胸膜腔注射罗哌卡因复合舒芬太尼静脉镇痛在胸腔镜肺部手术后镇痛效果的观察

2017-03-24张绿秀张序忠吴安生陈思思徐旭仲

浙江医学 2017年5期

张绿秀张序忠吴安生陈思思徐旭仲

张绿秀张序忠吴安生陈思思徐旭仲

目的观察胸膜腔注射罗哌卡因复合舒芬太尼静脉镇痛在胸腔镜肺部手术后的镇痛效果。方法选择择期行胸腔镜肺部手术ASA I～III级的患者30例，采用信封法将患者分为A组和B组，每组各15例，关胸前两组患者均由手术医生直视下在胸膜腔放置2条导管：1条胸腔闭式引流管，1条细导管（硬膜外导管）。两组患者手术结束均常规给予静脉自控镇痛泵。手术结束拔除气管导管后送术后恢复室，待患者完全清醒，能配合评估VAS时，A组通过留置的硬膜外导管往胸膜腔内注射0．75%罗哌卡因20ml，B组注射0．9%氯化钠注射液20ml，同时两组患者均夹闭胸腔闭式引流管10min；记录两组患者胸膜腔用药前以及用药后5min、15min、30min、2h、4h、6h和8h的VAS评分，以及患者满意度和不良反应的发生情况。结果两组患者胸膜腔用药前VAS评分无统计学差异，在用药后5min、15min、30min、2h、4h的VAS评分均有统计学差异（均P＜0．05）；且A组的患者满意度高于B组，两组患者满意度比较差异有统计学意义（P＜0．05）；两组间不良反应的发生率比较无统计学差异。结论胸膜腔注射罗哌卡因是胸腔镜肺部手术术后一种安全有效的镇痛方法，可以提供良好的镇痛效果；胸膜腔注射罗哌卡因复合舒芬太尼静脉镇痛可以明显降低胸腔镜肺部手术患者术后疼痛，提高了患者的满意度。

胸膜腔罗哌卡因舒芬太尼镇痛胸腔镜肺部手术

胸外科手术创伤较大，患者术后常伴有严重疼痛，可引起咳嗽、咳痰受限，尤其是肺部手术，会导致肺部感染，影响术后恢复，从而延长患者住院时间，增加住院费用。胸腔镜肺部手术的创伤小，恢复快，然而术后疼痛仍是患者的主要主诉，尤其胸腔闭式引流口处及胸腔闭式引流管引发的相关疼痛，采用两种镇痛安全简便，且不良反应少，目前尚无统一意见，但一般认为胸腔镜肺部手术术后的镇痛方式是多模式镇痛，主要是阿片类药物自控镇痛泵（PCIA）复合非甾体类抗炎药（NSAIDs）等非阿片类镇痛药，或者静脉镇痛复合其他镇痛技术，如肋间神经阻滞、椎旁阻或者切口局部浸润等，但是均由于操作复杂或者并发症较多而未能较好推广和使用。笔者采用胸膜腔注射罗哌卡因复合舒芬太尼静脉镇痛，探讨胸膜腔镇痛技术在胸腔镜肺部手术术后应用的安全性和有效性，以期为患者提供一种更简单而安全有效的镇痛方式。

1 对象和方法

1.1 对象选择2016年1至8月温州医科大学附属第一医院择期行胸腔镜手术、ASAⅠ～Ⅲ级患者30例，男19例，女11例，年龄48～69岁。排除标准：年龄＜12岁，对酰胺类局麻药或者阿片类药物过敏，有慢性疼痛病史，严重中枢神经系统、肝肾功能不全患者，重度心力衰竭患者，有酒精和阿片类药物依赖史，近1周使用阿片类药物，无法进行视觉模拟评分（VAS）以及BMI＜15kg/m2或＞30kg/m2的患者。采用信封随机分组法分为A、B组，每组15例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。本研究经温州医科大学附属第一医院伦理委员会批准，经患者或其家属知情同意。

1.2 方法所有患者手术前1d进行VAS评分训练，术前均不用药，入手术室后常规监护血压[无创血压（NBP）或者有创血压（ABP）]、心率（HR）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2），留置导尿管，建立静脉通道。麻醉诱导：舒芬太尼注射液0.3μg/kg，罗库溴铵注射液0.6mg/kg,异丙酚2mg/kg，3～5min后气管内插入双腔管，男性为37～39F，女性为35～37F，纤维支气管镜定位，插管成功后接麻醉机行机械通气，术中根据需要行单/双肺通气，调节通气频率使PETCO2维持在30～40mmHg，吸呼比为1∶2，氧流量0.5～1L/ min，单肺通气潮气量5～6ml/kg，全麻维持根据患者的心电监测指标调整各种麻醉药用量，异丙酚4～6mg/（kg· h），瑞芬太尼注射液5～6μg/（kg·h），七氟醚1%～2%，罗库溴铵注射液根据需要追加0.075～0.15mg/kg，血压过低时予以补液以及麻黄素注射液或者去甲肾上腺素静脉注射维持循环稳定（麻黄素5mg/次或去甲肾上腺素20μg/次，根据血压情况间隔5～8min可重复给药）。手术即将结束关闭胸腔前由外科医师直视下在胸腔内置入2条导管：1条胸腔闭式引流管（简称胸管），1条细管（硬膜外导管），然后关闭胸腔，固定2条导管。细管与胸管在同一个皮肤切口置入，胸管头端放置位置由外科医生在胸腔镜下确定；硬膜外导管头端由胸管的某一侧孔置入胸管,从胸管的头端开口穿出，硬膜外导管的头端可超出胸管头端开口25cm，相对固定于胸管的头端附近。两组患者手术结束前30min静脉注射舒芬太尼注射液0.15μg/kg作为负荷量，术毕常规给予静脉镇痛泵PCIA（舒芬太尼注射液100μg/100ml，2ml/h，追加剂量0.5ml，锁定时间15min）。两组患者拔除气管导管后送术后恢复室（PACU），待患者完全清醒，能配合评估VAS时，A组通过留置的硬膜外导管往胸膜腔内注射0.75%罗哌卡因20ml，B组往胸膜腔内注射0.9%氯化钠注射液20ml，两组患者胸膜腔注射同时均予以夹闭胸管10min。

表1 两组患者一般资料的比较

1.3 观察指标（1）两组患者胸膜腔用药前以及用药后5min、15min、30min、2h、4h、6h、8h的平静呼吸、深呼吸和连续咳嗽时的VAS评分（VASR、VASD、VASC，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9为重度疼痛，10分为不可忍受的剧痛）。（2）患者满意度分四个等级：不满意，一般，满意，非常满意。（3）术后不良反应发生情况，如恶心、呕吐、头晕、瘙痒、呼吸抑制、局麻药中毒症状、低血压、气胸、肺炎或者胸腔黏连等。

1.4 统计学处理应用SPSS19.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，组内比较采用重复测量的方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者胸膜腔注射前后的VAS评分两组患者在胸膜腔注药前和胸膜腔注射后6、8h时的VAS评分（VASR、VASD、VASC）差异均无统计学意义（均P＞0.05）；A组胸膜腔注射后5min、15min、30min、2h、4h时VASR、VASD、VASC评分明显低于B组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），详见表2。

2.2 两组患者满意度的比较两组患者在术后24h调查患者的满意度，A组患者的非常满意例数明显高于B组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表2 两组患者胸膜腔注射前后的VAS评分（分）

表3 两组患者满意度的比较[例（%）]

2.3 两组患者术后不良反应发生情况两组均有少数患者出现恶心、呕吐、头晕症状，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者均未发生瘙痒、呼吸抑制、局麻药中毒症状、低血压、气胸、肺炎或者胸腔粘连等不良反应。详见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况[例（%）]

3 讨论

胸腔镜技术现广泛的应用于肺部疾病、肋膜疾病、纵隔腔疾病的诊断和治疗，它具有创伤小、痛苦轻、疗效好、恢复快、切口符合美容要求等优点。但是Landreneau等[1]研究发现疼痛仍然是胸腔镜手术患者术后最主要的主诉，主要为手术切口疼痛和胸腔闭式引流管与壁层胸膜接触处的疼痛，在患者深呼吸和咳嗽时疼痛尤为明显。很多研究均已发现，胸腔镜手术后患者尤其是肺部手术术后，患者由于疼痛而不敢深呼吸、咳嗽，从而影响患者术后心肺功能恢复，出现肺不张、低氧血症、肺炎等[2-3]。Katz等[4]还发现胸腔镜术后疼痛会导致受影响的外周神经和中枢神经敏化；甚至发展为慢性疼痛，而且发生率比较高。因此如何安全有效地缓解胸腔镜手术，尤其是胸腔镜肺部手术后的疼痛，刻不容缓[5]。静脉镇痛是目前临床上胸腔镜手术术后常用的镇痛方式，目前临床上术后静脉PCA镇痛以阿片类药物为主，但有研究发现阿片类药物容易出现恶心、呕吐、头晕、尿潴留甚至呼吸抑制等不良反应[6]。有学者认为阿片类药物术后镇痛最大的问题在于个体差异，导致静脉镇痛容易镇痛不全或者镇痛过分，这也就对胸腔镜肺部手术后患者如何配置最佳阿片药物剂量PCA来达到满意的镇痛效果和最小的不良反应发生率提出了一个大挑战[7-8]。而胸膜腔镇痛具有安全和操作精确的优点，研究认为胸膜腔镇痛是直接将局麻药注射到胸膜腔内，使局麻药与暴露的组织直接接触，扩散过胸膜阻滞肋间神经，可能还会影响到周围神经（交感神经节、臂丛和膈神经），从而达到缓解疼痛的作用，不存在脊髓损伤的风险；而且在胸腔镜肺部手术中，通过直视和电视监控下放置胸膜腔导管和胸膜腔镇痛泵是一个非常安全的操作，它能避免并发症，确保导管放置到理想的指定位置，而且这个操作在全麻下进行，患者没有任何的不适[9]。

本研究结果表明胸膜腔注射0.75%罗哌卡因效果较好，0.75%罗哌卡因胸膜腔注射后5min就起效，15min达到临床最大镇痛效果，4h仍然有镇痛效果。这与硬膜外注射0.75%罗哌卡因的药物动力学是相近的，笔者可以推断，胸膜腔注射罗哌卡因与硬膜外注射罗哌卡因的药物代谢是相近或者相似的，而且临床上观察到两组患者胸膜腔注射后，两组患者血压、HR和SpO2均在正常范围，说明胸膜腔注射0.75%罗哌卡因是安全的。本研究发现，胸膜腔注射后5min、15min、30min、2h、4h，不管是平静呼吸时的VAS评分，还是深呼吸和连续咳嗽的VAS评分，两组间比较均有统计学差异，说明胸膜腔注射0.75%罗哌卡因不但安全，而且镇痛效果明显。而且过去的研究发现胸腔镜术后应用吗啡等阿片类药物，能很好地控制静息时的疼痛，但对运动时的疼痛效果不理想[10]。而本研究结果表明，胸膜腔注射罗哌卡因不仅对静息痛有效果，对深呼吸和连续咳嗽等运动时的疼痛同样有效。从本研究结果发现，两组患者术后6、8h的平静呼吸、深呼吸和连续咳嗽时VAS评分无统计学差异，但A组不管是平静呼吸时还是深呼吸和连续咳嗽是的VAS评分均稍稍高于B组，笔者估计是由于疼痛是一种主观上的感觉，而胸膜腔一次注射罗哌卡因镇痛，只提供大约4h的镇痛效果，随着镇痛效果的减弱和消失，由于疼痛的反差，患者对疼痛的敏感度增加，故B组疼痛评分较A组稍高。本研究中表3的结果表明，A组患者的术后满意度明显高于B组，这说明胸膜腔镇痛复合静脉PCA镇痛的多模式镇痛模式提高了患者的满意度。两组患者均未发生瘙痒、呼吸抑制、局麻药中毒症状、低血压、气胸、肺炎或者胸腔粘连等不良反应。而两组患者间的恶心、呕吐、头晕的发生率是相似的，说明胸膜腔镇痛不会增加恶心、呕吐等不良反应的发生率，胸膜腔镇痛是安全的。

本研究中为什么胸膜腔镇痛采用0.75%罗哌卡因，是由于以往研究证实，局部浸润罗哌卡因已成功地应用于腹腔镜胆囊切除术、妇科腔镜术后的镇痛，但对于罗哌卡因胸膜腔内注射用于胸腔镜肺部手术术后镇痛的研究较少[11]。2011年Silva等[12]研究比较胸膜腔注射20ml不同浓度（0.33%、0.5%）罗哌卡因和单独静脉给予曲马多对胸腔镜交感神经切断术术后疼痛的影响，得出0.5%罗哌卡因组疼痛缓解最明显，说明局麻药浓度越高，镇痛效果越好。而且考虑到胸腔可能存在未清理干净的积液，罗哌卡因注入后浓度会有所降低，故本研究采用0.75%罗哌卡因。同时，胸膜腔注入罗哌卡因同时夹闭胸腔闭式引流管10min，可以使药液充分与胸膜黏附，避免短期内被引流至体外，确保镇痛效果。

本研究的不足之处在于，胸膜腔注射罗哌卡因镇痛，只提供大约4h的镇痛效果，要达到更持久更完善的镇痛效果，需要间段注射或者持续注射来达到一个更为持久的镇痛；而且本研究虽然发现胸膜镇痛安全，简单易行，镇痛效果确切，但是没有进行胸膜腔注射0.75%罗哌卡因后的药物药效学和药动学研究；这些问题都还有待以后的研究中继续完善和深入研究。

综上所述，本研究初步认为胸膜腔注射0.75%罗哌卡因20ml用于胸腔镜肺部手术术后镇痛，具有安全，操作简单易行，成本低廉、镇痛效果确切，不良反应及并发症少等优点，胸膜腔注射罗哌卡因复合静脉镇痛的多模式镇痛方式用于胸腔镜肺部手术患者术后是一种更好的选择，在临床上有一定的推广价值。

[1] Landreneau R J,Mack M J,Hazelrigg S R,et al．Prevalence of chronic pain afer pulmonary resection by thoracotomy or videoassisted thoracic surgery[J]．J Thorac Cardiovasc Surg,1994, 107:1079-1086．

[2] Peeter S,Asdourian C,Gupta S．Choices in pain management following thoracotomy[J]．Chest,1999,115:122S-124S．

[3] Dryden C M,Mc Menemin I,Duthie D J．Efficacy of continuous intercostals bupivacaine for pain relief after thoracotomy[J]．Br J Anaesth,1993,70(5):508-510．

[4] Katz J,Jackson M,Kavanagh B P,et al．Acute pain afer thoracic surgery predicts long-term post-thoracotomy pain[J]．Clin J Pain, 1996,12:50-55．

[5] Warner D O．Preventing postoperative pulmonary complications [J]．Anesthesiology,2000,92:1467-1472．

[6] Ready L B,Loper K A,Nessly M,et al．Postoperative epidural morphine is safe on surgicalwards[J]．Anesthesiology,1991,75(3): 452-456．

[7] Upton R N,Semple T J,Macintyre P E．Pharmacokinetic optimisation of opioid treatment in acute pain therapy[J]．Clin Pharmacokinet,1997,33:225-244．

[8]Hug C C．Improving analgesic therapy[J]．Anesthesiology,1980, 53:441-443．

[9] Tsutsui S,Moriguchi S,Morita M,et al．Multivariate analysis of postoperative complications after esophageal resection[J]．Ann Thorac Surg,1992,53:1052-1056．

[10] 肖军,郑利民,王明玲,等,电视辅助胸腔镜术后持续胸膜外和硬膜外镇痛效果的比较[J]．临床麻醉学杂志,2013,29(5):443-446．

[11]柯敬东,韩威,郑飞,等．罗哌卡因局部麻醉减轻腹腔镜胆囊切除术后疼痛的临床观察[J]．临床麻醉学杂志,2011,27(6):555-557．

[12]Silva P,Cataneo D．Intrapleural analgesia after endoscopic thoracic sympathectomy[J]．Acta Cirurgica Brasileira,2011,26 (6):508-513．

Postoperative analgesic effect of plural injection of ropivacaine combined with sufentanil in thoracoscopic lung surgery

ObjectiveTo evaluate the postoperative analgesic effect of plural injection of ropivacaine combined with sufentanil in thoracoscopic lung surgery．MethodsThirty patients with ASA I-III scheduled for video-assisted thoracoscopic (VATS)lung surgery were randomly allocated into two groups (n=15 in each group)．All patients were routinely given patient-controlled injection analgesia(PCIA)(sufentanil 100 μg/saline 100 ml,at 2 ml/h,bolus dose 0．5 ml,locking time 15 min)．Patients in study group were given pleural cavity injection of 20 ml 0．75%ropivacaine,while patients in control group were given 20 ml 0．9%saline instead．The VAS scores,patient satisfaction,and the side effects or complications were recorded before the pleural cavity injection and at 5 min,15 min,30 min,2h,4h,6h,and 8h after injection．ResultsThe VAS scores of study group were significantly lower than those in control group at 5 min,15 min,30 min,2 h,and 4 h after ropivacaine injection(P＜0．05)．Compared to control group the patients'satisfaction of study group was significantly improved(P＜0．05),while there was no significant difference in the incidence of adverse reactions between two groups． Conclusion Pleural cavity injection of ropivacaine combined with sufentanil for PCIS can effectively and safely reduce the pain and improve the satisfaction of patients after thoracoscopic lung surgery．

The pleural cavity Ropivacaine SufentanilAnalgesia Thoracoscopic lung surgery