压型(APC型)、纵向剪切型(VS型)及复合应力型(CM型)。该分型系统有助于发现后环损伤, 预测局部和远处的伴发损伤, 是否需复苏和预测死亡率。血流动力学不稳定骨盆骨折的骨折类型主要是APC 2～3型,LC 2～3型和VS型[5]。

按照骨盆骨折稳定性和血流动力学情况，可将骨盆骨折分为3类[5]。(1)骨盆稳定性骨折、血流动力学稳定，系轻型骨盆损伤，无需损害控制；(2)骨盆是不稳定性骨折，但血流动力学稳定患者，系中型骨盆损伤，一般无需损害控制；(3)骨盆骨折伴血流动力学不稳定患者，系重型骨盆损伤，需进行损害控制，进行紧急的出血控制和多学科团队处理伴发损伤。

3 血流动力学不稳定骨盆骨折损害控制

骨盆骨折导致出血的来源包括以下3个方面：(1)骨盆骨折端和周围软组织出血；(2)盆腔静脉丛破裂出血，主要是骶前静脉和前膀胱静脉；(3)盆腔内动脉血管破裂出血，主要出血动脉是髂内动脉前支、前方的会阴动脉及闭孔动脉、后方的臀上动脉及髂外侧动脉。

钝性骨盆骨折导致的出血中，>80%来源于静脉，一般可以通过减小骨盆容积和稳定骨盆来控制出血。上述措施无效时，可考虑采用骨盆填塞来止血。其他约20%的出血来源于动脉，上述措施一般无效，常需进行血管造影栓塞来止血。

3.1减小骨盆容积和稳定骨盆

3.1.1无创骨盆外加压 在早期复苏阶段，推荐使用无创骨盆外加压(pelvic circumferential compression device，PCCD)作为早期稳定骨盆及减少骨盆出血的策略[5]。床单或骨盆固定带要以大粗隆为中心并包裹臀部。床单由于操作简单, 价廉和容易获取, 成为急诊情况下最为常用的手段。对于控制骨盆骨折出血，制式的骨盆固定带较床单包裹更有效。只要生理情况容许，应尽早移除PCCD。为防止损伤部位或骨性突出处的皮肤坏死，包裹时间不能>36h。如果有指征，应该尽早更换为骨盆支架外固定或者更彻底的骨盆内固定手术治疗。

3.1.2骨盆外支架固定(外固定支架和C型钳) 多数骨创伤专家认为，在治疗血流动力学不稳定骨盆骨折时，采用骨盆外支架稳定骨盆是最先采取的外科措施。对于出血来源于静脉丛和骨折断端的骨盆骨折，骨盆外支架固定可以部分复位骨折，减少骨盆容积，允许血肿形成，通过“自填塞效应”从而出血自止。骨盆外支架固定还是腹膜外骨盆填塞(preperitoneal pelvic packing，PPP)的一项必要辅助措施，以便为实现有效填塞提供一个稳定的反向压力。

常用的骨盆外支架固定方式包括骨盆前方外固定支架固定和后方C型钳固定，骨盆环断裂的致伤机制和生物力学决定采用哪种形式的外支架固定[7]。对于旋转不稳定骨盆骨折(大多数APC型或LC型骨盆骨折)，骨盆前方外固定支架固定是最好的固定方式。对于APC-2和APC-3型骨盆骨折，前方外支架固定时可以通过耻骨联合向中间合拢(close the book)从而将向外旋转的骨盆复位。对于LC-2和LC-3型骨盆骨折，施以与前述相反的力，从而将向内旋转的骨盆复位。

骨盆前方外固定支架置钉方法主要包括前上方(髂骨翼) 和前下方(髋臼上方),各有优缺点。采用髂骨翼置钉操作技术简单，不需要术中透视，似乎更符合损害控制的要求。但由于髂骨翼厚度有限，外固定钉在髂骨翼内把持力不够，易导致外固定钉拔出复位丢失、固定钉穿透骨盆内扳和外板皮质等并发症。有些学者提倡增加髂骨翼外固定钉的数量来增加稳定性，但软组织的并发症可能会增加。髋臼上方置钉技术,固定钉位于从髂前下棘到髂后上棘间髋臼上方厚实的骨质内，其主要优点包括提供更长而可靠的钉骨界面、结合股骨轴向牵引对骨盆后方骨折进行复位和加压、可在较少的软组织并发症的条件下增加对骨盆的复位能力等，主要缺点是术中需要透视下置钉。

垂直不稳定骨盆骨折的特点是骨盆后环骶髂稳定结构完全损伤(通过骶髂关节或骶骨)，前路外支架固定不能提供骨盆后方结构的稳定。20世纪90年代，C型钳被设计用于伴有失血性休克的垂直不稳定骨盆骨折的后环稳定固定。C型钳可以稳定固定骨盆后环，操作简便，在患者大失血的紧急情况尤为适用。置钉位置在两侧骶髂关节相对的髂骨增厚区，体表投射区在通过髂前上棘的垂线和股骨大转子的平行线交点上。在开始通过横杆进行加压前，应在垂直移位骨盆同侧肢体进行手力牵引进行骨盆间接复位，然后在X线透视下逐渐加压，应避免过度加压损伤骶神经根。术后主要并发症包括意外损伤臀上动脉导致大出血、粉碎性骶骨骨折或经骶孔骶骨骨折时过度加压导致神经损伤。另外，如果存在髂骨骨折，外固定钉可能会穿入关节。C型钳的适应证包括：(1)骶髂关节脱位的VS型骨盆骨折；(2)骶骨Ⅰ区骨折的VS型骨盆骨折；(3)有垂直不稳定的APC-3型骨盆骨折。C型钳的禁忌证包括：(1)骶骨粉碎性骨折；(2)骶骨II区骨折；(3)骶骨III区骨折；(4)髂骨翼骨折；(5)LC型骨盆骨折。使用C型钳存在的问题是在没有CT扫描的情况下，通过X线片很难判断骨盆后环结构的损伤情况，因此该种情况下应谨慎使用。

3.2腹膜外骨盆填塞 欧洲医生最早开始使用腹膜外骨盆填塞(preperitoneal pelvic packing，PPP)来控制骨盆骨折出血，由于其对骨盆骨折非动脉源性出血止血效果肯定，近些年来逐渐被世界范围内骨创伤医生所接受。PPP一般在骨盆外支架稳定骨盆后应用，作为控制血流动力学不稳定骨盆骨折的低压力出血(骨面和静脉丛出血)的手段。文献报道，PPP手术出血少、时间短、操作简单，在手术室和急诊室均可完成，近些年来，PPP已经是血流动力学不稳定骨盆骨折患者控制出血的常规手段，尤其是在没有血管造影设备的医院中。在战争环境中，由于医疗条件和资源有限，PPP在所有止血措施中的地位更加重要[6]。

通过从腹部耻骨上纵行约5cm切口暴露后腹膜血肿，并清除血和血凝块。用手向一侧拉开膀胱，仔细探查骨盆缘并徒手分离，小心避免撕裂髂血管和闭孔血管之间的任何血管分支。沿骨盆边缘尽可能深地向后方探查，依次填塞3块剖腹用的大纱布。第1块纱布置于最深处，骶髂关节的下方；第2块置于骨盆窝的中部，第1块纱布的前方；第3块置于膀胱后外侧的耻骨后窝。在完成一边的填塞后，将膀胱拉向对侧，再填塞另外一侧。如有持续鲜红的出血则提示动脉性出血，需行急诊血管造影和栓塞。48～72h去除填塞纱布，常常在此时进行骨盆骨折的确定性固定。另外应该注意，如果起初的填塞没能完全控制出血，应重复进行填塞。

3.3血管造影和栓塞 从20世纪80年代以来，血管造影和栓塞被证明是一个有效地控制血流动力学不稳定骨盆骨折动脉出血的非手术措施。血管造影和栓塞在以下情况应该被考虑：(1)排除骨盆外出血来源的血流动力学不稳定骨盆创伤患者；(2)增强CT扫描发现造影剂在骨盆处外渗；(3)老年骨盆创伤患者[8]。许多临床治疗指南推荐血管造影栓塞结合外固定支架固定作为主要手段来控制血流动力学不稳定骨盆骨折出血，然而，近些年许多学者对此提出了不同观点。文献报道，骨盆临时稳定后，单采用血管造影和栓塞控制骨盆出血有较高的病死率，如果采用在腹膜外骨盆填塞后再进行血管栓塞的联合止血策略，患者病死率降低。大约85%的患者骨盆骨折出血来源于骨、软组织和主要的静脉血管，血管造影和栓塞仅仅能使很少一部分动脉损伤患者获益，即使是存在动脉损伤的患者，也100%存在骨、周围软组织和静脉来源的出血，因此，许多学者认为血管造影和栓塞应该在控制非动脉来源出血后再使用[5]。

3.4复苏性主动脉球囊阻断术 对于不能压迫的躯干出血(non-compressible torso hemorrhage，NCTH)，包括肺部、实质脏器、大血管、骨盆骨折，在对复苏无反应的极端情况下，采取复苏性开胸以钳闭主动脉是一种临时控制出血的紧急措施。复苏性主动脉球囊阻断术(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta，REBOA)是一种有效替代主动脉钳闭的革新技术。对于血流动力学不稳定而怀疑为骨盆出血的患者(收缩压<90mmHg或者对直接输注血制品无反应)，REBOA是一种临时性的措施，以“桥接”后续的治疗(包括开放性手术、血管栓塞等)[5]。对于骨盆骨折出血，应考虑在主动脉III区实施REBOA。严重创伤可疑为骨盆损伤的患者，经股动脉导入器建立的动脉通路可作为最终实施REBOA的第一步。在主动脉III区可以实施长时间(4～6h)的REBOA而不用过多担心主要脏器的缺血耐受问题，但在考虑减少阻断时间和缺血性损伤时，可使用部分REBOA和(或)间断REBOA。

[1] 周健，蒋耀光，黄显凯.损害控制外科[J].创伤外科杂志，2004，6(1):72-74.

[2] Stone HH，Strom PR，Mullins RJ.Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy[J].Ann Surg,1983，197(5):532-535.

[3] Rotondo MF，Schwab CW，MeGonigal MD，et al．“Damage control”: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury[J].J trauma，1993，35(3)：375-383．

[4] 禹宝庆.骨盆骨折救治的损伤控制理念及手术方式选择[J].中国骨伤，2017，30(3)：195-197.

[5] Coccolini F，Stahel PF，Montori G，et al.Pelvic trauma: WSES classification and guidelines[J].World J Emerg Surg,2017，12:5.

[6] Lenhart MK，Savitsky E，Eastridge B，et al.Combat casualty care: lessons learned from OEF and OIF[M].Virginia: Office of The Surgeon General，United States Army,2011:121-164.

[7] Stahel PF，Mauffrey C，Smith WR，et al.External fixation for acute pelvic ring injuries: decision making and technical options[J].J Trauma Acute Care Surg,2013，75(5):882-887.

[8] Tosounidis TI，Giannoudis PV.Pelvic fractures presenting with haemodynamic instability: treatment options and outcomes[J].Surgeon，2013,11(6):344-351.

Applicationofdamagecontrolintreatingpelvicfracturepatientswithunstablehemodynamics

ZHAOYu-feng

(Trauma Center,State Key Laboratory of Trauma,Burns and Combined Injury,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University，Chongqing 400042,China)

The mortality of pelvic fracture patients with unstable hemodynamics can reach as high as 60%. And its clinical treatment is extremely challenging. First of all,physical examination, imaging examination and laboratory tests should be used to evaluate fracture stability,the source and nature of bleeding, and then the damage control strategy should be used to control bleeding,which is the key to successful treatment of hemodynamically unstable pelvic fractures. More than 80% of the bleeding caused by blunt pelvic fractures is originated from the veins. On the basis of active fluid resuscitation,non-invasive pelvic compression,pelvic anterior external fixation and pelvis C-clamp fixation can be used to reduce pelvic volume and stabilize pelvis so as to control bleeding. If the above measures fail to control bleeding,extraperitoneal pelvis could be applied to stop bleeding. About 20% of bleeding comes from arteries,which often requires angiography and embolization.

pelvic fracture; damage control; haemodynamics

1009-4237(2017)12-0959-03

R 683.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.024

400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心

2017-09-10；

2017-10-20)

黄小英)