无痛康复不是梦——术后镇痛10问

文/中日医院疼痛科副主任医师 毛 鹏 主任医师 樊碧发

1.什么是手术后疼痛？

手术后疼痛简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过7天。在创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术后，有时镇痛需持续数周。术后痛是由于术后化学、机械或温度改变刺激伤害感受器导致的炎性疼痛，如果不能在早期被充分控制，则可能发展为慢性疼痛，其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。

2.术后疼痛有哪些危害？

术后疼痛是机体受到手术(组织损伤)后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。其实，术后疼痛是把双刃剑，对人体既有好的一面，也有不利影响。疼痛是一种警示，也可以让患者制动，这是它有利于创伤愈合的“好”作用。但是，术后疼痛的不利影响更为突出。术后疼痛控制不佳可以使心率增快、血管收缩，从而导致心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗死的危险性增加。上腹部和胸部手术后的疼痛导致呼吸浅快，呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力咳嗽、无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症。疼痛还可导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟，可使肌肉张力增加、肌肉痉挛，限制机体活动，并促发深静脉血栓甚至肺栓塞的发生。

3.术后镇痛的常用药物有哪些？

术后镇痛的常用药物包括阿片类镇痛药、局部麻醉药、非甾体抗炎药(NSAIDs)等。

阿片类镇痛药通过与外周神经和中枢神经系统(脊髓及脑)阿片受体结合发挥镇痛作用。阿片药物种类多样，根据镇痛强度的不同分为强阿片药和弱阿片药。弱阿片药有可待因、双氢可待因等，主要用于轻、中度急性疼痛镇痛。强阿片药物包括吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羟考酮和氢吗啡酮等，主要用于术后中、重度疼痛治疗。阿片受体激动-拮抗药布托啡诺、地佐辛、喷他佐辛等，以及部分激动药如丁丙诺酮，主要用于术后中度疼痛的治疗，也可作为多模式镇痛的组成部分用于重度疼痛治疗。

非甾体抗炎药具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用，主要作用机制是抑制环氧合酶和前列腺素的合成。原则上所有非甾体抗炎药均可用于可口服患者的术后轻、中度疼痛的镇痛，或在术前、手术结束后作为多模式镇痛的组成部分。在我国临床上用于术后镇痛的非甾体抗炎药，口服药物主要有布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、塞来昔布和氯诺昔康，注射药物有氟比诺芬酯、帕瑞昔布、酮咯酸及氯诺昔康等。

局部麻醉药用于术后镇痛主要有通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等三大类型。外周神经上有阿片受体，局麻药与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。临床上椎管内术后镇痛常合并使用局部药和阿片类药物，发挥镇痛协同作用并降低每种药物的毒性；而在区域神经丛、外周神经干及局部浸润时仍以单独使用局部麻醉药为主。常用于术后镇痛和局部麻醉的药物有布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因和氯普鲁卡因。布比卡因作用时间长、价格低，广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性。左旋布比卡因的药理特性与布比卡因类似，但其心脏毒性低于布比卡因。罗哌卡因的显著特点是“运动感觉分离”，即产生有效镇痛的药物浓度对运动神经阻滞作用相对较弱，同时其毒性低于布比卡因和左旋布比卡因。氯普鲁卡因起效迅速，低浓度时有一定的“运动感觉分离”现象。

4.术后镇痛的给药途径有哪些？

术后镇痛的给药途径有多种，主要包括全身给药、局部给药、患者自控给药和多模式镇痛等。

5.全身给药有哪些方法？各有什么优点和缺点？

全身给药可经口服给药，也可经皮下、肌肉、静脉给药。口服给药适用于轻、中度疼痛的控制，并且只适合神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好的患者。口服给药有无创、使用方便、患者可自行服用的优点，但因肝-肠“首过效应”以及有些药物可与胃肠道受体结合，生物利用度不一。口服给药起效较慢，调整剂量时既要考虑药物的血液达峰时间，又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积，比较复杂。口服给药禁用于吞咽功能障碍(如颈部手术后)和肠梗阻患者,术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用。

肌肉注射给药和皮下注射给药适用于门诊和短小手术后单次给药，连续使用不超过3～5天。肌肉注射给药起效快于口服给药,但注射痛、单次注射用药量大、副作用明显，重复给药易出现镇痛盲区。皮下给药虽有注射痛的不便，但可通过植入导管持续给药的方法减少单次用药剂量，作为长期途径，应用较之肌肉给药更便捷。

静脉注射给药包括单次或间断静脉注射给药和持续静脉滴注给药。前者适用于门诊手术和短小手术，但药物血浆浓度峰谷比大，镇痛效应不稳定，对术后持续痛苦者需按时给药。如果是对静脉有刺激的药物，静脉炎为常见并发症。后者一般先给负荷量，阿片类药物最好以小量分次注入的方式，滴定至合适剂量，起到镇痛效应后以维持量维持镇痛作用。由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的效应不易预测，更主张使用患者自控的方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛。

6.可不可以采用局部给药的方法实现镇痛？

答案是肯定的。局部给药有三种方法：切口局部浸润、外周神经阻滞和椎管内给药。采用单独局部给药或局部给药联合非甾体抗炎药(或阿片类药物)的多模式镇痛，可降低或避免阿片类药物的不良反应，是四肢或躯体部位手术后主要的镇痛方法。

7.局部切口浸润能长期、有效地镇痛吗？

局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术如阑尾切除术、疝修补术、膝关节镜检查术等，在胸外、腹外、妇产科和泌尿外科手术后应用也有增多趋势。长效局麻药切口浸润或将导管埋于皮下、筋膜下，可达到局部长时间镇痛效果且减少全身镇痛药用量。局麻药中加入阿片类药物，可增强镇痛作用并延长镇痛时间。

8.神经阻滞用于术后镇痛有哪些优点？

神经阻滞适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞(臂丛)、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞(腰丛、股神经、坐骨神经和腘神经)等，由于患者可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适用于老年患者、接受抗凝治疗患者和心血管功能代偿不良者。使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果。单次或通过导管持续给药阻滞感觉神经(如大腿下三分之一和膝关节手术采用股神经阻滞联合全身镇痛药)可达到清醒镇痛和运动镇痛的目的。神经电刺激器和超声引导下的神经阻滞术可提高导管留置的精确性。

9.椎管内给药镇痛有哪些优点？

椎管内给药常用硬脊膜外腔给药，其优点是：不影响神志和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能，尤其适用于胸部及上腹部手术后镇痛。胸部手术后第3胸椎到第5胸椎脊髓节段阻滞，不仅镇痛效果确实，还可改善冠状动脉血液量、减慢心率，有利于纠正心肌缺血。腹部手术后硬膜外腔镇痛与静脉镇痛相比并无明显优势，可能导致胸部和下肢血管代偿性收缩，但也有改善肠道血液循环、利于肠蠕动和肠功能恢复的优点。术后下肢硬膜外腔镇痛，深静脉血栓的发生率较低。

10.什么是患者自控镇痛和多模式镇痛？

患者自控镇痛(PCA)是在基础输注的基础上，通过相关参数的设置，允许患者在一定限度内根据自身疼痛的情况自行给药的镇痛方法。PCA是术后镇痛的一大进步，起效较快，无镇痛盲区，血药浓度相对稳定，可通过冲击(弹丸)剂量及时控制爆发痛，具有用药个体化、疗效与副作用比值大、患者满意度高等优点，是目前术后镇痛最常用和最理想的方法，适用于手术后中到重度疼痛。

多模式镇痛是指联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小，副作用相应减轻，从而达到最大的效应/副作用比，是最常见的术后镇痛方式。对于胸、腹等创伤大的手术，多模式镇痛是术后镇痛的首选治疗方法。