老年慢性闭角型青光眼药物治疗的临床疗效

2017-03-24关怀英张大卫孔凡宏

中国老年学杂志 2017年5期

关键词：角型眼压个体化

关怀英张大卫孔凡宏

(首都医科大学附属北京潞河医院眼科，北京 101149)

老年慢性闭角型青光眼药物治疗的临床疗效

关怀英张大卫孔凡宏

(首都医科大学附属北京潞河医院眼科，北京 101149)

目的探讨老年慢性闭角型青光眼药物治疗的临床疗效。方法回顾性分析该院采取抗青光眼局部药物点眼个体化治疗的35例老年慢性闭角型青光眼患者的临床病例资料，分析治疗前后视网膜神经纤维层厚度(RNFL)、眼压(IOP)和视乳头杯盘比值(C/D)和视野间的差异。结果与治疗前比较，经药物治疗后患者眼压得到显著改善(P<0.05)，而患者治疗前后RNFL厚度、C/D比值和视野等比较无统计学意义(P>0.05)。结论局部个体化给药可显著降低老年慢性闭角型青光眼患者眼压，且能维持患者长久可用视力。

慢性闭角型青光眼；药物治疗

慢性闭角型青光眼起病较为隐匿，多数患者不存在明显的临床症状，直至眼部视功能受损病情步入中晚期后才被确诊〔1〕。临床治疗方法主要包括手术、激光和药物治疗，对青光眼的临床治疗首要原则为尽可能降低眼压(IOP)对视神经造成的损伤，在此基础上治疗后并发症最少、危险性最低且能一定程度上减少对患者正常生活的干扰〔2〕。近年来，通过手术和激光治疗青光眼的方式发展快速且获得了显著的临床效果，然而依然有不同程度的并发症，所以局部用药是临床治疗青光眼方法中最为普及的一种选择。目前临床上对单纯采取局部药物治疗眼压略高且病情变化较缓慢的老年慢性闭角型青光眼患者长期临床效果缺乏相关研究〔3〕。本文旨在探讨老年慢性闭角型青光眼患者采取抗青光眼局部药物点眼个体化治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2014年10月至2016年9月在我院采取抗青光眼局部药物点眼个体化治疗的35例老年慢性闭角型青光眼患者，其中男22例，女13例，年龄61～84岁，平均(68.1±4.6)岁，61～70岁5例、71～80岁22例、81～85岁者8例。纳入标准：①患者临床诊断均符合人民卫生出版社出版的《实用眼科学》中青光眼诊断标准；②初次诊断时未采取手术、激光和药物治疗；③给药治疗前患者IOP范围为21～35 mmHg；④存在早中期视野变化，如弓形暗点、旁中心暗点、鼻侧阶梯、环形暗点；⑤具有较好的依从性。排除标准：①治疗前患者具有非青光眼性视神经改变以及引起视野变化的视网膜和颅脑疾病；②晚期慢性闭角型青光眼；③屈光间质混浊；④存在影响IOP测定的角膜病变；⑤对使用的药物过敏。

1.2 方法所有患者在治疗前测定24 h IOP曲线，查看视网膜神经纤维层厚度(RNFL)、视野、视乳头杯盘比值(C/D)，经前房角镜对房角情况进行观察。根据患者自身病情特点制定针对性的个体化用药：①房角：对于房角开放>1/3者可首先选用拉坦前列素滴眼液(鲁南贝特制药有限公司生产，批准文化：国药准字H20044234)，对于房角开放<1/3者首先选取派立明滴眼液(s.a.Alcon-Couvreur n.v.生产，批准文号：注册证号H20140976)或者硝酸毛果芸香碱滴眼液(山东博士伦福瑞达制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20020038)；②IOP：IOP 21～25 mmHg者可单一局部用药，IOP 25～30 mmHg者可选取联合用药，IOP 30～35 mmHg者采取三联用药，治疗过程中尽量选取一种药物，若一种药物无法控制IOP时可更换为其他药物或者采取二联和三联药物；③给药时间：给药时间应结合患者峰值IOP以及出现的时间、IOP波动、药物作用时间和最大药效时间进行选取。

1.3 观察指标观察并比较治疗前后患者RNFL、IOP和C/D及视野变化。IOP通过非接触眼压计对IOP进行测量，RNFL厚度采用光学相干断层扫描仪器进行测定，视野采用Humphrey自动视野计进行测量。

1.4 统计学方法采用SPSS18.0软件进行t检验。

2 结果

2.1 老年慢性闭角型青光眼患者采用单纯抗青光眼药物治疗后IOP变化所有患者治疗前经统一眼内压力检测，IOP平均值为(23.35±2.06)mmHg，对患者进行随访发现，患者IOP控制良好，眼内压力平均值为(17.46±2.30)mmHg，未出现眼部胀痛，与治疗前比较，经药物治疗后患者IOP得到显著改善(t=11.285 5，P=0.000 0)。

2.2 老年慢性闭角型青光眼患者药物治疗前后RNFL、视野和C/D变化比较患者治疗前后RNFL、C/D比值和视野比较无统计学意义(P>0.05)。见表1、2和3。

表1 老年慢性闭角型青光眼患者治疗前后RNFL比较

表2 老年慢性闭角型青光眼患者治疗前后C/D比较

表3 老年慢性闭角型青光眼患者治疗前后视野比值比较

3 讨论

老年慢性闭角型青光眼患者因其自身生理和心理特点所采取的临床治疗措施也不尽相同，结合相关文献和本文研究发现以下几个特点：①由于老年患者多并发其他慢性全身疾病，当闭角型青光眼发病时会由于某些呕吐、头痛等常见临床症状而忽视青光眼的相关表现和临床检测，造成临床误诊，如将青光眼误诊断为急性胃肠炎、偏头痛和心脑血管类疾病等，从而导致错过急性青光眼的最佳治疗窗，不利于患者临床治疗和预后〔4,5〕；②老年患者本身具有晶状体浑浊以及视力减退，此外患病时除视力模糊和缺损之外，尚缺乏显著的临床自觉症状，一旦重视不够或检测不细致将其误诊为白内障或者漏诊也会导致治疗时机延误〔6〕；③老年患者多并发脑、心和肾脏等器官功能障碍性疾病，患者对手术治疗耐受力较差，同时术后并发症较多，使得手术治疗无法在治疗老年慢性闭角型青光眼中得到普遍使用〔7〕。④青光眼手术治疗无法提高视力，少数患者会由于手术促进晶状体浑浊进而导致视力降低，术后患者满意度较差，无法满足原有的心理需求而排斥手术治疗。

老年慢性闭角型青光眼患者其眼压会随着房角粘连范围的增多而逐步增加，治疗该类疾病的常用方法为选取有效方式减少IOP，延缓或避免视神经受到损伤〔8〕。美国眼科学会推荐治疗老年慢性闭角型青光眼患者的一线治疗方式为激光邻近虹膜切除术(LPI)，同时指出虽然LPI技术对眼压降低的有效性存在不同程度的质疑，但有效者可获得较为满意的临床效果，而且该方式具有简单、微创、快速和术后并发症少等特点；对于采取LPI治疗后眼压未能有效控制则应采取局部降低IOP药物，若局部使用降眼压药物无法获得理想的效果时可考虑选取滤过性手术〔9〕,目前“LPI-药物-手术”治疗策略已经得到广大学者的认可〔10〕。然而对于老年慢性闭角型青光眼患者仅仅采取LPI治疗可能会发生无临床症状的高眼压，所以术后需对患者进行定期随访以调整治疗方案，其中少数患者可长期采取药物治疗。随着新型抗青光眼药物的不断进步，LPI结合药物治疗也不断被应用于青光眼的治疗〔11〕。

对于老年慢性闭角型青光眼患者不管是采取LPI还是选取小梁切除术均具有一定程度的术后并发症，而且采取小梁切除术还会由于过度医疗对患者预后质量产生严重影响，此外多数老年患者自身对手术具有较大的顾虑，而且多数老年患者并发心脑血管类疾病，这些特点均会导致临床医生不得已寻找一种更佳治疗方式〔12〕。随着生物医疗技术的快速发展，临床治疗效果更为明显且并发症较少的局部抗青光眼药物得到广泛使用，这使得个体化药物治疗变得更加普及〔13,14〕。

由于青光眼是一种病程时间较长且进展变化较慢的慢性疾病，往往需要长期持续治疗，少数患者还需终生用药，所以临床治疗依从性十分重要，所以对患者采取药物治疗的同时还以加强患者定期随访，随访过程中需对患者加强青光眼健康知识宣教，与患者进行交流和沟通，进而提高患者用药依从性〔13，15〕。本研究结果表明，局部个体化给药可显著降低老年慢性闭角型青光眼患者IOP且能维持患者长久可用视力。虽然上述结果显示采取单纯个体化药物治疗效果较好且并发症少，避免了手术治疗对患者造成的伤害，但目前该治疗方式适用人群范围较为狭窄且本研究观察例数也较少，暂时缺少效果更好且特异性较高的抗青光眼药物，因此还需大数据多中心研究以及长时间的定期随访。

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