非手术治疗四肢骨折术后骨不连临床疗效观察

2017-03-22邢宗良刘红宇杨伟民

创伤外科杂志 2017年8期

关键词：磁疗摄片骨性

王昌，邢宗良，谢健，刘红宇，杨伟民

·经验交流·

非手术治疗四肢骨折术后骨不连临床疗效观察

Non-surgical treatment of non-union after limb fracture surgery

王昌，邢宗良，谢健，刘红宇，杨伟民

2010年10月-2015年12月泗阳县中医院采用石膏外固定结合电磁疗体外冲击波及中药口服等综合方法治疗13例四肢长管状骨骨折术后骨不连，11例治疗后12～48周骨折愈合；1例3个月后中断，在家间断服药及固定，1年后复诊骨折愈合；1例治疗1个月后要求手术，改为钢板内固定自体植骨愈合。

四肢骨折；骨不连；非手术

所谓骨不连，是骨折后通过治疗超出正常的愈合时间，即使再度延长治疗时间(一般为8个月)仍不能达到骨性愈合；根据美国食品药物管理局(FDA)的标准，骨折至少9个月，且近3个月内无愈合迹象，可以确定为骨不连[1]。泗阳县中医院自2010年10月-2015年12月对13例四肢长管状骨骨折术后骨不连患者采用石膏外固定结合电磁疗体外冲击波及中药口服等综合方法治疗，追踪随访1年，愈后良好。

临床资料

1 一般资料本组13例中男性11例,女性2例；年龄31～63岁,平均42.0岁。2例股骨远端骨不连为髓内钉固定10个月时取出近端2枚螺钉改为动力髋螺钉内固定继续治疗，3个月后骨折端仍无骨痂形成，按FDA标准，诊断为骨不连。1例肱骨干骨不连，钢板内固定术后12个月骨折未愈合钢板断裂。10例胫骨中下段骨不连，其中3例为外固定支架固定12个月，软组织条件不良，皮肤瘀斑、硬结，X线片示骨折端硬化，髓腔闭塞；另7例为钢板内固定，手术1年后钢板断裂骨折未愈合，均伴有不同程度的组织条件不良。

2 治疗方法由于不同的患者有着各自的特点，所以治疗方案按个体化原则。

2.1 2例股骨远端骨不连：虽然骨折未达骨性愈合，但髓内钉并未断裂，分析其不愈合的原因考虑骨折线离髓内钉的远端较近且股骨远端髓腔较大导致骨折端产生微动所致。骨折虽未达骨性愈合但骨折端间纤维连接仍相对稳定，治疗上给予保留原有的内固定，另加用高分子管型石膏超膝关节辅助固定，指导扶拐床边逐渐负重活动，使骨折端受力；结合电脑骨伤治疗仪(广州龙之杰科技有限公司；型号：LGT-2000)，按说明在骨折两端黏胶耦合电极接磁疗，每天2次，每次电、磁疗各30min；并结合接骨七厘散口服。1个月摄片骨折端接触良好并有少量骨痴生长,2个月后去除石膏外固定继续随诊治疗，半年后骨性愈合[2]。

2.2 1例肱骨干术后钢板断裂骨不连:分析X线片见，虽钢板断裂，但骨折端纤维连接，骨折端移位并不大，且患者疼痛程度能耐受，考虑上肢不需要负重，故治疗采取钢板不取。手法整复高分子石膏，屈肘90°位过肩、肘、腕石膏外固定，肱骨段加固成为管型，前臂段后托，使肘腕关节能够有限范围地屈伸锻炼，然后悬吊前臂，使肱骨骨折端有受力加压作用。克服骨折远端上肢重力对骨折端张应力(即通过石膏固定上肢经肘悬吊后，使肱骨骨折端的张应力变成压应力)，然后同法采取电、磁疗法及接骨七厘散口服等综合治疗。坚持治疗3个月摄片未见明显骨痂生长，但骨折端疼痛症状消失，患者未坚持来医院治疗及随访，在家继续间断服药及固定治疗，1年后复诊摄片见骨折愈合。

2.3 10例胫骨中下段骨不连:3例外固定支架患者，软组织条件较差，皮肤色素沉着，瘢痕硬结，给予取出外固定支架，钉道碘伏消毒后，无菌纱布外敷，硬结瘢痕处用纱布包扎接骨七厘散外敷，管型石膏过踝关节及膝关节固定，4～6个月时见有少量骨痂，去除石膏外固定后，继续随诊治疗，10～12个月时骨性愈合。另7例钢板内固定术后钢板断裂：其中1例治疗1个月时患者要求手术，行取断裂钢板改为髓内钉固定加扩创植骨手术，定期复诊半年后骨性愈合；其余6例保留原有断裂钢板不取，给予手法整复骨折端并以纱布包扎接骨七厘散外敷，管型石膏外固定，指导扶拐下地适当负重行走，使骨折端受力，并同法采取电、磁疗结合为接骨七厘散口服等综合治疗3个月，见有骨痂形成去除石膏外固定，指导双拐有限负重锻炼，6～10个月时骨性愈合。

3 结果本组13例中11例坚持治疗，随诊12个月摄片均达骨性愈合；1例3个月后在家继续间断服药及按方法自行固定治疗，1年后复诊摄片见骨折愈合；1例改为手术治疗愈合。通过该方法治疗的骨折愈合率为84.6%。

讨论

骨折端固定强度不足以及骨折端的硬化骨相对“休眠”阻碍其进一步生长，其是骨不连的原因之一。笔者采取加强骨折端的稳定性和激活相对“休眠”骨折端活化、诱导成骨等措施来治疗骨不连。骨不连患者虽然未达骨性愈合，但由于病程较长，骨折端周围血肿机化，软组织硬化，相对于新鲜骨折移位和反常运动，骨不连患者骨折端活动范围有限；即使钢板内固定断裂，骨折端也只是有轻微的位移和成角、且疼痛程度也较轻微，所以只需要适当复位辅以外固定即可以达到功能复位的要求和稳定。对于下肢负重骨采用管型石膏固定(称之为行走石膏)，可以让患者在石膏辅助固定后扶拐下床适当负重活动，使骨折端产生压应力，为骨折端愈合提供生物力学环境；而上肢肱骨骨不连采用轻质高分子石膏固定后宽布带悬吊于颈前(称之为悬吊石膏)。肱骨骨折后由于骨折远端的重力作用，对骨折端产生分离的张应力，悬吊后可以使骨折端间的张应力变成压应力，而骨折端的压应力有促进成骨细胞活化，诱导成骨的作用。骨折端的压应力是改变骨不连周围环境的有效方法之一。根据Wolff定律：压应力能改变间质细胞的电性和电化学环境，使间质细胞的成骨潜在能力被激活，同时加压的生物学效应还能改善细胞功能，增加局部血供，增强成骨细胞的活性[3]。

中药对骨折愈合有明显的促进作用[4]：接骨七厘散对于骨折早期具有活血、祛瘀、抗炎止痛作用；骨折中期，可刺激骨折局部毛细血管网形成, 增加成骨细胞数目，使骨折愈合时间提前,提高骨痂愈合程度和质量,促进骨折愈合；骨折后期，可以提高骨痂抗扭转的生物力学性能[5]。

体外冲击波治疗骨不连有辅助作用，其原理：冲击波产生的机械引力效应，使骨折两端硬化骨与正常骨组织之间产生能量梯度差及扭转力，使硬化骨过多吸收能量而分解；冲击波产生的压电效应，改变了骨折处的电位，活化了细胞，促进骨痂生成[6]，从而促进骨折愈合。

该方法治疗骨不连，是一种便捷有效、经济可行的适宜方法，特别对于软组织条件不良、患者经济拮据、不能或不愿手术者，不失为一种相对理想的治疗方法，更适合于边远落后地区和基层医院。

[1] 李凯，叶招明，张中伟，等.自体骨移植治疗四肢骨折术后骨不连失败因素分析[J].中国骨伤，2013,4(26)：272-276.

[2] 陈孝平．外科学(临床医学八年制及七年制教材)[M]．北京：人民卫生出版社，2013：644-645．

[3] 张玉岩，宋士江，崔树廷，等.带锁髓内钉一期动力化固定并同时固定腓骨治疗胫骨狭窄段骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(10)：934-935.

[4] 唐磊斌.中西医结合治疗胫骨中下段骨折骨不连32例[J].湖南中医杂志，2013,29(1)：73-74.

[5] 朱建林，于跃爱，王玉霞.接骨七厘片治疗创伤骨折临床疗效观察[J].中国中医骨伤科杂志，2000，8(5)：30.

[6] 邢更彦，井茹芳.体外冲击波对骨膜组织的放射性自显影研究[J].现代康复，2000，7(10):1025-1039.

(本文编辑：郭卫)

1009-4237(2017)08-0623-02

223700 江苏，泗阳县中医院(王昌，邢宗良，谢健，刘红宇)；210008 南京，南京大学医学院附属鼓楼医院(杨伟民)