重庆地区幽门螺杆菌耐药个体化治疗70例*

刘 宇，杨小军，田锋亮，左国庆

(重庆市中医院消化内科 400021)

·经验交流·

重庆地区幽门螺杆菌耐药个体化治疗70例*

刘 宇，杨小军，田锋亮，左国庆△

(重庆市中医院消化内科 400021)

目的 探讨对重庆地区的幽门螺杆菌(HP)感染耐药患者提供个体化治疗的疗效。方法 对70例HP耐药的患者，进行HP的分离培养及多种抗生素的药敏试验。根据结果，以铋剂为重的四联方案进行个体化根除治疗14 d。治疗后评估HP根除情况、抗生素耐药率。结果 患者HP根除率达91.43%。其中甲硝唑耐药率高达90%，克拉霉素和左氧氟沙星耐药率分别为35.7%和31.4%，阿莫西林、呋喃唑酮及庆大霉素耐药率均小于5%。结论 通过对耐药的患者进行个体化的根除治疗，其根除率可达到理想水平。

螺杆菌,幽门；微生物敏感性试验；耐药；个体化治疗

根除幽门螺杆菌(HP)已经成为消化内科临床的重要任务之一。质子泵抑制剂 (PPI)加用两种抗生素的三联7 d疗法已应用多年，其HP根除率已低于80%[1]。随着HP根除率下降,给临床治疗带来了一定的困难[2-3]。特别是对已经接受过HP根除治疗，复查14C尿素呼气试验仍为HP阳性的患者，即初治失败的患者，再次治疗的药物选择更是一个难题。

如何选择合适的抗生素对临床根治HP至关重要，且对避免抗生素滥用也有很重要的意义。全世界的学者不断提出新的用药方案，以期找出疗效为A 级 (IZT>95%)的疗法[4]。通过培养的方法从活检标本分离培养获得纯菌，并进行药敏试验，从而对HP感染患者进行个体化治疗，不失为一种提高HP根除率的方法。然而，重庆地区目前尚未有医疗机构针对HP耐药患者进行个体化治疗。本文探讨对本院的HP感染初次治疗失败患者提供个体化治疗的疗效，探索不同方案根除HP的有效性和安全性，为临床选择合理有效的方案根除HP提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 筛选2015年1月至2016年6月本院消化内科门诊及住院患者，入选标准：(1)年龄18～70岁；(2)既往接受过HP根除治疗，且治疗后复查14C 尿素呼气试验仍为HP阳性；(3)治疗前4 周内未使用过抑酸剂、抗生素、铋剂或进行HP根除治疗者；(4) 胃镜和(或)组织学检查证实均为良性胃肠病患者；(5)入组前对研究方案知情并同意配合治疗和随访者。排除标准：(1)治疗前4周内使用过抑酸剂、抗生素、铋剂或进行HP根除治疗者；(2)恶性肿瘤；(3)有严重心、肝、肾功能不全患者；(4)计划妊娠、妊娠期、哺乳期妇女；(5)有药物过敏史。终止试验标准：(1)治疗期间出现过敏反应或严重不良反应，患者无法耐受；(2)试验期间妊娠者；(3)失访者。本研究方案经重庆市中医院伦理委员会批准，入组患者填写知情同意书。根据以上标准纳入患者74例 (治疗后成功随访70例)。

1.2 治疗方法 对既往接受过HP根除治疗，且治疗后复查14C 尿素呼气试验仍为HP阳性的患者，采集胃镜下黏膜标本，进行HP的分离培养及多种抗生素的药敏试验。根据HP的分离培养、药敏试验结果，根据原则选出后由计算机随机分层确定根治方案，对HP感染患者进行个体化根除治疗14 d。根除治疗停药后4周，进行14C 呼气试验，以确定是否达到根除效果。

1.3 服药方法 按照标准四联疗法给药，即埃索美拉唑镁肠溶片(耐信)+铋剂+两种抗生素，早晚服药，疗程14 d；根据药敏试验结果，其中35例予以阿莫西林+左氧氟沙星口服；23例予以阿莫西林+呋喃唑酮口服；10例予以阿莫西林+克拉霉素口服；2例予以替硝唑+左氧氟沙星口服。

1.4 根除标准 治疗停药后4周复查14C-尿素呼气试验(14C-UBT)>100 dmp/mmol CO2为Hp阳性；14C-UBT≤100 dmp/mmol CO2为HP阴性。结果为阴性者判为HP根除成功。随访记录用药过程中及结束后不良反应的发生情况。

1.5 临床疗效观察评估 记录治疗前患者有无腹痛、腹胀、反酸、打嗝、胃灼热、胸痛、恶心呕吐、呕血黑便、食欲缺乏、消瘦等症状，并于治疗期间及结束后随访症状缓解程度，评估症状消失、症状减轻、症状无改善；有效率(%) =(症状消失例数 + 症状减轻例数)/总例数 ×100%。

1.6 不良反应 治疗期间及结束后随访患者腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹泻、皮疹、便秘、 味觉失调等不良反应发生或原有症状加重，评估严重程度。轻度：用药后有不适感，但不影响日常生活和工作；中度：有明显不适感，但能耐受，并可坚持用药及从事日常生活和工作；重度：强烈不适，不能耐受，严重影响日常生活和工作，不能继续治疗。

1.7 统计学处理 应用 SPSS13.0统计软件，计数资料用率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病例筛选 共74例患者入选。其中包括慢性胃炎52例，消化性溃疡22例。胃镜和(或)组织学检查证实均为良性胃肠病患者，年龄18～70岁，男 35例，女 39例，其中3 例失访，1例因中途自行停药退出，共70例患者完成试验。

2.2 HP根除情况 患者总HP根除率91.4%(64/70)。其中阿莫西林+左氧氟沙星组根除率91.4%(32/35)，阿莫西林+呋喃唑酮组根除率95.7%(22/23)；10例予以阿莫西林+克拉霉素组根除率90.0%(9/10)；2例予以替硝唑+左氧氟沙星组根除率50.0%(1/2)。

2.3 抗生素耐药情况 其中甲硝唑耐药率高达90.0%，克拉霉素耐药率35.7%，左氧氟沙星耐药率31.4%，阿莫西林耐药率2.85%，呋喃唑酮及庆大霉素耐药率均为1.4%。

2.4 临床疗效评估情况 患者中症状改善有效率(91.4%，症状消失30 例、减轻34 例、无改善 6 例)。

2.5 不良反应发生情况评估 患者中不良反应发生率 (17.1%，轻度8 例、中度4例、无不良反应58 例 )。

3 讨 论

HP是一种呈S形或弧形弯曲的革兰阴性、微需氧的细菌，生存于胃部及十二指肠的各区域内[5]。HP已被证实与全身多系统疾病密切相关，包括胃肠道疾病如慢性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤和胃癌等，以及胃肠外疾病如血液病、心脑血管病、肝胆疾病、皮肤病等多种疾病[6]。全球人口中一半以上存在HP感染，而我国的平均感染率为58.1%[7-9]。HP感染是一种临床常见的慢性持续性感染，其危害性和传播的广泛性使其治疗尤为重要。如何根治幽门螺旋杆菌也是临床医生关注的重点。

然而，随着抗生素的广泛应用及滥用，HP耐药现象日益严重，推荐用根除治疗HP的抗生素中，据第四次全国HP感染处理共识会流行病学调查显示：甲硝唑的耐药率为67.0%～70.0%，左氧氟沙星为30.0%～38.0%，克拉霉素为20.0%～38.0%，阿莫西林、呋喃唑酮的耐药率为1.0%～5.0%[10]。并已出现了同时对甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林耐药的多重耐药(MDR)株,导致HP根除率下降,标准三联疗法的根除率已下降至80%以下 ，不再适于临床[11]。因此，寻找新的根除Hp的方法也迫在眉睫。

我国大多数地区HP耐药已成为一个影响根除的严重问题。全世界的学者在不断地探索新的方案，除了四联疗法、序贯疗法、伴随疗法、混合疗法等方式以外[12-14]。各种通过中医中药、肠道微生态制剂、饮食干预等提高根除率的辅助方式也越来越多，但各种方案的疗效也存在较大的地域差异性。考虑与不同地区患者饮食习惯、生活方式不同，不同地区人群感染HP的耐药状况、菌株特性及流行趋势不同，对抗生素的耐药性不同有关。如何选择合适的抗生素对临床根治HP至关重要，且对避免抗生素滥用也有很重要的意义。

目前通常使用的HP的检验方法包括组织病理学检查和13C或14C呼气试验等，但均无法检测HP的耐药性。本研究通过培养的方法从活检标本分离培养获得患者自身纯菌，再用形态学和生化学方法鉴定，是HP检测的金标准。对培养阳性的菌株进行药敏试验，可帮助临床医师选择合适的抗HP药物，开展临床根除HP个体化治疗，提高根除率，为其他检测方法所不能取代。

本研究针对HP感染初次治疗失败患者，通过采集胃镜下黏膜标本，用培养的方法从活检标本分离培养获得纯菌，并对推荐的6种抗生素包括甲硝唑、左氧氟沙星、克拉霉素、阿莫西林、呋喃唑酮及庆大霉素进行药物敏感性试验。本研究的结果显示，其中甲硝唑耐药率高达90.0%，较全国平均标准67.0%～70.0%明显增高，而克拉霉素、左氧氟沙星耐药率分别为35.7%和31.4%，较全国平均水平20.0%～38.0%无明显差异，阿莫西林耐药率2.9%，呋喃唑酮及庆大霉素耐药率均为1.4%，较全国平均水平1.0%～5.0%低。

我国目前推荐使用含铋剂的四联疗法，疗程14 d。故本研究采用四联疗法，即埃索美拉唑镁肠溶片(耐信)+铋剂+两种抗生素，早晚服药，疗程14 d。本研究汇总，抗生素的选择根据药敏结果选取。本研究的结果显示，HP根除率91.4%，其中阿莫西林+呋喃唑酮组其根除率较其他组显著增高，阿莫西林+左氧氟沙星或克拉霉素组无显著差异，替硝唑+左氧氟沙星根除率较低。在药敏实验提示敏感的前提下选取抗生素，比较各组根除率，与各组抗生素耐药率相关，即耐药率越低的抗生素，其治疗HP根除率越高。说明通过对耐药的患者进行个体化的根除治疗，其根除率可达到理想水平。

综上所述，鉴于重庆地区HP高感染及高耐药现状，对于初治失败患者，可进行HP的分离培养及多种抗生素进行药敏试验，根据药敏试验结果，选取耐药率低的抗生素，进行个体化抗HP治疗，从而提高HP根治率。本研究对HP耐药患者的个体化治疗进行了有限的探索，但仍需更大规模的临床试验加以证实。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.22.035

重庆市中医院院内课题(2014-2-36)。 作者简介：刘宇(1987-)，主治医师，硕士，主要从事幽门螺旋杆菌的研究。△

，E-mail:lofezhj@qq,com。

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1671-8348(2017)22-3130-03

2016-12-23

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