通关平格汤治疗慢性肾功能衰竭临证浅析
2017-03-23李春雨贾春华
李春雨,贾春华
(1.承德医学院附属肛肠医院,河北承德 067000;2.北京中医药大学基础医学院)
中医中药
通关平格汤治疗慢性肾功能衰竭临证浅析
李春雨1,贾春华2△
(1.承德医学院附属肛肠医院,河北承德 067000;2.北京中医药大学基础医学院)
通关平格汤;肾功能衰竭;中医;方剂
慢性肾功能衰竭(以下简称慢性肾衰)是以全身各系统受累为主要表现的临床综合征,发生在各种慢性肾实质性疾病的基础上,肾功能缓慢减退直至衰竭。慢性肾衰临床表现复杂,可累及身体的每个系统及多个脏器。中医根据与肾相关的临床特征,将慢性肾衰归于虚劳、水肿、癃闭、肾风、关格、肾劳范畴。慢性肾衰的病机复杂,临床治愈比较困难,预后较差。而中医利用独特的治疗方法,可延缓病情的进展,保护残存的肾功能,尤其在肾功能不全的初、中期,通过有效的辨证治疗可不同程度地延长患者生命,提高患者的生存质量。现将贾春华教授自拟并在临床应用20余年的“通关平格汤”治疗慢性肾功能衰竭经验和典型病例报告如下。
1 慢性肾衰病因病机
慢性肾衰以气虚、血瘀、浊毒为主要病机,可因失治、误治使患者水肿、呕吐、腰痛、癃闭、眩晕等病证久治不愈;或因机体正气不足、卫气不固,反复感受外邪,致使正气更加虚弱,导致脏腑亏损加重,逐渐累及心、肝、肺、脾、肾五脏及胃肠、膀胱等脏腑。脾、肾、肺气虚贯穿于整个病程,而由于脾、肺、肾等脏腑功能受损,脾失健运、肺失宣肃、肾失开阖而影响全身的水液代谢。气行则血行,湿邪可寒化或热化,遇寒而凝成瘀,热化则消灼津液、耗伤营血,以致血中津少,质黏而稠,血行不畅,也成瘀血。故气虚、气滞可致血瘀,使全身气血运行不畅,加重水湿内停,形成“湿毒”。湿邪寒化或热化后皆可形成瘀血,而后阻滞气机,清者不升,浊者不降,湿邪久为浊毒[1]。水湿、气虚、血瘀三者交互作用,使病情更为复杂难解。
2 慢性肾衰的治疗原则
中医认为慢性肾衰为血瘀、浊毒所致,而瘀血、浊毒产生之源为脾、肾、肺气虚,所以慢性肾衰的治疗采用健脾益肾、补益虚损方法。慢性肾衰的治疗应着重补益脾、肾、肺三脏,以活血化瘀、利湿消肿、清热解毒为主要治疗原则。由于慢性肾衰病程日久,正气更为损伤,宜用平和之品,确保各脏腑间的阴阳平衡,避免某脏或某腑的过亢或不及;又因其病性虚实夹杂,用药不可偏执一端而单纯使用补肾强阳之品的补法或清热解毒之药的清法,而是需要补中有清,清中有补[2]。
3 通关平格汤之组成与临床加减
张仲景《伤寒论·平脉法第二》[3]中“关则不得小便,格则吐逆”与中医的关格病相符合,与慢性肾衰的终末期,正气虚极、三焦壅塞的小便不通及呕吐等临床特点一致。通关平格汤正是运用了通利小便、降逆止呕之法,通过补益脾、肾、肺达到活血化瘀、利湿消肿的目的,利小便、止呕吐的同时,确保脏腑间的阴阳平衡。通关平格汤以益母草、白茅根、女贞子、生黄芪、当归为主药,益母草活血化瘀、利水消肿、清热解毒;白茅根活血祛瘀、凉血止血、清热利尿,可和上下之阳、清脾胃伏热、生肺津以凉血,为热血妄行上下失血诸药之要药;《神农本草经疏》记载:“女贞子,气味俱阴,正入肾除热补精之要品,肾得补,则五脏自安,精神自足,百病去而身肥健矣”[4];生黄芪补气固表利水、当归补血和血。以上五药相合,则能健脾益气、补肺益肾、活血化瘀、利水消肿、清热化湿而去“湿毒”,达到调节全身水液的输布和排泄的功效。此外,可配伍白术、茯苓二药,一燥一渗,运利结合,水湿除则脾胃健;伍川断、怀牛膝二品,滋补肝肾、活血散瘀,辅佐补益脾肺肾气的不足。再佐以清热解毒、利尿消肿、消痛散结之半边莲、白花蛇舌草,与白茅根相合,增强利水消肿、凉血通淋之作用。以上诸药相配,共为活血化瘀、利水祛湿,以清除血瘀和浊毒等。之后,再配以荆芥、防风,祛风解表,使湿邪从皮肤发散,预防外邪侵袭,再加甘草,调和诸药。以上十四味药物组成通关平格汤,能健脾益肾、活血化瘀、清热解毒、利湿消肿,可使湿毒外泄,邪去正安,恢复其正气。
患者在治疗过程中若出现其它症状,可在原方基础上进行加减:恶心呕吐者,可加黄连、吴茱萸、竹茹;肢冷畏寒者,可加巴戟、仙灵脾、菟丝子、桂枝;咽部不适,可加桔梗、麦冬;苔黄腻者,可加生薏米、土茯苓;瘀血症状明显者,可加泽兰、桃仁、红花、丹参等;痰热并有咳嗽者,可加栝蒌、桑白皮、桔梗、枳壳、浙贝等;血尿者,可加生侧柏叶、大小蓟、花生衣、玉米须等;颜面浮肿、肢体水肿者,重用茯苓、制首乌、车前子;脾肾阴虚者,可加赤白芍、生地、丹皮、地骨皮等;阴虚阳亢者,可加夏枯草、钩藤、天麻、石决明、菊花、枸杞子;胸闷、气短者,可加葛根、丹参;外感风寒者,可加苏叶;外感风热者,可加菊花、金银花。此外,还可依据肾功能检验指标给予加减:肌酐高者,加酒大黄;贫血(血红蛋白90-60g/L)者,可加阿胶、重用生黄芪、当归、炒白芍;蛋白尿者,可加金樱子、芡实、山药;高血压者,可加珍珠母、石决明、夏枯草[6];尿隐血超过+++者,可重用白茅根、大小蓟、藕节、旱莲草等。
4 通关平格汤治疗慢性肾衰经验病案举隅
赵某,男,86岁,2014年8月9日初诊。慢性肾衰10余年,有高血压、冠心病病史。刻下症:近期自觉手足凉,头晕、神疲乏力、胸闷、气短懒言,恶心、食欲不振、纳差,小腹坠胀、腰酸膝软,夜尿2-4次/日,尿等待、尿后沥滴、尿黄,大便干,面色黧黑无光泽。血肌酐618μmol/L、血红蛋白6.5g/L,舌质淡紫,苔薄黄腻,脉弦细。辨证属脾肾气虚、气滞血瘀夹伴湿热。给予通关平格汤加减:益母草30g,白茅根30g,女贞子15g,生黄芪20g,当归10g,丹参30g,葛根15g,茯苓15g,白术10g,怀牛膝15g,川断10g,白花蛇舌草30g,半边莲15g,土茯苓30g,阿胶6g(烊化),酒大黄6g(后下),西洋参6g(另煎),黄芩10g,荆芥10g,防风10g,甘草10g。水煎剂14剂,一剂二煎,早晚温服。
2014年8月23日二诊。服药后神疲乏力、气短懒言、纳差腹胀及小腹坠胀、恶心之症状减轻,夜尿变为1-2次/日,大便每天一次,血肌酐403μmol/L、血红蛋白8.5g/L,舌质淡紫,苔薄黄腻,脉弦细。继续给予通关平格汤加减:益母草30g,白茅根30g,女贞子15g,生黄芪15g,当归10g,丹参30g,葛根15g,茯苓15g,白术10g,生薏米30g,土茯苓30g,怀牛膝15g,川断10g,白花蛇舌草30g,半边莲15g,白芍10g,西洋参6g(另包),黄芩10g,荆芥10g,防风6g。甘草10g。水煎剂14剂,一剂二煎,早晚温服。
2014年9月6日三诊。自觉神疲乏力、气短懒言明显好转,食欲正常、大便正常,腰酸膝软不明显,血肌酐325 μmol/L,舌质淡红、苔薄黄,脉弦细。再给予通关平格汤加减:益母草30g,白茅根30g,女贞子15g,生黄芪15g,当归10g,丹参30g,葛根15g,茯苓15g,白术10g,怀牛膝15g,川断10g,白花蛇舌草30g,半边莲15g,西洋参6g(另煎),黄芩10g,荆芥10g,防风6g,甘草10g。水煎剂14剂,一剂二煎,早晚温服。
2014年9月20日四诊。自觉腰酸膝软明显好转,流清涕、咳嗽,血肌酐325μmol/L,舌质淡红、苔薄黄,脉弦细。仍给予通关平格汤加减;益母草30g,白茅根30g,女贞子15g,生黄芪15g,当归10g,丹参30g,葛根15g,茯苓15g,荆芥10g,桔梗10g,白术10g,怀牛膝15g,川断10g,白花蛇舌草30g,半边莲15g,西洋参6g(另煎),黄芩10g,荆芥10g,防风6g。甘草10g。水煎剂14剂。
5 结语
中医认为慢性肾衰病机复杂,此症为湿浊痰阻、气机不畅、郁而成瘀,运用单一法则易顾此失彼、难奏其效。为契合慢性肾衰的病机特点,通关平格汤组方严谨,药性平和,补中有清,清中有补,兼顾各脏腑之间的平衡,且用药精当,攻不伤正,补不碍邪,体现益气养血、填精补肾、健脾补肺、祛瘀泻浊等治法于一体。因此,可以预期通关平格汤的良好疗效,且经过临床实践诸多病例验证,疗效确实令患者满意。但是慢性肾衰病情缠绵难愈、入络多瘀,疾病缓解速度较为缓慢,唯有坚持服药,方能转危为安以达祛病延年之效。
[1]张再康,王立新,杨霓芝,等.慢性肾功能衰竭中医病机探讨[J].广州中医药大学学报,2008,25(5):389-391.
[2]赵绍琴,杨连柱.中医治疗肾病的体会[J].中医药研究,1994,8(4):46-48.
[3]南京中医学院.伤寒论译释[M].上海:上海科学技术出版社,1992.207.
[4](明)缪希雍.神农本草经疏 [M].太原:山西科学技术出版社,2013.302.
[5]贾春华,钱浩,庞宗然.通关平格汤治疗慢性肾功能衰竭的临床研究[J].河北医学,2004,10(10):949-952.
(中医中药栏目编辑:张 健)
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