严重肝脏损伤并发凝血病32例救治分析

王建柏，高劲谋，胡 平，李昌华，韦功滨，何 平，艾 涛

·论 著·

严重肝脏损伤并发凝血病32例救治分析

王建柏，高劲谋，胡 平，李昌华，韦功滨，何 平，艾 涛

目的探讨严重肝脏损伤并发凝血病的救治方法。方法回顾性分析重庆市急救医疗中心2010年2月—2016年4月收治的32例严重肝脏损伤并发凝血病患者的临床资料。其中男性23例，女性9例；年龄15～84岁，平均37.4岁。致伤原因：道路交通伤17例(56.3%)，坠落/跌倒10例(28.1%)，压砸/掩埋伤3例，其他2例。分析其救治方法及治疗结果。结果32例均为多发伤。入院后按“CRASH PLAN”原则，快速做出伤情评估,同时建立静脉通道及抽血做凝血功能、配血等检测，按照损害控制复苏(DCR)原则进行复苏。术前有凝血功能障碍19例。大量输血按新鲜冰冻血浆、悬浮红细胞各6～10U和10U冷沉淀配送22例。肝脏损伤Ⅳ级20例、Ⅴ级12例。手术包括清创性肝切除22例，改良肝周填塞13例；手术时间30～90min。本组共存活24例,死亡8例(25%)，因肝脏损伤及其并发症死亡6例(18.8%，6/32)。结论Ⅳ、Ⅴ级肝脏损伤容易并发创伤性凝血病； DCR是严重肝脏损伤并发凝血病的救治策略；“改良肝周填塞法”和清创性肝切除是抢救严重肝脏损伤并发凝血病时的主要损害控制性手术措施。

肝脏损伤； 凝血病； 止血； 手术； 损害控制

肝脏是腹腔体积最大的实质脏器，易受损，肝脏损伤在腹部损伤中的发生率>20%[1]。随着对血流动力学稳定的肝脏损伤采取非手术治疗的成功实践，多数肝损伤患者可经选择性肝动脉造影栓塞等非手术治疗手段获救。而对Ⅳ～Ⅴ级肝损伤多需手术治疗，特别是伴有肝后静脉损伤在处理上面临巨大挑战，仍是临床救治的难点，病死率高达80%[2]，其主要的死因为大失血及凝血病纠正失败。重庆市急救医疗中心创伤科2010年2月—2016年4月救治严重肝脏损伤并发凝血病32例，效果满意，总结分析如下。

临床资料

1一般资料

采用第三军医大学野战外科研究所研制的“创伤数据库V3.0”录入重庆急救医疗中心的创伤患者资料，建立创伤数据库。收集2010年2月—2016年4月救治的Ⅳ、Ⅴ级肝脏损伤病例的临床资料，共85例，其中并发凝血病32例(37.6%)。男性23例，女性9例；年龄15～84岁，平均37.4岁。致伤原因：道路交通伤17例(56.3%)，坠落/跌倒10例(28.1%)，压砸/掩埋伤3例，其他2例。按美国创伤外科学会(AAST)制订的肝脏损伤分级标准：Ⅳ级20例、Ⅴ级12例(其中肝后静脉损伤7例)。院前时间0.5～6h，平均2.5h。全部病例为多发伤，损伤严重度评分(ISS)：18～59分，平均25.5分。均合并不同程度休克，其中2例入院不能测得血压。

2诊治方法

2.1诊断标准 全部病例均经手术和CT检查证实。采用法国STA-Compact全自动凝血仪及配套试剂测定凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)等，用法国Hycel激光流式细胞型全自动血球仪计数血小板(PLT)等。凝血病诊断标准为[3]： PT>18s、APTT>60s、TT>15s。术前存在凝血障碍者26例，包括PT>18s 22例，APTT>60s 19例，TT>15s 21例；术后24h内均存在凝血病，包括PT>18s 24例，APTT>60s 27例，TT>15s 22例。

2.2损害控制复苏(DCR)手术 入院后按“CRASH PLAN”原则，快速做出评估。建立静脉通道的同时行凝血功能检测及配血试验，静脉通道避免下肢入路。入院收缩压(SBP)80～90mmHg者通过绿色通道行64排CT检查11例，SBP<80mmHg行床旁创伤超声重点评估(FAST)检查17例，4例(包括2例入院血压不能测得者)血流动力学极不稳定者，腹腔穿刺抽出不凝血立即行剖腹探查。入院后术前输液量200～1 100mL，平均338.8mL，以氯化钠注射液及乳酸林格式液为主，5例输入新鲜血浆；伤后3h内使用氨甲环酸18例；使用血管活性药物控制血压19例，术前控制收缩压在70～90mmHg(合并脑伤者除外)；院内术前时间为15min～4h，其中20min内行剖腹术18例。剖腹均采用腹正中切口，加右侧横切口17例。全部病例使用Pringle法控制第一肝门，手术行肝修补+肝动脉结扎8例； 清创性肝切除22例(5例加用肝创面纱垫填塞，且1例经填塞后仍有出血加行肝动脉结扎)；右半肝切除及肝后静脉修补3例，全肝血流阻断下肝后静脉修复3例，改良肝周填塞13例，全部有效。手术时间30～90min，其中28例在60min内完成。存活病例2～3d后拔出填塞纱布，无因继续出血而再次手术者。同期行脾切除12例、胃肠修补或吻合8例、胰腺修补及引流5例(胰腺体尾部切除2例)、肾脏切除2例、肠系膜上静脉修补1例、双侧髂内动脉结扎5例、乙状结肠近端造口2例、膀胱造口5例。腹部外包括急诊剖胸4例、骨盆及肢体外固定支架固定11例、颅内血肿清除2例。全部病例存在酸中毒，pH≤7.2 8例；体温≤35℃ 19例。24h腹腔总出血量2 500～9 000mL，平均3 034.3mL；24h输血总量2 200～11 000mL，平均2 880.2mL。大量输血按新鲜冰冻血浆(FFP)、悬浮红细胞(PRBC) 各6～10U和10U冷沉淀配送，13例24h内按与PRBC1∶5的比例输注血小板。6例给予重组活化因子Ⅶ(rFⅦα)60μg/kg治疗，4例存活。手术中及ICU输入液体均加温后输入，存活病例ICU滞留时间1～21d，呼吸机支持治疗26例，血浆置换3例。术后凝血病纠正时间6h～3d。

3统计学分析

结 果

本组共32例，占同期收治Ⅳ、Ⅴ级肝损伤病例的37.6%(32/85),共存活24例,死亡8例(25%)，因肝伤及并发症直接导致死亡6例(18.8%,6/32，其中因术后凝血病未纠正死亡3例，2例因肝后静脉横断伤死于术中大失血，1例术后21d因肝脏衰竭死亡)，因重型颅脑损伤及严重胸部损伤并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)死亡各1例。Ⅳ级肝损伤死亡2例(10%，2/20)、Ⅴ级肝损伤死亡6例(50%，6/12)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后并发症：肺部感染11例，胆瘘10例，腹腔间隙综合征(ACS)、膈下脓肿、肝内及肝外胆汁瘤各2例，胆道出血1例，肝功能衰竭1例。肺部感染行抗菌治疗，胆瘘病例行低负压引流，ACS行胃肠减压及取出部分填塞纱布及持续肾替代治疗，膈下脓肿行外科引流，胆汁瘤行超声引导下穿刺置管引流，胆道出血行介入肝动脉栓塞治疗而愈。肝脏衰竭患者经血浆置换、保肝、退黄疸等治疗失败。成活病例随访2～6个月肝功能正常。

讨 论

Ⅳ、Ⅴ级肝脏损伤容易并发创伤性凝血病。肝脏是合成代谢的重要器官，在同等出血量时，肝脏损伤更易出现凝血病。本组创伤性凝血病发生率为37.6%(32/85)。笔者总结以下原因促成其高发生率：(1)肝脏是储血器官，有双重血供。Ⅳ、Ⅴ级肝伤因损伤范围广易引发大失血，凝血因子丢失。(2)同时大量输库血不仅因血液贮存后凝血因子破坏，而且库血的冰冻和酸化，使大量输注后加重休克时本已存在的低体温和酸中毒[4]，此二者进一步促成凝血障碍。(3)严重肝损伤时，广泛的肝组织受损导致凝血酶原等凝血因子合成减少。(4)在抢救手术中的Pringle法阻断入肝血流，也是双刃剑。阻断时间过长可影响肝功能(虽可能仅为暂时性)，也会加重凝血障碍。(5)抢救中若不得已行肝动脉结扎，进一步促成肝功能受损。(6)并发大量胆漏时，脂溶性维生素K的吸收障碍，增加凝血病后期救治难度。肝脏损伤严重度越高其病死率增加。本组Ⅳ级肝损伤死亡2例(10%)、Ⅴ级肝损伤死亡6例(50%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

DCR是严重肝脏损伤并发凝血病的救治策略，大失血和大量输库血后诱发的“致死三联征”即凝血病、低体温和酸中毒，是致死的最主要原因。抢救一开始即实施DCR是预防或纠正凝血病发生，从而提高救治成功率的重要措施[5-6]。血流动力学不稳定者，避免耗时的检查，结合病史、体检和腹腔穿刺或“FAST”检查迅速作出是否剖腹决定，本组入院后20min内接受剖腹手术者18例。术前使用限制性液体复苏或低压复苏，控制术前收缩压在70～90mmHg(合并脑伤者除外)，以免循环容量骤然增加导致出血加重或再发出血。但“允许性低血压”时间应尽可能控制在短时间内，尽快实施外科有效止血才是根本[7]。DCR强调复苏早期应用血制品，虽然新鲜温暖全血是抢救大失血患者最好的血制品，但现阶段的输血法规只能提供成分血。研究表明新鲜冰冻血浆与红细胞悬液(FFP/PRBC) 输注比例在1∶2～3∶4 时治疗效果最佳，而比例≥1∶1 并未能体现出更好的效果，部分患者使用1∶1输注比例反而出现负性治疗效果[8]。及时补充血小板及冷沉淀是止血性复苏重要环节。严重创伤输血专家共识对血小板<50×109/L时，对血小板输注作出1C推荐[9]。本组大量输血可按FFP、PRBC 各6～10U和10U冷沉淀配送；血小板则按与PRBC1∶5比例输注，纠正凝血病效果满意。rFⅦα作为一种新型促凝血药物对提高严重创伤救治成功率具有重要意义[10]。本组使用6例，存活4例，其中1例术后3h腹腔引流血1 050mL，经给予2次4.8mg rFⅦα，出血停止获救。强调使用药物前纠正酸中毒和提升血小板及纤维蛋白原。

“改良肝周填塞法”和清创性肝切除是抢救严重肝损伤并发凝血病时的主要手术措施。严重肝损伤并发凝血病时病情危重，耗时而精准的止血可能降低抢救成功率。肝周填塞作为损害控制性手术被国内外专家采用[11-12]。高劲谋等[1,13]在国内外首先提出的“改良肝周填塞法”作为笔者科室处理严重肝损伤，特别是肝后静脉损伤的主要措施，其操作简单、耗时少，止血效果确切，而且是无需再手术的永久性止血措施。本组采用“改良肝周填塞”13例，全部有效。“改良肝周填塞”即为第1层用凝血酶及肾上腺素浸泡后的止血纱布或明胶海绵覆盖创面及第二肝门或肝后静脉出血处；第2层用剪裁好的大网膜围填在止血纱布表面，适当加压；第3层用2～3张干纱垫平整均匀压在大网膜上。笔者强调避免填塞过紧导致下腔静脉回流障碍，可通过术后严密监测膀胱压和血压来了解，有腹腔高压或肾性高血压表现时，及时拔出部分纱垫。遗留缺血坏死的肝脏组织无疑增加感染、继续出血、胆漏的发生率，因此清创性的肝切除是处理严重肝伤并发凝血病的另一重要手术措施。清创性的肝切除操作简单，迅速、止血及减少胆漏效果好，创面可附加大网膜或纱垫填塞。其降低术后并发症发生率已为越来越多的创伤学者认可。

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Analysisofthediagnosisandtreatmentofseverelivertraumaassociatedwithtrauma-inducedcoagulopathyin32cases

WANGJian-bai,GAOJin-mou,HUPing,LIChang-hua,WEIGong-bin,HEPing,AITao

(Department of Traumatology，Chongqing Emergency Medical Center，Chongqing Institute of Accident & Emergency Medicine，Chongqing 400014，China)

ObjectiveTo summarize treatment methods for severe liver trauma associated with trauma-induced coagulopathy.MethodsThe clinical data of 32 sustained severe liver trauma patients associated with trauma-induced coagulopathy were collected from Feb. 2010 to Apr. 2016 in Chongqing Emergency Medical Center. There were 23 males and 9 females with an average age of 37.4(15-84) years. Seventeen cases (56.3%) were injured from road traffic accidents，10 were from high falling/falling，3 were from crushing and 2 were from other causes. The methods of damage control resuscitation and treatment results were analyzed retrospectively.ResultsAll the 32 cases had multiple injuries. The rapid assessment of the severity of injury was done in admission according to the principle of ”CRASH PLAN”，while the establishment of venous access and coagulation function，cross matching and other tests were performed，and the cases were resuscitated according to the principle of damage control resuscitation (DCR). Preoperative coagulation dysfunction occurred in 19 cases. Massive blood transfusion was achieved in 22 cases by fresh frozen plasma(FFP)，packed red blood cells(PRBC) in the ratio of 6-10u, respectively and 10u of cryoprecitation. Liver trauma was grade Ⅳ in 20 cases，and was grade Ⅴ in 12 cases. Damage control surgery including debridement hepatectomy was performed in 22 cases and improved peri-hepatic packing was performed in 13 cases. The operative time was 30min-1.5h. In this group，24 cases were survived，and the overall mortality rate was 25%(8/32). Six (18.8%，6/32)cases died of liver injury with or without complications. Besides associated injuries inside and outside the abdomen，exsanguination due to liver trauma and coagulopathy was the main cause of death.ConclusionTrauma-induced coagulopathy would easily develop in patients with liver trauma of grade Ⅳ and gradeⅤ. DCR is the main protocol in treating such patients. Improved perihepatic packing and debridement hepatectomy are the main damage control measures in treating severe liver trauma associated with trauma-induced coagulopathy.

liver injury； coagulopathy； hemostasis； surgery; damage control

1009-4237(2017)12-0897-04

R 657.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.005

重庆市卫生计生委医学科研计划项目(20143015)

400014 重庆，重庆市急救医疗中心创伤科

2016-07-05；

2017-09-24)

黄小英)