浅析我国失能老人机构护理服务的问题及对策

邵文娟，王家瑛

（大连科技学院，辽宁大连，116052）

浅析我国失能老人机构护理服务的问题及对策

邵文娟，王家瑛

（大连科技学院，辽宁大连，116052）

随着人口老龄化、失能化日趋加剧，我国失能老人的护理需求日益增大。而养老机构在失能老人护理服务中的供给不足、护理等级不统一、医养分离、护理服务人才短缺等问题亟待解决。结合机构失能老人护理问题产生的原因，首先，需要继续加强养老机构建设，通过增加床位为更多的失能老人提供护理服务；其次，要加快养老机构的分类，来分流失能老人；最后，机构要在政府和社会力量的支持下，通过统一护理等级、解决护理费筹集难、医养结合、建设护理队伍等途径，提高失能老人护理服务水平。

失能老人；护理服务；养老机构

随着人均预期寿命提高、老年人慢性病的出现，失能老人的数量将不断增加。目前我国9000万残疾人中52%是老年人，达4700万，失能半失能老人3700万，［1］如此庞大规模的失能老人，其养老护理等需求日益增大。

目前，我国失能老人的护理体系以居家为基础、社区为依托、机构为支撑。其中，机构养老是我国养老服务业中重要的一环，也是为失能老人提供长期护理服务的重要承担者。但2012年我国老年人服务机构约4万家，270.1万床位，其中仅有近40万张床位入住的是失能老人。［2］由此可见，机构失能老人护理服务供给不足等的问题凸显了出来。

一、失能老人机构护理服务存在的问题

（一）失能老人护理服务供给不足

由于失能老人护理难度大，养老机构往往不愿意接收失能老人，导致机构为失能老人提供护理服务的缺失。从公办养老机构看，政府办的养老机构应首先面向“三无”、五保、低保对象等困难老人及失能老人，其次面向其他老年群体。但事实上，由于政府部门没有明确规定，机构的护理偏好以及信息的不对称使得入住的多数是身体健康的老人，这既严重偏离了公办养老机构的福利性，也不利于失能老人享受相应的护理服务。从民办养老机构看，本身的发展不足，使大部分民办养老院无法承受失能老人的护理风险，难以为失能老人提供护理服务。

（二）机构护理分级和服务标准不统一

由于我国养老机构服务行业没有全国统一的护理分级和服务标准，各地养老机构基本是各自制定护理分级和服务标准，而护理分级的混乱使护理服务缺乏标准化的规范和管理。在失能老人护理等级的确定上，很多养老机构仅通过医护人员与老人的交谈和简单检查等形式，依靠主观判断来判定，而民政部和行业协会尚未制定统一的本土化、标准化的“日常生活活动能力量表”来对失能老人的失能状况进行评估，从而使机构对护理对象、护理需求强度认知不足，护理等级划分混乱，不利于机构失能老人护理服务质量的提升。

（三）失能老人护理服务费用负担重

从机构看，虽然公办养老机构有财政、彩票公益金等资助，但其对失能老人护理服务收费标准较低，使机构的负担较重，而民办养老机构单靠护理服务收费更是难以维持；从失能老人及其家庭看，城镇企业退休人员难以通过退休金支付高昂的失能老人护理服务费用，从而加重了个人及家庭的经济负担。

（四）失能老人护理服务的养、医、护功能分离

一方面，机构为失能老人配备的医疗康复设施短缺。根据中国老龄科研中心2011年3月1日发布的《全国城乡失能老年人状况研究》，在养老机构中，配备有医疗室的机构不足六成；而配备康复理疗室的机构不足两成，其中民办机构高于公办机构。［3］另一方面，多数养老机构仅对失能老人提供生活照料服务，而对医疗康复、精神慰藉等护理服务的提供能力不足。因此，机构医疗康复设施的缺失和服务内容的单一，导致了失能老人护理服务养、医、护功能的分离。

（五）失能老人护理服务人才队伍建设滞后

从机构护理人员队伍来看，虽然，在护理人员的文化程度、拥有资格证书、专业技术培训等方面，公办与民办养老机构存在差异，但我国机构护理人员缺乏专业性是不争的事实。另外，由于护理人员的待遇低、工作强度大、工作满意度低等因素，使机构护理人员的流动性大，护理队伍不稳定。从养老服务专业人才来看，由于国家支持力度不够、高校培养模式的偏差、养老机构的工作性质等原因，机构对医疗、护理、心理、营养、管理等方面的专业人才吸引力不足，不利于失能老人护理服务人才队伍的壮大。

二、失能老人机构护理服务问题产生的原因

（一）关于失能老人护理服务的法律法规不健全

目前，我国尚未制定全国性的用于规范失能老人护理服务发展的法律法规，由此造成了失能老人机构护理服务内容的不明晰以及缺乏相关法规对服务机构的监督和规范管理，不利于服务机构的护理服务水平提高。

（二）养老机构的二元制存在缺陷

在我国，公办养老机构和民办养老机构同时存在，呈现出明显的机构二元制，这种二元制的缺点主要表现为：公办养老服务机构形式单一、封闭运行、床位不足、效率低下，民办养老机构政策扶持力度不够、运营困难、床位空置率高。在这种状况下，公办机构接收的失能老人数量有限，提供的护理服务质量难以保证；而民办机构由于设施简陋、养护条件差、抗风险弱，无法接收相应的失能老人，为其提供护理服务。

（三）养老机构分类标准不明晰

现阶段，我国养老机构分类标准不明晰主要体现在：公办养老机构、民办养老机构的定位不准和养老机构的划分不明确。在两类机构的接收对象上，由于公办养老机构的政策扶持力度大、收费较低、养护条件较好，服务对象应以经济困难的失能老人为主，而民办养老机构可以完全按照市场化的原则，既可接收健康老人，也可接收有一定支付能力的失能老人。但是，由于公办养老机构和民办养老机构的责任不明晰，在公办养老机构中，健康老人挤占了失能老人的床位，而民办养老机构没有充分发挥对健康老人的分流以及接收一定数量失能老人的作用，从而导致了失能老人无法入住养老机构、护理服务供给短缺。另一方面，我国对自理型养老机构、助养型养老机构、养护型养老机构这三类养老机构的划分不明确，专门为完全失能老人提供护理服务的养护型养老机构短缺。

（四）失能老人护理服务费用筹资渠道单一

首先，在失能老人护理服务费用的筹资上，除需家庭和个人自付的费用外，我国仍然表现为以政府为主导。这主要表现在，我国公办养老机构的补贴（床位补贴，含护理费、床位费、伙食费等）主要来自于财政、彩票公益金，而在养老机构二元制下，民办养老机构对失能老人护理服务的投资热情低下。因此，随着我国老龄化的加速，这种以政府为主导、社会资金很少参与的护理服务费用筹资渠道，是不利于失能老人护理费用的分担的。其次，我国护理保险产品不够完善（社会护理保险尚未建立、商业护理保险发展不足），使失能老人的护理费用无法社会共担。最后，没有充分发挥社会慈善组织的捐赠作用。正是由于筹资渠道单一，没有足够的失能老人护理服务资金与机构护理服务对接，导致了失能老人护理有效需求不足、机构运营困难、家庭及个人护理费用负担重等一系列问题。

（五）机构自身建设滞后，护理服务水平低

首先，在养老机构基础设施上，建筑设计简单化，无障碍环境缺失，内部设施设计不合理，设施简陋，配置不足。其次，机构对失能老人的需求关注不够，将失能老人与健康老人等同，提供的护理服务单一。最后，机构缺乏管理。一方面，对失能老人的安全管理不重视，另一方面，缺乏对人才的管理，主要体现在护理服务管理人才不足、对护理人员的培训不够等方面。正是机构自身的缺陷，降低了失能老人护理服务的质量。

三、完善失能老人机构护理服务的对策

（一）健全老年护理服务相关的法律法规

国家政府应加快老年护理服务立法，从受益主体的资格条件、服务项目、服务提供者、服务资金筹集与使用、管理部门、服务评估等方面，规范各项护理服务，使机构护理服务的开展有法可依、有章可循，从而提高服务机构对失能老人的护理服务水平。

（二）加大养老机构的建设力度，扩大失能老人护理服务供给

政府在继续加大财政资金和彩票公益金对养老机构的补贴力度的同时，还要对民办非营利性养老机构的扶持政策落到实处，可以通过税收减免，在水电费、土地使用、建筑等方面给予优惠和支持。通过建设补贴和运营补贴推进民办养老机构完善设施条件，提高床位入住率。［4］

（三）细化养老机构的分类标准

细化养老机构分类标准，可以将失能老人从健康老人中分离出来，使机构更加集中地为不同失能程度的老人提供护理服务。

1.推动公办养老机构的改革发展。首先，公办养老机构要在是否民营化上进行抉择，这是养老机构分类的一个标准。如果一类机构进行民营化改革或公建民营，那么要按照市场化的原则提供老年服务。其次，要准确定位公办养老机构的服务对象。机构通过对入住老人健康状况和经济状况的评估，将服务对象限定为失能程度高、收入低、经济困难的全部失能、部分失能老人等几大类型。最后，要回归公办养老机构的托底功能。政府给予的床位补贴是基础性的，公办机构的硬件、服务水平适宜，可以满足中低收入阶层失能老人的护理需求。

2.加快养护型养老机构的建设。养护型养老机构是专门为失能老人，特别是完全失能老人，提供生活照料和护理服务的养老机构。因此，一方面，政府要加强对现阶段已有养护型机构的扶持，也要通过优惠政策鼓励符合条件的机构向养护型转变；另一方面，要充分发挥社会力量，加快该类机构的建设，专门为失能老人提供护理服务。

（四）建立全国统一的老年失能评估体系和护理等级标准

在老年失能状况的评估上，应由国家卫生计生委和民政部组织有关专家，在总结各地区制定的失能等级评估表的基础上，建立全国统一的本土化、标准化的“日常生活活动能力量表”，为机构根据老年人的失能状况确定相应的护理等级提供依据，从而提高机构失能老人护理服务的专业化和标准化。

（五）拓宽失能老人机构护理服务费用的筹集渠道

首先，对于失能老人，政府可将护理服务项目纳入公共财政预算，用固定比例的财政支出，通过购买服务的方式，加大对机构失能老人护理费用的补贴，也可动员社会力量，激发其对护理服务投资的热情。其次，要探索符合我国国情的社会护理保险和商业保险联动的护理保险机制，实现护理资金与机构护理费用的无缝连接。最后，充分发挥慈善机构捐赠资金和彩票公益金的作用，设立专项护理服务基金，把其中一部分用于支付机构的护理服务费用。

（六）推动机构医养结合工作

2015年11月，国家卫生计生委等八部门共同公示了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，该《意见》为机构推进医养结合工作指明了方向。为了促进机构医养结合，将政府的购买服务与社会资本的投资相结合，从而改善机构医疗设施，提升机构医疗康复护理的能力，满足失能老人医疗康复需求。另外，要充分发挥基本医疗保障制度对医养结合的支持，将机构失能老人的医疗康复项目纳入医保。

（七）加强机构护理服务队伍建设

1.重视机构护理人员的培训与工作满意度的提升。在培训方面，政府要继续加强对养老机构护理员的培训力度，养老机构动员内部高层次护理人员，采取传帮带的方式，为新入门的护理人员现场演示失能老人生活照料的护理流程，提高其护理服务业务水平。对于培训的内容，应分为基础知识和专业技能的培训。在重视护理人员的职业道德培养和心理健康辅导等基础知识的培训的基础上，逐步提高新入职护理员的专业技能，同时建立在职护理员再培训的机制。在工作满意度的提升方面，国家首先要健全护理人员职业资格认证制度，建立证书等级与待遇联动的良好机制。同时，政府要引导高校转变培养模式，鼓励护理专业的大学生向养老机构转移，改善机构护理人员的年龄结构和提高护理人员的专业水平。最后，在工作激励方面，机构要动员管理人员、家属加强与护理人员的沟通，增强他们对护理人员工作的理解和认同。

2.建设失能老人护理服务专业团队。失能老人护理服务是集医、养、护于一体的专业服务，因此，政府不仅要加强对康复专业、护理专业、社会工作等专业人才的培养，而且要促进人才与机构的对接。而随着养护型养老机构的建设，对护理员、医生、护士、康复师、社会工作者等专业人才的整合能力将日益增强，因此，机构要擅于留人，并加强不同服务人员之间的沟通与配合，建设一支专业的失能老人护理服务团队。

（八）加强机构自身能力建设，提高失能老人护理服务质量

养老机构，特别是养护型机构，一方面，要不断完善与失能老人生活息息相关的基础设施，比如在老人经常出入的场所安装扶手、开设无障碍通道、配置监控器等。同时，机构要以医养结合为契机，提高已有医务室、康复室的医疗服务水平或加强与就近医疗机构的合作，从而完善医疗康复设施，提高失能老人的医疗康复护理水平。另外，机构要不断提高自身的管理水平，着重关注失能老人的人身安全，通过配备相应的护理员、绘制失能老人护理流程图等途径，加强失能老人护理安全的管理。

在农村，要改进敬老院的房屋设施，规范农村养老机构的发展。对于农村失能老人护理服务，可以通过新农合定点医疗或敬老院与卫生院两院一体的方式，来增加敬老院的康复护理服务功能。此外，政府可以通过补贴的形式，鼓励农村的剩余劳动力在照顾自家的失能老人之外，能够深入敬老院，照顾其他失能老人，并拨专项资金对其进行护理培训。

养老机构作为失能老人护理服务的重要提供者，明确其在护理服务提供过程中的问题，进而提出对策，是解决我国失能老人护理难题、促进机构护理服务向社区和家庭辐射以及发展我国养老服务业的重要突破口。

从扩大失能老人护理服务供给、分流失能老人、提高机构护理服务质量三个方面，笔者提出以下对策：第一，继续加强养老机构建设，通过增加床位为更多的失能老人提供护理服务。第二，要加快养老机构的分类，来分流失能老人。第三，机构要在政府和社会力量的支持下，通过统一机构护理等级、解决护理费用筹集难、医养结合、建设护理队伍等途径，提高失能老人护理服务水平。

［1］马力.“十三五”期间加快建立和完善我国养老服务体系及照料保障制度［EB/OL］.中央政府门户网站.2016-03.

［2］王帅.个案工作方法在敬老院失能老人服务中的应用——以上海市X敬老院为例［D］.沈阳:辽宁大学，2014.

［3］穆光宗.我国机构养老发展的困境与对策［J］.华中师范大学学报，2012(03).

［4］佚名.沈阳新建20个居家养老中心，30个日间照料站［N］.沈阳日报，2016-04.

C913.7

A

2016年国家级、辽宁省大学生创新创业项目“我国失能老人护理服务体系研究”（201613207010）

邵文娟（1981-），女，博士研究生，副教授，研究方向为养老服务。