中国新发蜱媒病原体概况

刘 玮

中国新发蜱媒病原体概况

刘 玮

蜱媒病原体持续危害全球健康，我国蜱种丰富、分布广泛，蜱媒传染病发病较多。大多数蜱媒传染病的临床症状不典型，在临床上容易被误诊和漏诊。现代分子技术的应用极大地提高了新发蜱传病原体的鉴别能力和临床诊断能力，使得人们对病原体的认知水平不断提高。本文针对我国近年来流行较为广泛的几种新发蜱媒病原体：伯氏疏螺旋体、无形体、埃立克体、发热伴血小板减少综合征新布尼亚病毒、斑点热群立克次体以及巴贝西原虫进行综述，描述其在媒介蜱、动物宿主和人类的感染分布情况。

新发传染病；蜱媒传染病；中国

目前全球面临新发传染病不断出现、旧传染病死灰复燃的严峻形势。除SARS、人感染高致病性禽流感等新发传染病外，虫媒传染病的巨大现实危害也不容忽视。虫媒传染病多为自然疫源性疾病，由于动物宿主的存在，使得它们在自然界广泛流行，当人进入疫源地时就容易被感染进而发病。 因此，这些疾病对在野外从事生产活动、经济开发、国防建设、旅游、野营以及军事训练的人群威胁极大，暴发流行时有发生。在所有医学媒介昆虫中，蜱是最早被发现可以携带、传播病原体，同时也是仅次于蚊子的重要媒介。蜱传播的病原体种类最多，包括细菌、病毒、立克次体、原虫等几大类。有别于其他的一些医学昆虫，蜱的整个生长过程从幼虫、若虫到成虫，每个阶段都须要吸血、更换宿主，再加之蜱的宿主范围广泛，包括哺乳动物、鸟类、两栖动物等，其可以从不同宿主中获得多种病原体的感染。因此蜱不仅携带病原体种类丰富，而且也可引起病原体的复合感染。1只蜱的1次叮咬，可以引起人发生多重感染。据此，蜱被认为是非常重要的医学媒介昆虫。到目前为止，在中国已经确定了120多种蜱的存在，包括100多种硬蜱，19种软蜱[1]。在中国，对蜱媒传染病的认识大多数局限于东北地区的蜱传脑炎，西北部的克里米亚-刚果出血热，北方的土拉菌病和北亚蜱传热疹，以及广泛分布于中国各地的Q热。而近年来新的蜱媒病原体不断出现，给我国人民的健康带来严重危害。为了解中国新发蜱媒传染病的流行概况，我们对蜱传播疾病在蜱、动物宿主和人类感染的病原体种类及其地理分布进行综述，同时总结人感染这些新发蜱媒病原体的临床特点，及影响新发蜱媒传染病流行的因素。

1 新发蜱媒传染病的流行

1.1 莱姆病 莱姆病是由伯氏疏螺旋体（Borrelia burgdorferi sensu lato）引起的感染性疾病，早期以皮肤慢性游走性红斑为特点，后可出现神经、心脏或关节病变。在部分患者中能引起以神经系统损害为主的慢性疾病。1975年，美国康乃迪克州首次发现该病病例[2]，随后在全世界5个洲70个国家都有报道。我国于1986年首次在黑龙江省海林县的人群及全沟硬蜱（Ixodes persulcatus）中检测到伯氏疏螺旋体[3]。到目前为止该病原体被证实在我国25个省份的26种蜱中广泛分布。中国大陆确认的伯氏疏螺旋体主要包括B. garinii，B. valaisiana，B. sinica，B. afzelii，B. valaisiana相关基因型和B. burgdorferi sensu stricto。B. garinii为最常见的基因型，在多种蜱，多地区的啮齿动物，以及狗、羊等家畜中被检测到。B. afzelii是第二大常见的基因型，其分布范围与B. garinii型螺旋体类似，在相同的蜱和啮齿动物中有类似分布。B. valaisiana，B. sinica和B. burgdorferi sensu stricto尚无与人类感染相关的报道[4]。

1.2 无形体病 目前在中国已确认的无形体有5种，包括嗜吞噬细胞无形体（A. phagocytophilum）、山羊无形体（A. capra）、牛无形体（A. bovis）、绵羊无形体（A. ovis）和扁平无形体（A. platys）。嗜吞噬细胞无形体于1997年在黑龙江全沟硬蜱中首次被检测到，被认为是所有无形体中分布地区最广泛、感染蜱种最多的无形体，能感染家畜和野生动物，包括牛、绵羊、山羊、马、犬、兔子、耗牛和啮齿动物[3]。嗜吞噬细胞无形体感染人会引起人粒细胞无形体病（human granulocytic anaplasmosis, HGA），HGA最早于1994年在美国报导[5]。其临床症状通常不典型，主要包括发热、乏力、肌痛、关节痛和胃肠道症状（腹泻、恶心、呕吐和厌食），少数患者发展为多脏器功能损害。2006年安徽省发生了我国第一组包含10例人嗜吞噬细胞无形体感染病例的医院感染事件[6]。此后在安徽、天津、山东、内蒙古、河南、湖北等省都有报道[4]。山羊无形体首次发现于我国的山羊（家山羊）中，随后在黑龙江省确诊了28例感染病例，证实山羊无形体为引起人无形体病的一种新型病原体。与HGA相比，人感染山羊无形体病例少见白细胞、血小板降低，多见转氨酶升高与嗜吞噬细胞无形体的抗原抗体交叉反应低，皮肤症状以斑疹、焦痂更常见[7]。绵羊无形体仅在塞浦路斯有1例感染病例报导[8]。牛无形体和扁平无形体目前还没有感染人的报道。

1.3 埃立克体病 在中国已确认的埃立克体有4种，包括查菲埃立克体（E. chaffeensis），犬埃立克体（E. canis），西藏埃立克体（Ehrlichia sp. Tibet）和新米库尔埃立克体（Candidatus Neoehrlichia mikurensis, CRT）。查菲埃立克体感染人引起人单核细胞埃立克体病（human monocytic ehrlichiosis, HME），在1987年于美国首次报道，主要临床症状常表现为发热、寒颤、头痛、肌痛、恶心、皮疹，临床异常化验结果包括白细胞减少、血小板减少、血清转氨酶升高、肌酸酐酶水平升高，死亡率大约在1.9%[9]。中国的首例患者于1999年在内蒙古林区被发现，随后在内蒙古、北京、天津、山东等地区陆续报道了12例人感染HME病例[4]。新疆、广东、广西、福建和云南省也发现了血清学的证据[10]。龟形花蜱（Am. testudinarium）、森林革蜱（D. silvarum）是查菲埃立克体在中国自然疫源地中传播的主要媒介[11]。新米库尔埃立克体最初在全沟硬蜱和嗜群血蜱（H. conicinna）中被检测到，随后在森林革蜱，长角血蜱（H. longicornis）和多种啮齿动物中发现存在感染[4]。中国于2010年在黑龙江报道了人感染新米库尔埃立克体的病例，622例发热患者中筛查到有7例感染，临床症状为发热、头痛和乏力，其他常见症状包括恶心、呕吐、肌痛和颈痛等[12]。

1.4 发热伴血小板减少综合征（severe fever with thrombocytopenia syndrome, SFTS） SFTS由一种新型布尼亚病毒引起的急性传染病，临床表现以发热伴血小板减少为主要特征，少数患者病情较重且发展迅速，可因多脏器功能衰竭而死亡[13]。WHO已将SFTS列为2017年优先关注的传染病[14]。中国疾病预防控制中心法定传染病报告数据显示在2011—2014年间，我国23个省份共报告SFTS 5352例，其中实验室确诊病例2750例，病死率约为7.9%，河南和山东等省为高发省份[15]。SFTS发病时间分布呈明显的季节性，主要集中在3—11月，其中5—8月为高峰期，主要与传播媒介蜱的生活习性有关[13]。SFTS患者以中老年农民为主，多居住在丘陵地带和山区[15]。SFTS已确定可经蜱叮咬和接触病例血液传播[16]，而长角血蜱很可能是主要传播媒介[17]。目前SFTS在临床上尚无特异性的有效治疗方案，也无有效的疫苗可以预防。

1.5 斑点热群立克次体病 自1982年之后，中国大陆共有8种斑点热群立克次体（spotted fever group rickettsiae, SFGR）种被发现。主要分布在中国北纬36°以北地区[4]。其中，4种SFGR有感染病例报导[4]，包括黑龙江立克次体（R. heilongjiangiensis），新塔拉塞维奇立克次体（Candidatus Rickettsia tarasevichiae），西伯利亚立克次体BJ-90 （R. sibirica sp BJ-90）以及拉乌尔立克次体（R. raoultii）。目前为止中国共报道了34例感染黑龙江立克次体的病例，其中19例感染病例发生在东北林区[18-19]，另外15例感染病例发现于海南省[20]。新塔拉塞维奇立克次体是最早在俄罗斯远东地区蜱标本里检测到的一种新型立克次体，因为其进化位置与非致病的立克次体较近，所以一直被认为对人类不致病。2013年，在中国东北黑龙江省开展对蜱叮咬人的主动监测，经分子检测和序列测定确认了5例新塔拉塞维奇立克次体感染病例[21]。此后，在中国中部河南省信阳地区开展的医院哨点监测发现了另外1组新塔拉塞维奇立克次体感染病例，其临床症状与当地流行的SFTS病例相似。与已知的SFGR相比，新塔拉塞维奇立克次体感染具有以下特点：皮肤症状中斑疹、焦痂不常见，淋巴结肿大较常见，腹泻症状较多，多见白细胞、血小板降低，转氨酶升高，神经系统症状及出血症状多见[22]，尤其是新塔拉塞维奇立克次体与发热伴血小板减少综合征新布尼亚病毒复合感染的病例其临床症状较重，有死亡病例发生[23]。此外，包括R. sibirica sp mongolotimonae，R. monacensis，R. slovaca，Candidatus Rickettsia hebeiii在内的4种立克次体还没有被证实感染人类[4]。

1.6 巴贝西虫病 巴贝西虫病是由巴贝西原虫引起的，通过蜱类媒介感染所致人兽共染的寄生虫病。人巴贝西虫病急性发病时颇似疟疾，临床以间歇热、脾大、黄疸及溶血等为特征。世界上首例病例是于1957年报导的克罗地亚一位脾切除的牧人感染了分歧巴贝西虫（Babesia divergens）[24]。已有报道显示：微小巴贝西虫（Ba. microti）、分歧巴贝西虫和猎户巴贝西虫（Ba. venatorum）在中国大陆可以引起人群感染。浙江和云南两省报道了微小巴贝西虫的感染病例，山东省报道了分歧巴贝西虫的感染病例[25-26]。2011—2014年，中国东北地区的林区报道了48例猎户巴贝西虫感染病例，这是证实猎户巴贝西虫可引起地方性流行的首起报告[27]。此外，新疆也有儿童感染猎户巴贝西虫的病例报道[28]。

2 蜱媒传染病不断出现的影响因素

近年来新蜱媒传染病的不断发现在某些程度上归功于更灵敏、更可靠的检测方法，这些方法能鉴定出以前不被认识的蜱媒病原体。但另一方面，各种生物因素，如蜱和宿主数量及其多样性的动态变化规律改变，会重建疫源地原有的人畜共患病模式，从而导致蜱传播人畜共患疾病的增加；气候变化以及生态环境的变化，可以打破病原体-媒介-宿主固有的生态平衡，使得蜱传疾病暴发频率增加；人类活动的变化，例如人们更多地进入自然环境，与蜱和动物宿主之间密切接触机会的增加，极大地促进了蜱媒传播病的暴露风险。这些都可能是新发感染不断出现的主要原因。

本文所总结的新蜱媒病原体可能仅仅是实际存在的新蜱媒传染病的冰山一角。虽然我国在检测和鉴定各种蜱传播病原体和诊断其引起的感染方面取得了巨大进步，但大多数医院仍然不具备必要的检测技术。因而，迫切须要开发特异性诊断和鉴定特异性病原体的技术和方法，以应用于临床上蜱媒传染病的快速、精准诊断。另一方面，须要加强人员尤其是临床医生和公共卫生事业服务人员对蜱媒传染病的认识，从而开展有针对性的防控措施。

[1] 杨晓军，陈泽，刘敬泽. 中国蜱类的有效属和有效种［J］. 河北师范大学学报，2008，32(4):529-533.

[2] Steere AC, Malawista SE, Hardin JA, et al. Erythema chronicum migrans and Lyme arthritis. The enlarging clinical spectrum［J］. Ann Intern Med, 1977, 86(6):685-698.

[3] Ai CX, Wen Y, Zhang Y. First report of Lyme disease in China. Journal of Shandong University (Health Sciences), 1987, 2(6):6.

[4] Fang LQ, Liu K, Li XL, et al. Emerging tick-borne infections in mainland China: an increasing public health threat［J］. Lancet Infect Dis, 2015, 15(12):1467-1479.

[5] Chen SM, Dumler JS, Bakken JS, et al. Identification of a granulocytotropic Ehrlichia species as the etiologic agent of human disease［J］. J Clin Microbiol, 1994, 32(3):589-595.

[6] Zhang L, Liu Y, Ni D, et al. Nosocomial transmission of human granulocytic anaplasmosis in China［J］. JAMA, 2008, 300(19):2263-2270.

[7] Li H, Zheng YC, Ma L, et al. Human infection with a novel tickborne Anaplasma species in China: a surveillance study［J］. Lancet Infect Dis, 2015, 15(6):663-670.

[8] Chochlakis D, Ioanou I, Tselentis Y, et al. Human anaplasmosis and Anaplasma ovis variant［J］. Emerg Infect Dis, 2010, 16(6):1031-1032.

[9] Dahlgren FS, Mandel EJ, Krebs JW, et al. Increasing incidence of Ehrlichia chaffeensis and Anaplasma phagocytophilum in the United States, 2000-2007［J］. Am J Trop Med Hyg, 2011, 85(1):124-131.

[10] Gao D, Cao W, Zhang X. Investigations on Human ehrlichia infectious people in Daxingan Mountains［J］. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi, 2001, 22(2):137-141.

[11] Wen B, Cao W, Pan H. Ehrlichiae and ehrlichial diseases in china［J］. Ann N Y Acad Sci, 2003, 990:45-53.

[12] Li H, Jiang JF, Liu W, et al. Human infection with Candidatus Neoehrlichia mikurensis, China［J］. Emerg Infect Dis, 2012, 18(10):1636-1639.

[13] Yu XJ, Liang MF, Zhang SY, et al. Fever with thrombocytopenia associated with a novel bunyavirus in China［J］. N Engl J Med, 2011, 364(16):1523-1532.

[14] WHO. List of blueprint priority pathogens［EB/OL］.[2017-2-22]. http://www.who.int/csr/research-and-development/list_of_ pathogens/en/.

[15] Li Y, Zhou H, Mu D, et al. Epidemiological analysis on severe fever with thrombocytopenia syndrome under the national surveillance data from 2011 to 2014, China［J］. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi, 2015, 36(6):598-602.

[16] Jiang XL, Zhang S, Jiang M, et al. A cluster of person-to-person transmission cases caused by SFTS virus in Penglai, China［J］. Clin Microbiol Infect, 2015, 21(3):274-279.

[17] Luo LM, Zhao L, Wen HL, et al. Haemaphysalis longicornis ticks as reservoir and vector of severe fever with thrombocytopenia syndrome virus in China［J］. Emerg Infect Dis, 2015, 21(10):1770-1776.

[18] Wu YM, Wei AM, Hu LM, et al. Study on aetiology of rickettsia heilongianggii tick borne spotted fever［J］. China Public Health, 2001,17(7):28-30 (in Chinese).

[19] Wu YM, Wei AM, Hu LM, et al. Identifi cation of spotted fever group (SFG) H-5 strain isolated from the patient´s blood samples［J］. Chin J Zoonoses, 1998, 14(6):23-26 (in Chinese).

[20] Jin YM, Zhang LJ, Sun LY, et al. Epidemiological investigation of emerging spotted fever in Chengmai County, Hainan Province［J］. Dis Surveill, 2011, 26(1):18-22 (in Chinese).

[21] Jia N, Zheng YC, Jiang JF, et al. Human infection with Candidatus Rickettsia tarasevichiae［J］. N Engl J Med, 2013, 369(12):1178-1180.

[22] Liu W, Li H, Lu QB, et al. Candidatus Rickettsia tarasevichiae infection in eastern central China: a case series［J］. Ann Intern Med, 2016, 164(10):641-648.

[23] Lu QB, Li H, Zhang PH, et al. Severe fever with thrombocytopenia syndrome complicated by co-infection with spotted fever group rickettsiae, China［J］. Emerg Infect Dis, 2016, 22(11):1957-1960.

[24] Skrabalo Z, Deanovic Z. Piroplasmosis in man; report of a case［J］. Doc Med Geogr Trop, 1957, 9(1):11-16.

[25] Zhou X, Li SG, Chen SB, et al. Co-infections with Babesia microti and Plasmodium parasites along the China-Myanmar border［J］. Infect Dis Poverty, 2013, 2(1):24.

[26] Qi C, Zhou D, Liu J, et al. Detection of Babesia divergens using molecular methods in anemic patients in Shandong Province, China［J］. Parasitol Res, 2011, 109(1):241-245.

[27] Jiang JF, Zheng YC, Jiang RR, et al. Epidemiological, clinical, and laboratory characteristics of 48 cases of “Babesia venatorum”infection in China: a descriptive study［J］. Lancet Infect Dis, 2015, 15(2):196-203.

[28] Sun Y, Li SG, Jiang JF, et al. Babesia venatorum infection in child, China［J］. Emerg Infect Dis, 2014, 20(5):896-897.

（2017-02-18收稿 2017-02-25修回）

（本文编辑 赵雅琳）

Emerging tick borne agents in China

LIU Wei*
Institute of Microbiology and Epidemiology, Academy of Military Medical Sciences, Beijing 100071, China
*corresponding author, E-mail: liuwei@bmi.ac.cn

Tick-borne agents continue to threaten human health globally. In China, the diversity and geographical distribution of ticks have associated with high incidence of tick borne infectious diseases. However, their non-specific clinical manifestations have presented a major diagnostic challenge, since most physicians do not recognize the disease. Advances in and application of modern molecular techniques have facilitated the identification of emerging tick-borne pathogens and improved laboratory diagnosis of human infections as well as our knowledge on the tick borne infectious disease. This paper reviews the recent and prevalent emerging tick-borne pathogens in China, including Borrelia burgdorferi sensu lato, Anaplasma species, Ehrlichia species, severe fever with thrombocytopenia syndrome novel bunyavirus, spotted fever group rickettsiae and Babesia species. It also provides their distribution in ticks, animal host and describes the clinical characteristics in patients.

emerging infectious disease; tick-borne disease; China

R384.4

A

1007-8134(2017)01-0011-04

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.01.005

国家自然科学基金创新研究群体基金资助 （81621005）

100071 北京，军事医学科学院微生物流行病研究所流行病学研究室 （刘玮）

刘玮，E-mail: liuwei@bmi.ac.cn