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无痛康复不是梦
——术后镇痛10问

2017-03-23中日医院疼痛科副主任医师主任医师樊碧发

中老年保健 2017年10期
关键词:阿片布比阿片类

文/中日医院疼痛科副主任医师 毛 鹏 主任医师 樊碧发

1.什么是手术后疼痛?

手术后疼痛简称术后痛,是手术后即刻发生的急性疼痛,通常持续不超过7天。在创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术后,有时镇痛需持续数周。术后痛是由于术后化学、机械或温度改变刺激伤害感受器导致的炎性疼痛,如果不能在早期被充分控制,则可能发展为慢性疼痛,其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。

2.术后疼痛有哪些危害?

术后疼痛是机体受到手术(组织损伤)后的一种反应,包括生理、心理和行为上的一系列反应。其实,术后疼痛是把双刃剑,对人体既有好的一面,也有不利影响。疼痛是一种警示,也可以让患者制动,这是它有利于创伤愈合的“好”作用。但是,术后疼痛的不利影响更为突出。术后疼痛控制不佳可以使心率增快、血管收缩,从而导致心脏负荷增加、心肌耗氧量增加,冠心病患者心肌缺血及心肌梗死的危险性增加。上腹部和胸部手术后的疼痛导致呼吸浅快,呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力咳嗽、无法清除呼吸道分泌物,导致术后肺部并发症。疼痛还可导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟,可使肌肉张力增加、肌肉痉挛,限制机体活动,并促发深静脉血栓甚至肺栓塞的发生。

3.术后镇痛的常用药物有哪些?

术后镇痛的常用药物包括阿片类镇痛药、局部麻醉药、非甾体抗炎药(NSAIDs)等。

阿片类镇痛药通过与外周神经和中枢神经系统(脊髓及脑)阿片受体结合发挥镇痛作用。阿片药物种类多样,根据镇痛强度的不同分为强阿片药和弱阿片药。弱阿片药有可待因、双氢可待因等,主要用于轻、中度急性疼痛镇痛。强阿片药物包括吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羟考酮和氢吗啡酮等,主要用于术后中、重度疼痛治疗。阿片受体激动-拮抗药布托啡诺、地佐辛、喷他佐辛等,以及部分激动药如丁丙诺酮,主要用于术后中度疼痛的治疗,也可作为多模式镇痛的组成部分用于重度疼痛治疗。

非甾体抗炎药具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用,主要作用机制是抑制环氧合酶和前列腺素的合成。原则上所有非甾体抗炎药均可用于可口服患者的术后轻、中度疼痛的镇痛,或在术前、手术结束后作为多模式镇痛的组成部分。在我国临床上用于术后镇痛的非甾体抗炎药,口服药物主要有布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、塞来昔布和氯诺昔康,注射药物有氟比诺芬酯、帕瑞昔布、酮咯酸及氯诺昔康等。

局部麻醉药用于术后镇痛主要有通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等三大类型。外周神经上有阿片受体,局麻药与阿片类药物联合应用,可增效镇痛作用并延长镇痛时间。临床上椎管内术后镇痛常合并使用局部药和阿片类药物,发挥镇痛协同作用并降低每种药物的毒性;而在区域神经丛、外周神经干及局部浸润时仍以单独使用局部麻醉药为主。常用于术后镇痛和局部麻醉的药物有布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因和氯普鲁卡因。布比卡因作用时间长、价格低,广泛用于术后镇痛,但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性。左旋布比卡因的药理特性与布比卡因类似,但其心脏毒性低于布比卡因。罗哌卡因的显著特点是“运动感觉分离”,即产生有效镇痛的药物浓度对运动神经阻滞作用相对较弱,同时其毒性低于布比卡因和左旋布比卡因。氯普鲁卡因起效迅速,低浓度时有一定的“运动感觉分离”现象。

4.术后镇痛的给药途径有哪些?

术后镇痛的给药途径有多种,主要包括全身给药、局部给药、患者自控给药和多模式镇痛等。

5.全身给药有哪些方法?各有什么优点和缺点?

全身给药可经口服给药,也可经皮下、肌肉、静脉给药。口服给药适用于轻、中度疼痛的控制,并且只适合神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好的患者。口服给药有无创、使用方便、患者可自行服用的优点,但因肝-肠“首过效应”以及有些药物可与胃肠道受体结合,生物利用度不一。口服给药起效较慢,调整剂量时既要考虑药物的血液达峰时间,又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积,比较复杂。口服给药禁用于吞咽功能障碍(如颈部手术后)和肠梗阻患者,术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用。

肌肉注射给药和皮下注射给药适用于门诊和短小手术后单次给药,连续使用不超过3~5天。肌肉注射给药起效快于口服给药,但注射痛、单次注射用药量大、副作用明显,重复给药易出现镇痛盲区。皮下给药虽有注射痛的不便,但可通过植入导管持续给药的方法减少单次用药剂量,作为长期途径,应用较之肌肉给药更便捷。

静脉注射给药包括单次或间断静脉注射给药和持续静脉滴注给药。前者适用于门诊手术和短小手术,但药物血浆浓度峰谷比大,镇痛效应不稳定,对术后持续痛苦者需按时给药。如果是对静脉有刺激的药物,静脉炎为常见并发症。后者一般先给负荷量,阿片类药物最好以小量分次注入的方式,滴定至合适剂量,起到镇痛效应后以维持量维持镇痛作用。由于术后不同状态疼痛阈值变化,药物恒量输注的效应不易预测,更主张使用患者自控的方法,达到持续镇痛和迅速制止爆发痛。

6.可不可以采用局部给药的方法实现镇痛?

答案是肯定的。局部给药有三种方法:切口局部浸润、外周神经阻滞和椎管内给药。采用单独局部给药或局部给药联合非甾体抗炎药(或阿片类药物)的多模式镇痛,可降低或避免阿片类药物的不良反应,是四肢或躯体部位手术后主要的镇痛方法。

7.局部切口浸润能长期、有效地镇痛吗?

局部浸润简单易行,适用于浅表或小切口手术如阑尾切除术、疝修补术、膝关节镜检查术等,在胸外、腹外、妇产科和泌尿外科手术后应用也有增多趋势。长效局麻药切口浸润或将导管埋于皮下、筋膜下,可达到局部长时间镇痛效果且减少全身镇痛药用量。局麻药中加入阿片类药物,可增强镇痛作用并延长镇痛时间。

8.神经阻滞用于术后镇痛有哪些优点?

神经阻滞适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞(臂丛)、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞(腰丛、股神经、坐骨神经和腘神经)等,由于患者可保持清醒,对呼吸、循环功能影响小,特别适用于老年患者、接受抗凝治疗患者和心血管功能代偿不良者。使用导管留置持续给药,可以获得长时间的镇痛效果。单次或通过导管持续给药阻滞感觉神经(如大腿下三分之一和膝关节手术采用股神经阻滞联合全身镇痛药)可达到清醒镇痛和运动镇痛的目的。神经电刺激器和超声引导下的神经阻滞术可提高导管留置的精确性。

9.椎管内给药镇痛有哪些优点?

椎管内给药常用硬脊膜外腔给药,其优点是:不影响神志和病情观察,镇痛完善,也可做到不影响运动和其他感觉功能,尤其适用于胸部及上腹部手术后镇痛。胸部手术后第3胸椎到第5胸椎脊髓节段阻滞,不仅镇痛效果确实,还可改善冠状动脉血液量、减慢心率,有利于纠正心肌缺血。腹部手术后硬膜外腔镇痛与静脉镇痛相比并无明显优势,可能导致胸部和下肢血管代偿性收缩,但也有改善肠道血液循环、利于肠蠕动和肠功能恢复的优点。术后下肢硬膜外腔镇痛,深静脉血栓的发生率较低。

10.什么是患者自控镇痛和多模式镇痛?

患者自控镇痛(PCA)是在基础输注的基础上,通过相关参数的设置,允许患者在一定限度内根据自身疼痛的情况自行给药的镇痛方法。PCA是术后镇痛的一大进步,起效较快,无镇痛盲区,血药浓度相对稳定,可通过冲击(弹丸)剂量及时控制爆发痛,具有用药个体化、疗效与副作用比值大、患者满意度高等优点,是目前术后镇痛最常用和最理想的方法,适用于手术后中到重度疼痛。

多模式镇痛是指联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法,由于作用机制不同而互补,镇痛作用相加或协同,同时每种药物的剂量减小,副作用相应减轻,从而达到最大的效应/副作用比,是最常见的术后镇痛方式。对于胸、腹等创伤大的手术,多模式镇痛是术后镇痛的首选治疗方法。

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