学生标准化患者在中医外科教学中的研究与实践

刘畅 张莹莹 张海龙

摘要：目的 探索学生标准化患者（SSP）在实践中的可行性。方法 将黑龙江中医药大学2011级中医临床医学专业五年制本科学生作为试点对象，分别进行新型SSP教学模式和传统教学模式培养，采取客观理论试卷考核、临床技能评分及学生主观评价的形式对教学效果进行研究。结果 实验组学生在试卷考核及临床技能考核方面均明显优于对照组（P<0.05），学生反馈良好。结论 SSP结合模拟病房的教学模式对临床医学生向临床医师的转变具有巨大的推动作用，是一项值得在中医外科教学中进一步挖掘和推广的新型模式。

关键词：学生标准化患者；中医外科学；临床技能

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.03.029

中图分类号：R2-04 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）03-0117-04

Research and Practice of Student Standardized Patient Combining Simulated Wards in Teaching of TCM Surgery LIU Chang1， ZHANG Ying-ying2， ZHANG Hai-long1， WANG Sui-tian3， LI Fei3 （1. Dermatology Department， the First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine， Harbin 150040， China； 2. Personnel Department， Heilongjiang University of Chinese Medicine， Harbin 150040， China； 3. Graduate School， Heilongjiang University of Chinese Medicine， Harbin 150040， China）

Abstract： Objective To investigate the feasibility of student standardized patient （SSP） in practice. Methods Undergraduates majoring in TCM clinic in grade 2011 in Heilongjiang University of Chinese Medicine were set as subjects and were under the cultivation of new SSP teaching model and traditional teaching model respectively. Objective theory paper examination， clinical skill score and student subjective evaluation were used for the research on teaching efficacy. Results Students in the experimental group were better than their peers in the control group in the aspects of objective theory paper examination and clinical skill score （P<0.05）， with good student feedback. Conclusion SSP combining simulated wards in teaching of TCM surgery can provide great help for the transformation of clinical students to clinical doctor， which should be a new teaching model in TCM surgery with further digging and promotion.

Key words： student standardized patient； TCM surgery； clinical skills

在西方医学教育模式冲击下，传统中医学课堂讲授、学生被动接纳的机械性教学模式的局限性不断突出，加之学中医“难”就难在其直观性不显而须自我感悟，因此摸索一套合理传承中医学的方法迫在眉睫。中医外科學作为中医学的一个重要临床学科，涉及的疾病较为繁杂，所谓“有诸内者，必形诸外”，

基金项目：黑龙江省教育厅高等教育教学改革项目（JG2014011134）

通讯作者：李菲，E-mail：lifeiyisheng@126.com

其对于整体观念的思想及望、闻、问、切四诊合参的掌握要求极为精准，加之中医外科特色诊疗手法如火针、拔罐、放血等疗法较为繁多，均需学生有自己的心得和体会，而这种烂熟于胸的感悟正是目前传统教学方式所欠缺，因此，有必要引入更有效的教学模式。标准化患者（standardized patient，SP），又称模拟患者（simulated patient）或患者指导者，是指从事非医疗工作的正常人或轻症患者，经过标准化培训后，能标准表现患者临床症状和体征，逼真地复制真实临床情况，发挥扮演患者、充当评估者和教学指导者3种功能。笔者将学生标准化患者（student standardized patient，SSP）引入中医外科学教学中，获得满意效果。兹介绍如下。

1 资料与方法

1.1 学生标准化患者选取原则

从黑龙江中医药大学2013级和2014级中医外科学专业的研究生中筛选出SP志愿者。招募标准：已完成研究生期间全部专业课程学习，成绩优异；性格开朗；有一定的表演天赋及语言表达能力；工作认真负责；身心健康，无传染性疾病。经过筛选，符合上述条件者共6名，均被培训为中医外科常见疾病SP。其病种包括银屑病、荨麻疹、痤疮、湿疹、白癜风、扁平疣、带状疱疹、过敏性皮炎、玫瑰糠疹、黄褐斑、皮肤瘙痒症、系统性红斑狼疮。

1.2 学生标准化患者标准化培训

由黑龙江中医药大学附属第一医院中医外科学高年资教授杨素清主任医师及王俊志主任医师、张晓琳主任医师撰写所选病种的标准化剧本，并对SSP进行有关病种的理论考核。SSP需严格掌握疾病的病因、发病机制、临床特点、典型体征、治疗原则、辨证论治，方药加减及中医外科常用特色诊疗手法。考核全部通过者将进行4个阶段的培训。第一阶段：口述病史。根据剧本结合相对应的理论知识，生动描述出一份完整病史并表现出疾病的典型特征。第二阶段：整理多媒体图片。SSP需找出根据临床多年总结的典型皮损特征及好发部位的多媒体图片并将其打印，同时接触此病患者，使SSP深刻体会皮损的书面描述与实际情况相结合。第三阶段：模拟演练。按照患者口述方式，结合疾病的典型体征及临床表现，反复模拟演练SP并结合病种的严重程度及患者当时应有的配合情况进行细节分析，做到最大程度还原医患氛围。第四阶段：强化临床技能。SSP需熟记中医外科学的特色诊疗手法，如舌诊、脉诊、火针疗法、拔罐疗法、走罐疗法、放血疗法、穴位埋线疗法、刮痧疗法、微波疗法、半导体激光疗法、梅花针叩刺、常规换药、疮疡的处理等，并加以练习强化。

1.3 研究对象

选取黑龙江中医药大学2011级中医临床专业5年制学生60名，按照学号由小到大顺序随机分为实验组和对照组。实验组包括男生9名，女生21名，共30名。对照组包括男生11名，女生19名，共30名。对2组学生讲授中医外科学常见病课时均为12学时。

1.4 教学方法

1.4.1 对照组 按照教学大纲要求，采用传统教学模式进行5学时中医外科学基础理论的课堂讲授，学生课下复习巩固，课前带教教师进行有针对性随机提问；4学时病床边实习，主要内容包括如何采集病史、体格检查及中医外科学特色诊疗手法，由带教教师做出合理示范；3学时的多媒体教学，带教教师带领学生进行中医外科常见病的病例分析并做课上讨论。

1.4.2 实验组 采用SSP的培养模式。SP教学的具体方法为：4学时的中医外科学理论教学，教学时注意在一些前沿性医学问题上埋下伏笔，每节课遗留3～4个小问题供学生们课后查找资料，在下次理论教学课前随机抽取学生回答基础知识及上次课遗留问题，根据学生们的回答情况给予相应评价。1周后进行5学时的SP教学，先由学生对SSP进行体格检查并采集病史、向带教教师口述诊断思路、如确定诊断还需做哪些辅助检查、必要时采取哪些中医外科特色诊疗手法等，同时概括、总结出之前所查疾病有关的前沿性医学资料，并在SSP辅助下学会一些基本的中医外科学特色诊疗手法。其后在带教教师和SSP引导下，写出一份完整的病例。最后3学时观看多媒体影像，带教教师带领学生回顾SSP典型临床体征并再次重温课后习题，将理论学习与临床实践融汇贯通，以拓展认病识病的新视野。

1.5 考核

1.5.1 基础理论 采取试卷考核的形式，共100分。基础题60分：以不定项选择题为主，体量适当，以除去主观因素的干扰，重点考核中医外科学常见疾病。拔高题40分：以简答题和论述题为主，重点考核病案分析及中医外科学实时热点问题。学生们可以结合自己的主观分析，在试卷上自由发挥。2组学生共同作答，时间为90 min。

1.5.2 临床技能 分为3个大站进行。第一大站（含3小站）：病史采集、体格检查；第二大站（含2小站）：病例书写；第三大站（含5小站）：中医外科特色操作。研究对象根据分组情况、考核时间，到指定的考站外排队等候，并进行抽签，根据抽签结果在规定时间内完成相应的考核内容，各站同时开考，考生穿插进行。共分为10小站，每小站满分10分，共100分。

1.5.3 评价方法 采用“学生标准化患者+客观结构化临床考试”（SSP+OSCE）考核评价法对学生的临床技能进行评价，即主考人应用标准检验表，通过SSP表演相同的操作，评定学生遇到相同问题时的临床行为。借鉴SSP+OSCE的考试方法及西医院校的考核经验，结合中医外科学专业的教育特点、教学要求及评分细则进行评价。

1.6 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以 —x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统計学意义。

2 结果

2.1 成绩分析

采用理论考核和临床技能计分的形式进行培养效果的评判，分析2组学生的综合能力水平差异。综合能力成绩=（基础理论考核成绩+临床技能考核成绩）÷2。2组学生基础理论与临床技能成绩分别经独立样本t检验，结果显示，除理论考核（基础题）差异无统计学意义（P>0.05），其他5项组间差异均有统计学意义（P<0.05），说明实验组学生的总体成绩优于对照组。见表1。

2.2 反馈调查

课程结束后对实验组学生进行中医外科常见病临床教学学习情况的进行反馈问卷调查，结果见表2。

3 讨论

本次结果显示，在基础理论知识方面，实验组与对照组的学习情况并无明显差异，而在拔高题和临床技能部分，实验组学生明显优于对照组，说明解决临床实际问题的能力得以提高，临床实践教学效果值得肯定。这不仅得益于课堂上带教老师布置的课后习题激发了学生的学习兴趣，同时也在与SSP进行临床实践时学以致用而得以加强巩固。根据调查问卷，实验组学生均认为SP的教学手法使之与患者的接触能力显著提升，基础知识与临床技能之间得以相互促进和提高。

中医外科学作为一门重要的临床学科，内容极为丰富，某些病种之间既存在微妙的联系，又有本质上的区别，观察皮损更要细致入微，仅通过书面上的描述很难做出确切的诊断。学好中医外科学唯一的方法就是多看、多想、多练，才不至于误诊而延误病情。因此，相对于基础学科而言，中医外科学更适合引入SSP模式的教学法。本研究结果表明，SSP教学法在中医外科的学习及提高学生综合素质等方面具有一定的优势，其主要可归纳为以下几个方面。

3.1 激发兴趣，推进探索

中医外科学具有繁杂多变、范围广、易混淆的特点，传统的教学模式只有前期的课程讲授而无学生个体化的后续跟进，且缺乏连贯性、反复性、强化性，没有再评价机制，导致学生对相关知识点缺乏系统化认识、知识结构松散[1]。因此，在新型教学模式中，为了学生与SSP更有效地交流，课堂上老师会将一部分问题交给学生，使其借助互联网寻找答案。这不仅拓展了学生的知识宽度，激发其求知欲、探索欲，而且提高了学生主动分析和解决问题的能力。

3.2 医患沟通，医德医风

医患之间的沟通不仅为诊断所必须，更是安抚患者、调整其心态的重要关口，能否通过望、闻、问、切，在短时间内全面了解病情，并在大脑中整合、判断，这对医生的反应能力和询问技巧都是一种考验。特别是一些皮肤病如银屑病患者，心理上有极大的自卑感。医生需要在医患双方医疗信息不对等的情况下，建立医患间的信任，消除其自卑感。医务人员掌握医学知识和技能，沟通时处于主导地位，而患者处于被动和服从地位。SSP教学法在这方面有其独特的优势，SSP在培训时，体验了患者的痛苦和需求，从而使学生更能在职业态度、伦理道德上严格要求和培养自己[2]。带教老师通过学生与SSP的交流，查出漏洞，找寻不足，提出建议；學生通过演习，能够端正态度，提高服务意识，为今后临床工作树立良好的医德医风打下坚实基础。SSP在与学生交流中，不仅回顾了以往所学，也了解了关于疾病的前沿性进展，丰富了自己的知识，夯实了临床技能知识。最终建立了双向互助循环，达到学生与SSP共赢的教学目的。

3.3 知识主线，一目了然

如果说课堂讲授和与SSP的临床实践交流是为学知识打好基础的前两道防线，那么，多媒体教学中的病例讨论则是把好教学的最后一道关。通过对病例的再次分析，学生可以再次梳理从疾病的临床表现到确定诊断、治疗方案、辅助手法的一线式归纳，这种“学习-强化-再巩固”学习模式可强化学习效果。

3.4 反复巩固，注重个体，优势显著

笔者认为，学习是一“记忆并再提高”的过程。只知记忆而不会“学以致用”，则过于死板；一味倚靠经验而不懂汲取，则固步自封。成为一名合格的医者，对疾病应有系统的认知并能有独到见解。因此，培养学生时，不仅要灌输还要挖掘，即根据每个学生的特点挖掘出不同的潜能。SSP教学法正是将教学精细化到每一个学生身上，注重个体教育。当然，SSP教学模式在以下方面仍有待加强：①SSP本身也是在读学生，对病案的理解和表现力不足；②SSP可以陈述病史，却无法模拟患者的皮损，也无法推演出患者就诊时受疾病困扰的心情，降低了医患沟通的难度；③SSP所描述的症状和体征太过典型，而临床患者的皮损特点并非如此“规范”。

总之，任何一种教学模式都需要接受实践的检验，因此如何将SSP与目前教学体系相结合并加以推广，是今后研究的重点。本试验通过将SSP教学法与传统教学法相结合，以期为新教学模式在中医外科学教学领域中的实施与应用提供一些参考和借鉴。

参考文献：

[1] 杨素清，张晴，闫景东，等.“三维一体”创新型中医外科学人才培养的研究与实践[J].中国中医药现代远程教育，2015，12（23）：82-84.

[2] 王军瑞，李杰，吴萍，等.中医标准化患者的培训与实践应用探析[J].中国中医药信息杂志，2011，18（5）：102-104.

（收稿日期：2015-11-20）

（修回日期：2015-12-23；编辑：梅智胜）