微创钻孔引流术与开窗血肿清除术治疗高血压脑出血疗效对比

段勇刚 袁 波 谭占国 朱季子 娄志刚 邢海涛 应建有 窦志金

漯河医专一附院 漯河 462300

微创钻孔引流术与开窗血肿清除术治疗高血压脑出血疗效对比

段勇刚 袁 波 谭占国 朱季子 娄志刚 邢海涛 应建有 窦志金

漯河医专一附院 漯河 462300

目的 对比微创钻孔引流术与开窗血肿清除术治疗高血压脑出血的临床效果。方法 抽取2013-04—2016-07在我院行外科手术治疗的110例高血压脑出血患者，根据不同术式分为微创组(n=55)与开窗组(n=55)。微创组行微创钻孔引流术，开窗组行开窗血肿清除术。对比2组手术时间、住院时间、再出血发生率、预后情况及手术前后神经功能缺损程度(NIHSS)评分、C反应蛋白(CRP)、神经营养因子(NTF)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)水平。结果 2组再出血率比较差异无统计学意义(P>0.05)；微创组手术时间、住院时间均低于开窗组，且术后1周NTF水平高于开窗组，NIHSS评分、CRP、NSE水平低于开窗组，差异有统计学意义(P<0.05)；微创组预后有效率92.73%，高于开窗组78.18%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 微创钻孔引流术治疗高血压脑出血，可有效改善患者神经功能缺损程度及预后，且手术时间短，利于术后恢复，疗效显著优于开窗血肿清除术，值得推广。

高血压脑出血；微创钻孔引流术；开窗血肿清除术

高血压脑出血是临床常见脑血管疾病类型，目前手术仍是治疗该病的重要手段。以往传统大骨瓣开颅血肿清除术虽可在直视下进行手术操作，但手术时间长、创伤大、并发症多，不利于术后恢复及预后改善[1]。近年来，随研究深入、手术设备不断更新与完善，微创钻孔引流术与开窗血肿清除术随之成为临床治疗高血压脑出血常用术式，但关于两种术式对高血压脑出血临床疗效的影响临床尚无较多深入报道[2]。本研究选取在我院行外科手术治疗的110例高血压脑出血患者，通过分组对比微创钻孔引流术与开窗血肿清除术治疗高血压脑出血的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1．1 纳入及排除标准 (1)纳入标准：经影像学及病理检查均符合高血压脑出血相关诊断标准[3]，且高血压史明确；合并运动功能障碍及不同程度意识障碍。(2)排除标准：合并血液系统疾病或心、肝、肾等重要脏器功能严重不全者；出血部位于脑干或小脑；脑动脉瘤、血管畸形、颅脑损伤引起的脑出血。

1．2 一般资料 抽取2013-04—2016-07在我院行外科手术治疗的110例高血压脑出血患者，根据不同术式分为微创组(n=55)与开窗组(n=55)。微创组男35例，女20例；年龄48～75岁，平均63.58岁；高血压病程4～13 a，平均7.31 a。开窗组男36例，女19例；年龄49～76岁，平均63.97岁；高血压病程4～14 a，平均7.69 a。2组性别、年龄、病程等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．3 方法 微创组行微创钻孔引流术：经头颅CT确定穿刺位置与深度，做好标记，行局部麻醉。避开重要功能区域及血管位置，以标记点为手术入路中心，先以锥颅针刺破头皮刺入颅骨，在颅骨表面确定穿刺点，切开头皮，以穿刺点为中心颅钻钻透颅骨，形成骨孔，骨孔边缘骨蜡止血。对骨孔内硬脑膜电凝止血后“+”切开硬脑膜，再次电凝止血切开硬脑膜，边缘无出血，垂直于脑皮质将引流管置入血肿内，穿刺直至术前预测深度后退出穿刺针。采用一次性注射器轻轻回抽，若抽出暗红色血液或血凝块说明引流管在血肿腔内，并对所抽血液进行密切观察。若抽吸时存在较大阻力，上下前后调整引流管前端侧孔位置及引流管深度，直至抽出暗红色血液或血凝块确保引流管在血肿腔内。另戳一孔，将引流管在皮下潜行一段后引出头皮固定，缝合头皮切口。引流管接三通引流器后连接引流袋观察引流情况，若引流量超出预计血肿量，且引流液性质清澈，需检查引流管是否与侧脑室连通，并使患者取平卧位，将引流袋抬高至与外耳道平面相距10～15 cm处。术后1 d复查头颅CT，确保引流管在血肿腔内，使用尿激酶2万U配以4 mL生理盐水自引流管注入血肿腔，夹闭引流管2 h左右，开放引流管引流，每12 h注射一次尿激酶；夹闭引流管过程注意观察患者生命体征、意识、瞳孔变化等。术后3～5 d复查头颅CT待血肿完全引流消失或大部分引流消失后将引流管拔除。破入脑室者，拔出引流管前，先行引流管夹闭24 h左右，确认无脑积水，拔出引流管。在注射尿激酶治疗同时，给予降颅压、抗感染、营养脑神经、改善脑循及营养支持治疗。

开窗组行开窗血肿清除术：行气管插管全麻，根据CT检查结果，切开头皮5～6 cm，在颅骨钻孔一枚，并用咬骨钳将骨孔扩大成直径3～4 cm的骨窗，硬膜“十”字剪开并止血，骨窗边缘悬吊硬膜。于大脑皮质非功能区血管稀疏部位，脑针穿刺血肿并抽吸部分血肿减压，电凝切开皮层，沿穿刺针道进入血肿腔，窄脑压板轻轻牵开皮层，于直视下清除血肿，操作过程中注意保护血肿周围脑组织，避免不必要损伤。采用小电流双极电凝对活动性出血进行止血处理。彻底止血，于血肿腔放置引流管，分层缝合硬膜及头皮。术后给予降颅压、抗感染、止血、营养脑神经、改善脑循及营养支持治疗。

1．4 观察指标 (1)对比2组手术时间、住院时间及再出血发生率。(2)以格拉斯哥预后量表(GOS)[4]对预后效果进行评定：良好：功能基本恢复正常，生活可自理，未再发生神经功能障碍；中度残疾：功能基本恢复，可自行生活，伴轻度神经功能障碍；重度残疾：无社会活动能力，需在他人帮助下生活，存在神经功能障碍；植物生存：自理能力完全丧失，肢体出现反射性反应；病死。有效率=(良好+中度残疾)/总例数×100%。(3)采用日立H7600全自动生化分析仪进行检测，以ELISA 法对CRP、NTF、NSE进行检测，严格按照试剂盒说明书进行操作。(4)采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[5]评价神经功能缺损程度，得分越高表明患者神经功能缺损越严重。

2 结果

2．1 2组手术时间、住院时间及再出血率比较 2组再出血率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，微创组手术时间、住院时间均低于开窗组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2．2 2组预后效果比较 微创组预后有效率高于开窗组，差异有统计学意义(χ2=4.681，P<0.05)。见表2。

2．3 2组手术前后NIHSS评分及各相关指标水平比较 2组术前NIHSS评分、CRP、NTF、NSE水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1周，微创组NTF水平高于开窗组，NIHSS评分、CRP、NSE水平低于开窗组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 2组手术时间、住院时间及再出血率比较

表2 2组预后效果比较 [n(%)]

表3 2组手术前后NIHSS评分及各相关指标水平

3 讨论

高血压脑出血是临床常见脑血管疾病类型，是高血压最严重并发症之一，多发于中老年群体，主要临床症状表现为剧烈头痛，多伴嗜睡、昏迷或躁动。高血压脑出血起病急，多无预兆，且随病情进展，可出现脑疝、呼吸障碍等并发症。近年来，随我国老年人口增多、生活方式、饮食结构改变，高血压患者逐渐增多，高血压脑出血发生率随之上升，对中老年群体生命健康造成严重威胁的同时，导致其生活质量明显下降。

目前，手术是治疗高血压脑出血重要手段，主要包括开窗血肿清除术与微创钻孔引流术两种术式，前者对患者创伤较大，且高血压脑出血多为老年、高龄患者，对手术耐受度差；此外，开窗血肿清除术需在全麻下进行手术操作，易增加患者术后应激反应，因此，临床效果仍未达到理想目标[6]。微创钻孔引流术是近些年随微创医疗技术发展起来的治疗高血压脑出血的新型手术方法，该术式不会对穿刺点正常脑组织造成明显损伤，操作简单易行，无需全麻与开颅，在多数患者耐受范围[7]。本研究中，微创组手术时间、住院时间、预后情况及术后NIHSS评分、CRP、NTF、NSE水平均显著优于开窗组(P<0.05)，提示微创钻孔引流术治疗高血压脑出血疗效显著，可有效改善预后，促进患者神经功能恢复。微创钻孔引流术操作无盲区，且可根据患者具体病情进行反复抽吸；此外，该术式密闭性良好，避免患者脑组织与外界过多接触，进而有利于减少感染等并发症。以往相关研究[8]指出，微创钻孔引流术无法在直视下进行止血，因此，易发生出血并发症。本研究分析出血主要包括血肿再出血与钻孔不当造成的出血两方面，操作及治疗过程中严格遵循以下几点，可有效防止出血发生：(1)合理控制患者血压，采取积极有效降压治疗；(2)术前对血肿进行准确定位，在情况允许下可采用立体定向技术；(3)钻孔后穿刺前，骨孔边缘、硬脑膜及穿刺皮层点要充分止血，特别是硬脑膜出血处理，尽量不要使硬脑膜与颅骨分离；(4)首次抽吸血肿切不可过量抽取，应以总血肿量1/3左右为宜，也可根据患者实际病情而定，抽吸过程若未见血肿而有阻力时，要及时调整引流管，不可盲目过度抽吸。

综上所述，微创钻孔引流术治疗高血压脑出血，可有效改善患者神经功能缺损程度及预后，且手术时间短，利于术后恢复，疗效显著优于开窗血肿清除术，值得推广。

[1] 马涛，张玉磊，孙政，等．微创钻孔引流术与小骨窗开颅术治疗中等量基底节区高血压脑出血的疗效比较[J]．安徽医药，2013，17(12)：2 114-2 115．

[2] 易殿强．微创钻孔引流术与小骨窗开颅术治疗中等量基底核区高血压脑出血的疗效比较[J]．蚌埠医学院学报，2013，38(8)：972-974．

[3] 罗俊杰，戴永建，田学成，等．微创钻孔引流术与开窗血肿清除术治疗高血压脑出血疗效观察[J]．现代中西医结合杂志，2016，25(13)：1 444-1 446．

[4] 崔颖，张志田，黄俊杰，等．微创钻孔引流与开颅血肿清除治疗高血压脑出血的临床疗效比较[J]．安徽医药，2014，18(5)：926-927．

[5] 邵鸿飞，杨维明，曹英肖，等．不同手术方式治疗高血压脑出血的临床对比[J]．中国老年学杂志，2015，35(1)：41-43．

[6] 余鹏飞，麦兴进，符树强．不同手术方式治疗高血压脑出血的疗效比较及复发影响因素分析[J]．重庆医学，2015，44(13)：1 839-1 841．

[7] 李泗安，刘增良．微创钻孔引流术治疗高血压脑出血的疗效及术后NSE、NTF-α、CRP的变化[J]．中国老年学杂志，2015，35(13)：3 597-3 598．

[8] 陈谦，水涛，郭再玉．微创穿刺引流联合开颅血肿清除术对高血压脑出血合并脑疝患者预后的影响[J]．中国急救医学，2015，35(z1)：74-75．

(收稿2016-10-23)

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A

1673-5110(2017)07-0061-03