控制性减压术对重度颅脑损伤后脑梗死的防治效果
2017-03-23彭华
彭 华
川北医学院附属医院神经外科 南充 637000
控制性减压术对重度颅脑损伤后脑梗死的防治效果
彭 华
川北医学院附属医院神经外科 南充 637000
目的 探讨控制性减压术对重度颅脑损伤后脑梗死的防治效果。方法 研究对象选取2012-05—2016-03我院诊治的86例重度颅脑损伤患者，以入院先后编号，采用随机简单抽样的方式纳入观察组和对照组，每组43例。观察组给予控制性减压术治疗，对照组给予大骨瓣减压术治疗，术后随访6个月，观察2组术后脑梗死发生率、颅内压、Barthel指数、GOS评分。结果 观察组颅内压、脑梗死发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(t=5.442，χ2=4.745，P<0.05)；Barthel指数、GOS评分均显著高于对照组(t=4.882、4.961，P<0.05)。结论 相比传统标准大骨瓣减压术，控制性减压术治疗重度颅脑损伤效果更佳确切，在减少术后颅内压和脑梗死的同时，利于患者脑功能恢复，提高患者生活自理能力。
控制性减压；大骨瓣减压；重度颅脑损伤；脑梗死
颅脑损伤常见于交通事故、工伤等，是指头部骨骼、软组织或脑组织由于承受外界暴力出现的一系列损伤，其中以脑损伤对患者造成的伤害最大，预后不佳[1]。根据我国最新的闭合性脑损伤诊断标准，按照昏迷的时间、生命体征和阳性体质等将颅脑损伤分为轻、中、重三型[2]，其中重度颅脑损伤是指患者颅脑损伤后陷入昏迷状态超过12 h，出现意识障碍或二次昏迷，通过一般神经体格检查发现患者存在阳性体征，且患者机体的一般体征，如呼吸、血压、脉搏等出现较为显著变化。重度颅脑损伤由于昏迷时间较长，损伤部位血供系统损坏，很容易引起损伤部位及周围脑组织的缺血性梗死。
一般来说，重度颅脑损伤以手术治疗为主，目前临床上常用的术式为标准大骨瓣减压术，该术式由于让受伤部位直接暴露在视野范围内，便于血肿的清除，减压彻底，也能有效避免因骨窗较小导致的术后窗口部位脑组织嵌顿坏死。但通过长期临床实践，关于标准大骨瓣手术的治疗效果和患者预后一直存在争议，一些学者认为大骨瓣减压术虽减压效果无可争议，但病患的清醒和术后脑功能的恢复与小骨窗等术式无显著性差异[3]。控制性减压是近些年来治疗颅脑损伤新出现的减压策略，通过逐步阶梯式减压，理论上可有效避免因突然减压造成的一系列并发症[4]。控制性减压和大骨瓣减压两种术式治疗重度颅脑损伤时，何种能够更好地降低患者术后脑梗死的发生率，提高预后，临床尚存争议。为此，笔者选取2012-05—2016-03我院接受诊治的86例重度颅脑损伤患者进行分组对照，现报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 研究对象选取2012-05—2016-03在我院接受诊治的86例重度颅脑损伤患者，以入院顺序编号，采用随机简单抽样的方式纳入观察组和对照组，每组43例。观察组男26例，女17例，年龄28～71岁，平均45.52岁；对照组男27例，女16例，年龄32～65岁，平均43.61岁。2组均符合重度颅脑损伤的诊断标准，除原发性损伤外，无心、肝、肾等器官器质性病变，无肿瘤，无血液系统疾病，患者均为受伤后2 h内接受手术治疗，术前CT或MRI显示无梗死病灶。研究人员已向患者家属详细阐明本次研究的目的，均已签署知情协议。
1．2 方法 对照组采用标准大骨瓣快速减压术，应用气管插管全麻，定位血肿部位，于额颞侧行标准去骨瓣，剪开颅下硬膜，使硬膜下血肿自然溢出或将部分血块吸出，彻底减压后止血，留置ICP探头，常规关颅。观察组采用控制性减压术，同样应用气管插管全麻，当脑室关闭时，采取硬膜穿刺并置入ICP探头，如脑室未闭，于对侧额角穿刺并置入ICP探头，监测开颅减压前、骨瓣去除后、硬膜剪开后及关颅后ICP，首先去骨瓣，在血肿最为明显的硬膜处作横向切口，控制性放出部分血肿及血性脑脊液，逐渐扩大骨窗，根据脑挫伤或血肿的严重程度和脑搏动情况剪开硬脑膜，逐步吸出颅内血肿，分步进行颅内减压，对硬脑膜进行常规悬吊及减张缝合，常规关颅。2组术后均留置引流管，监测ICP，并给予抗生素防感染。
1．3 观察指标 2组经不同的减压术式治疗后，观察其颅内压改善情况，并记录术后48 h脑梗死发生情况和梗死面积。治疗出院后进行为期6个月的随访，并于第6个月随访结束前采用巴塞尔指数(Barthel index，BI)和格拉斯哥预后量表(Glasgow outcome scale，GOS)对日常生活能力和脑功能恢复情况进行评价，观察预后。巴塞尔指数主要考察患者术后的生活自理能力，共10项，包括二便、穿衣、吃饭、洗澡等日常生活项目，每个项目根据患者实际情况进行评分，得分越高证明自理能力越好，一般来说，BI≤40分代表病人自理能力较差，大部分的日常生活不能够完成或不能独立完成，需要他人协助，代表功能恢复较差，属于重度功能障碍；40
2 结果
2．1 2组不同疗法前后颅内压对比 2组术后颅内压较术前明显降低(P<0.05)；术前2组颅内压差异无统计学意义(P>0.05)，术后2组比较，观察组颅内压明显降低(P<0.05)。见表1。
表 1 2组手术前后颅内压情况比较 (±s，mmHg)
2．2 2组48 h后脑梗死发生情况 观察组术后2例(4.65%)发生脑梗死，梗死体积(6.17±2.68)cm3；对照组10例(23.26%)术后发生脑梗死，梗死体积(11.39±4.72)cm3，脑梗死发生率经卡方检验，差异有统计学意义(χ2=4.745，P=0.029)，梗死体积上由于样本数据较少无法做统计分析，但单纯从数值来看，对照组梗死体积更大。
2．3 2组术后6个月Barthel指数和GOS评分比较 随访6个月并于第6个月对日常生活能力和脑功能情况进行评价，观察组BI得分和GOS得分均显著高于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 2组术后脑功能及生活能力评价比较 (±s)
3 讨论
由于颅腔内是一个封闭环境，重度颅脑损伤患者由于脑内出血等，颅内压骤增，如果不及时治疗和缓解颅内压，容易继发脑疝，压迫脑干，造成呼吸骤停，危及患者生命[5]。因此，临床治疗重度颅脑损伤患者时，首先处理的是缓解颅内高压，并进行有效止血。但由于重度颅脑损伤患者昏迷时间较长，脑组织损伤严重，术后容易出现脑梗死，影响手术效果和预后。因此，如何在有效减压后，最大限度降低患者脑梗死的发生，促进患者脑功能恢复，是神经外科临床工作者亟待解决的难题之一。
目前，临床广泛使用标准大骨瓣减压术达到颅内减压的目的，该手术方法极大提高了颅脑损伤的抢救成功率。但有报道称，该手术方法因清除较为迅速，极易导致脑组织在解除压迫后快速回位，脑血管过度牵拉且迅速扩张，使得原本血供不良的脑组织因灌注过度而受损加剧，产生脑梗死，一旦发生大面积梗死，处理困难，预后极差[6]。而控制性减压术是近年来较为新型的手术理念，采用逐步减压的方式降低颅内压，避免颅压降速过快引起的血管牵拉二次受损，血流动力学改变，再灌注损伤，以达到降低脑梗死的发生率，改善预后的目的[7]。
本研究显示，控制性减压术对重度颅脑损伤患者颅内压的降低幅度要大于标准大骨瓣减压术(P<0.05)，术后脑梗死发生率低于大骨瓣减压术(P<0.05)，可能由于控制性减压采用逐级减压的方式避免了大骨瓣减压术对脑血管内膜二次受损和再灌注损伤，减轻术后水肿和渗出。从术后6个月的随访结果来看，控制性减压术治疗的患者术后脑功能恢复状况良好，GOS评分显著优于大骨瓣减压术(P<0.05)；另外，从日常生活自理能力来看，控制性减压术治疗的患者Barthel指数评分显著高于大骨瓣减压术(P<0.05)，能更好地在不借助外人帮助下，完成一些基本的日常活动。
综上所述，控制性减压术治疗重度颅脑损伤比标准大骨瓣减压术减压效果更佳，且能够有效预防术后脑梗死的发生，促进患者术后脑功能恢复，提高其生活自理能力，改善患者预后，具有一定的推广价值。
[1] 赵鹏，施正生，陈新生，等．中重度颅脑损伤后脑梗死分型的初步探讨[J]．中华神经外科杂志，2015，31(10)： 1 037-1 041．
[2] 吴俊波，杨杰．重度颅脑损伤患者创伤性脑梗死的影响因素探讨[J]．江西医药，2014，49(5)：393-394．
[3] 崔守章，王辉，张丽，等．开颅去骨瓣减压术对重度颅脑损伤患者血流动力学与预后的影响[J]．河北医药，2015，37(18)：2 789-2 791．
[4] 王忠，苏宁，吴日乐，等．标准大骨瓣减压术后早期颅骨修补材料的选择及并发症的临床分析[J]．临床神经外科杂志，2014，11(5)：360-362．
[5] 黄俊强，熊元元，李威，等．中重度颅脑损伤继发急性脑梗死的相关危险因素和预后分析[J]．临床神经外科杂志，2015，12(4)：248-252．
[6] 梁永祥．阶梯式颅内减压技术在急性重度颅脑损伤中应用价值[J]．齐齐哈尔医学院学报，2015，36(32)：4 896-4 897．
[7] 刘顶新，郭西良，徐旭东，等．急性闭合性重度颅脑损伤207例临床治疗分析[J]．安徽医学，2014，35(8)：1 115-1 116．
(收稿2016-11-20)
The prevention and cure effect of controlled decompression treatment on severe craniocerebral injury with cerebral infarction
PengHua
DepartmentofNeurosurgery，AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege，Nanchong637000，China
Objective To investigate the effect of controlled decompression treatment on severe craniocerebral injury with cerebral infarction．Methods From May 2012 to Mar．2016，86 cases of severe craniocerebral injury patients in our hospital were selected as research subjects．The patients were randomly divided into the observation group and the control group，with 43 cases in each group．The control group was treated by decompressive craniectomy and the observation group was treated by controlled decompression．All patients were followed up for 6 months．The incidence of cerebral infarction，intracranial pressure，Barthel index and GOS score of patients in two groups were observed．Results Intracranial pressure and cerebral infarction incidence of observation group were significantly lower than those in the control group (t=5.442，χ2=4.745，P<0.05)．Barthel index and GOS scores were significantly higher than those in the control group (t=4.882，4.961，P<0.05)．Conclusion Compared to traditional decompressive craniectomy，controlled decompression is better in reducing postoperative intracranial pressure and cerebral infarction，restoring the brain function of patients and improving the self-care ability of patients．
Controlled decompression；Decompressive craniectomy；Severe craniocerebral injury；Cerebral infarction
R651.1+1
A
1673-5110(2017)07-0020-03
