创伤失血性休克早期救治规范解读

刘良明

·指南与共识·

创伤失血性休克早期救治规范解读

刘良明

创伤； 失血性休克； 救治规范

创伤为现代社会一大公害，全世界每年有350万～580万人死于各类创伤，有专家预测到2020年全世界每年因创伤死亡的人数可达850万，且主要是青壮年，社会危害极大[1]。大失血和休克为创伤所致死亡的主要原因，占创伤早期死亡的30%～40%[2]，因此及时有效的早期救治极为重要。2007年中华医学会重症医学分会制定了《低血容量休克复苏指南》[3]。但到目前为止，我国还没有专门针对创伤失血性休克的早期救治规范。因此本规范的制定对创伤失血性休克的规范化治疗有重要意义。本规范中所述“早期救治”包括创伤失血性休克的院前急救(现场和后送途中)、急诊室、首次手术室救治，以及术后第一个24h。本共识推荐级别主要依据世界普遍采用的Delphi分级法，根据研究结论的可靠性分为A、B、C、D、E 5级：A、B为结论可靠，强力推荐；C为一般推荐；D、E有一定依据或经验，可推荐。

1 创伤失血性休克早期诊断与程度判定

1.1创伤失血性休克的早期诊断 创伤失血性休克诊断根据受伤史、损伤部位、临床表现及实验室检查一般均能诊断。本规范筛选了受伤史、意识状况、生命体征以及微循环灌流状况等7个参数作为主要判定指标。由于这些指标和判定方法均为经典指标和方法，所以推荐级别定为A级。另外，基于创伤休克多为突发或发生在环境恶劣、条件艰苦的地区，诊疗条件常有限， 所以特别将休克指数、皮肤压痕实验等无需依赖先进仪器设备的指标纳入主要判定指标[4]。

1.2创伤失血性休克程度判定 创伤失血性休克的程度判定， 特别是失血量判定，对休克复苏和监测方案的制定非常重要。本规范主要选择了失血量、血压和组织灌流指标作为休克程度判定的主要依据，将创伤失血性休克分为轻、中、重、危重4级。参照临床其它休克类型分级及创伤失血性休克程度判定世界规范，此判定方法推荐级别定为了A级[5]。

2 创伤失血性休克早期救治规范

2.1救治原则制定 大失血及休克所致死亡占创伤早期死亡的30%～40%，因此及时有效的现场急救、后送途中的优良救治及急诊室和手术室等的高效救治是提高创伤失血性休克早期救治成功率的关键，因此本规范分别就现场急救、后送途中及急诊室、手术室、术后第一个24h的处理原则进行了明确和规范[6]。

2.1.1现场救治：大失血是重大灾害和道路交通伤等早期死亡的主要原因之一，因此现场急救重点强调了快速高效的止血[7]。另外，保持吸道通畅，采取有效措施保护其他受损组织，做好休克的预防等也是创伤休克现场处理的重要措施，所以也作为重要的原则进行了强调[8]。

2.1.2后送途中及急诊科救治：根据国际趋势强调后送途中优良治疗，及有活动性出血的非控制出血休克在到达手术室彻底手术止血前应采取允许性低压复苏， 以满足机体基本需求为主的新理念[9-10]， 本规范在此阶段强调了非控制性出血休克的允许性低压复苏原则，急诊室阶段的快检快送原则， 以尽快使伤员到达手术室进行确定性治疗。

2.1.3手术室救治：在手术过程中，强调了活动性出血尚未完全控制前仍需采用允许性低压复苏原则，待彻底止血后采用常规复苏，充分体现了创伤休克早期液体复苏国际新理念和新原则[9-10]。

2.1.4重症医学科救治：手术后第一个24h，重点是积极恢复内环境稳定，预防和处理致死三联征的发生，所以本规范在此阶段进行了重点强调[11]。

2.2救治措施推荐意见解读

2.2.1高效止血：美军在伊拉克战场一组战伤救治数据显示，高达25%的出血死亡是可通过积极有效止血挽救的[12]。平时创伤，特别是重大灾害和道路交通伤，情况基本类似，所以提出了在现场和后送途中应采用止血带(如旋压止血带)、止血绷带或止血敷料积极控制四肢、体表和机体结合部位出血。 有条件应积极采取措施控制或减少内出血[13]。

2.2.2液体复苏：根据目前国际发展趋势和临床试验结果，本规范重点规范了非控性出血休克的允许性低压复苏；提出现场复苏首选外周静脉通道，如患者重度休克、外周静脉塌陷、夜间光线差等穿刺有困难、或遇大批量伤员时，可施行骨髓腔穿刺输液[14-15]。同时，参照国内外相关研究进展和指南，推荐了允许性低压复苏的目标复苏压力、维持时间以及适宜复苏液体，以及有颅脑损伤和肺脏爆震伤或挫裂伤时的液体复苏原则[16-17]。

2.2.3血管活性药物：事故现场或创伤失血性休克早期治疗一般不用血管活性药物,通常只在血压急剧下降, 危及生命时小剂量应用。近年来研究者们在探索非控出血低压复苏期间是否可使用血管活性药物维持血流动力学和减少血液丢失, 为后续治疗赢得时间。基础和临床研究发现，小剂量缩血管药物在低压复苏期间适当应用可减少活动性出血量，维持良好血流动力学指标，为手术治疗赢得时间。所以本规范推荐有条件时在创伤现场或后送途中可小剂量应用缩血管药物如去甲肾上腺素配合允许性低压复苏[18]。

2.2.4致死三联征防治：低体温、酸中毒和凝血功能障碍是严重创伤和创伤失血性休克常见并发症及死亡原因。低体温对创伤患者的发生发展和预后影响巨大。当中心温度≤33℃，会显著影响血小板、凝血酶和代谢酶的功能。体温每下降1℃，血小板功能下降10%[19]。因此，创伤失血性休克患者应积极防治低体温，在救治过程中应注意保温复温，包括去除湿冷衣服、增加环境温度、覆盖身体防止体温散发、输注温热液体等[20]。

创伤失血性休克由于组织缺血缺氧，易伴发代谢性酸中毒，酸中毒对组织细胞代谢酶有明显抑制作用，对心血管功能也有显著抑制作用，应及时处理[21]。所以对碳酸氢钠的24h用量进行了推荐，同时推荐伴有心脏和肾脏功能不全或忌用钠者可用3.5%的氨基丁醇，并对使用剂量进行了建议[22]。

凝血功能障碍是严重创伤休克患者的常见并发症，创伤后的凝血功能障碍受多因素影响，涉及内皮细胞损伤、血小板和纤维蛋白减少以及纤溶系统激活等[23-24]。创伤休克凝血功能障碍，首先应积极控制出血，纠正休克状态，然后根据实验室检查结果输注新鲜全血、浓缩红细胞(PRBC)，血小板和新鲜冻冻血浆(FFP)等。因此本规范根据国内外临床试验结果对全血、PRBC，血小板、FFP、氨甲环酸、rhVIIa等在创伤凝血功能障碍处理中的使用条件、使用量进行了推荐。

3 创伤失血性休克的监测

创伤失血性休克病情急、发展快，其早期诊断、程度判定和在救治过程中重要生命指征及重要功能指标监测非常重要。

3.1重要生命参数指标

3.1.1休克指数：为脉搏与收缩压的比值，可用于现场和后送途中快速简易判定休克程度，帮助快速制定救治策略和方案，因此将其作为了重要的监测指标和创伤失血性休克的程度判定指标。

3.1.2血压、心率、尿量：血压是判定休克程度和休克复苏的重要指标， 但不是唯一指标，因为血压降低不一定都是休克，血压正常也不能排除有组织器官的低灌流， 如有些高血压患者，又伴有高张性脱水，血压常常偏高，但实际上组织是处于低灌流状态的。另外，血压本身也有不敏感的地方，实验证明，当心输出量大幅度下降时，血压至少在40min后才见下降，而且在心输出量尚未能完全恢复时，血压却最先恢复正常[23]。

相比之下，心率和尿量的变化比血压更敏感。心率是最简明、快捷的指标，通过心率可以判断休克程度，指导补液和血管活性药物的应用。尿量是判断肾脏等内脏器官灌流的重要指标，尿量正常值为0.5～1mL/(kg·h)，或成人24h尿量不小于700mL，每小时不小于30mL。休克时，肾灌流量降低使肾小球滤过压降低，导致尿量降低。休克时的尿量常先于血压的降低而降低，又后于血压的升高而升高。因此在休克程度判定和复苏效果监护应将血压与心率、尿量配合使用[24]。

3.1.3中心静脉压：为右心房和胸腔内大静脉压，主要反映右心前负荷及右心功能，同时也反映血容量、回心血量及右心室排血功能之间的动态变化。正常值为6～12cmH2O，它受血容量、静脉血管张力、右心室排血能力、胸腔或心包内压力及静脉回心血量等多种因素影响。休克时，其变化一般早于动脉压的变化，其动态监测对休克容量复苏有重要指导意义。休克时，若中心静脉压<6cmH2O，提示血容量不足；若>15cmH2O，提示心功能不全、静脉血管过度收缩或肺循环阻力增加；若>20cmH2O，提示有充血性心力衰竭[25]。

3.2组织灌流相关指标 胃黏膜pH值、乳酸盐、碱剩余和氧供、氧利用是判定组织灌流和预后的敏感指标，在创伤失血性休克救治过程中时应注意监测。

3.2.1胃黏膜pH值：胃黏膜pH值(pHi)是反映组织灌流和缺血缺氧的敏感指标，pHi<7.32提示有酸血症；维持pHi>7.35，可提高患者存活率。研究表明纠正pHi可以改善休克患者存活率，并成为休克复苏目标。pHi作为组织缺氧指征,非常敏感，即使在其他指标(如血清乳酸盐、碱缺失、心输出量等)均未出现异常时，pHi即已降低；而当休克复苏后，即使平均动脉压恢复正常，若组织灌流未改善，pHi依然低于正常。pHi是诊断“隐型代偿性休克”(指传统监测方法无明确显示休克状态,但局部组织器官确实存在缺血、缺氧状态)并指导复苏的唯一方法，比其他指标更能准确的预测患者的预后[26]。

3.2.2血乳酸：作为糖酵解产物，血乳酸可间接反映氧债，它可在血液动力学发生改变之前反映组织低灌注和酸中毒，是评估组织低灌流和组织氧债的可靠指标，可间接反映休克的严重程度，也是评价休克患者预后的一个良好指标。动脉血清乳酸盐的正常值为0.1～1mmol/L，危重患者允许达2.0mmol/L，若>2mmol/L则为高乳酸血症，若>4mmol/L则为乳酸中毒。休克时，由于缺氧，导致动脉血清乳酸盐浓度增高，并常伴酸中毒。有资料显示，血清乳酸盐浓度<4mmol/L尚多可救治，若>4.0mmol/L则仅有11%生存，若>8.0mmol/L则鲜有存活，若血清乳酸盐浓度在12～24h内迅速降低到正常水平，常提示休克复苏理想、组织灌流和氧合在短时间内得到了改善。越来越多的研究表明，血清乳酸盐可以作为休克复苏的终点指标[27]。

3.2.3碱缺失(BD)：碱缺失反映组织低灌注时乳酸等无氧代谢产物的水平，能快捷敏感地反映组织低灌流和酸中毒的程度以及持续时间。碱缺失值在休克患者分为3度，2～-5为轻度，-6～-14为中度，-15及以下为重度，可用此指标监测复苏效果[28]。

3.2.4氧输送和氧摄取率：氧输送(oxygen delivery，DO2)指心脏每分钟向外周组织输送的氧量，由血红蛋白(Hb)水平，动脉血氧饱和度(SaO2)和心指数(CI,=CO/体表面积)共同决定，计算公式为DO2=CI×13.4×Hb×SaO2,静息状态的正常DO2值为520～720mL/(min·m2)。氧消耗(oxygen consumption，VO2)指机体每分钟实际的耗氧量，需DO2乘上动脉血氧饱和度(SaO2)和混合静脉血氧饱和度(SmvO2)之差，即VO2=CI×13.4×Hb×(SaO2-SmvO2)，静息状态的正常值为100～180mL/(min·m2)。氧消耗在正常情况下反映了机体的氧需求量，但并不代表组织的实际需氧量。氧摄取率(oxygen extraction rate，ERO2)指每分钟氧的利用率，即组织从血液中摄取氧的能力，计算公式为ERO2=VO2/DO2，氧摄取率反映了组织的内呼吸，与微循环灌注及细胞内线粒体的功能有关，正常值为20%～25%，最高极限值为75%。氧摄取率(ERO2)是一个比单纯应用DO2和VO2评价氧供需平衡更敏感的指标，可以判断患者预后。ERO2>40%提示氧供不足、氧债积累；危重患者若ERO2接近0.5则提示非常危险，氧供很差[29]。

3.3凝血功能监测 凝血功能监测对了解创伤患者病情变化和治疗方法方案选择意义重大，血小板、凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)和国际标准化比值(INR)是监测凝血功能的常规指标，所以推荐应常规监测。血栓弹力图(TEG)可较好反映凝血和纤溶功能状态，所以推荐有条件时可作为创伤失血性休克患者凝血功能的早期监测手段[30]。

3.4超声检查 内脏器官的活动性出血是影响创伤失血性休克复苏好坏的重要因素，其早期诊断早期处理对创伤失血性休克有效复苏尤为重要。腹部彩超是检查内出血和心脏血管功能的快捷有效方法，故建议对创伤患者有条件可选择使用[31]。

4 小结与展望

近年来随着大量新的仪器设备引入创伤患者的早期诊断与监护和新的救治技术和理念引入严重创伤救治，创伤失血性休克的早期诊断、程度判定以及早期治疗已取得长足进步。损害控制手术、损害控制复苏， 特别是非控制性出血休克的允许性低压复苏已逐步得到广泛认可，并已进入欧美严重创伤、大出血处理指南。但一些新诊断、检测技术，如FAST技术、pHi检测技术，以及一些新的治疗措施如战创伤休克的低温复苏、血管活性药物早期应用等尚需进一步临床验证。同时也期待更多的快速灵敏的检测技术和高效治疗技术用于严重创伤的早期诊断和治疗，以提高严重创伤的早期诊断和救治水平。

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黄小英)