健脾养阴法在结缔组织相关性间质性肺炎治疗中的重要意义

李燕村，刘庆银，张 伟

(1.山东中医药大学，济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，济南 250011)

健脾养阴法在结缔组织相关性间质性肺炎治疗中的重要意义

李燕村1，刘庆银1，张 伟2*

(1.山东中医药大学，济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，济南 250011)

结缔组织相关性间质性肺炎（CTD-ILD）临床表现复杂多变，西医多应用糖皮质激素结合免疫抑制剂、抗纤维化药物等治疗。由于结缔组织疾病证型的自有特征及受临床常用药物的影响，多耗气伤阴，损伤脾胃，导致患者伴有气阴两虚的表现。故在临床CTD-ILD治疗中，当重视健脾养阴之法，以改善患者临床症状，减轻相关药物的毒副作用。此外，应用健脾养阴之法，可同调肺之母子二脏，以培土生金、金水相生，起到补润肺之气阴之功。

健脾养阴；结缔组织相关间质性肺炎；病因病机

结缔组织相关性间质性肺炎（CTD-ILD）的表现复杂多变，中医将其归于“肺痹”“肺痿”范畴。《素问·痹论》指出了该病的演变过程，首先论述了“五体痹”，继而云“皮痹不已，内舍于肺，”“凡痹之客五脏者，肺痹者，烦满喘而呕”言肺痹可由五体痹进一步发展导致。“其入脏者死，其留连筋骨间者疼久，其留皮肤间者易已”强调该病预后的凶险性。“皮痹”的主要表现为：皮肤麻木、反应迟钝、寒热肿胀、变硬干燥，发质厚发黑，兼有关节不利，可常见寒热瘾疹等症[1]。与现代医学中的、多发性肌炎-皮肌炎、系统性硬化症、类风湿关节炎、干燥综合征等极为类似，而临床证据[2]表明，这几种结缔组织病更易合并肺间质病变。

结缔组织相关性疾病（CTD）也称胶原血管病，累及周身结缔组织，而由于肺、胸膜部较其他脏器含有更丰富的胶原、血管等结缔组织，故CTD更易累及肺、胸膜等呼吸系统器官，继而诱发相应的肺部表现[3]。从早期肺泡渗出到后期的渗出物机化、纤维组织增生、毛细血管闭塞，这些皆与气血壅塞、经络痹阻的“肺痹”病机相合。而该病晚期多伴有气阴两虚的症状，又倾向归类于“肺痿”范畴。目前该病西医治疗尚未有临床指南共识，主要治疗围绕于抗炎与抗纤维化两端。多应用糖皮质激素结合环磷酰胺、硫唑嘌呤等免疫抑制剂、抗纤维化药物等治疗[4]。该病在发展过程中，由于药物的影响，加之疾病自身病机特点，多导致患者有气阴两虚的表现。本文从该病证型特征及病机特点、药物应用影响等方面着手，探讨健脾养阴法在该病治疗中的必要性。

1 CTD-ILD的证型特征

临床研究[5]表明，CTD-ILD中，以气阴两伤以及合并痰瘀、痰热阻肺证型最为多见。从临床症状来看，即使不同的原发病，在中医病机上却有其共性，即痰、瘀、热为标，气阴亏虚为本。

1.1 类风湿关节炎 类风湿关节炎（RA）多表现为关节肿痛僵硬，屈伸不得，后期可并发肌肉萎缩、骨质受损。所谓“湿胜则肿”，无论分型为风寒湿热何种证型，辨证不可离湿[6]。湿当责之于脾，当脾虚不得运化水液，内生湿浊，湿聚为痰，流于骨节之间，则关节肿胀疼痛，循经上犯于肺，则导致肺间质改变。而痰阻气机，气滞血阻，后期则痰瘀互结，加重瘀滞痹阻的病机。继而痰瘀郁而化热，热反之灼伤气阴，形成恶性循环，形成最终的气阴两虚，痰瘀湿阻的局面。故治疗大法当贯穿以健脾益气，气旺则痰消血行。同时应兼顾养阴清热，防痰瘀与热互结。

1.2 干燥综合征 干燥综合征（SS）主要表现为皮肤、口眼干燥，“内燥”是其发病机制，患者素体多阴血亏虚，感邪更易化燥[7]。另者津液代谢功能失调，“脾为孤藏，中央土以灌四旁”，脾运不佳，则水精输布不畅。而津液外不得润泽肌肤官窍，内亦不得濡养脏腑，则导致肺阴不足，形成肺间质的改变。对于该病，单纯滋养阴液则亦导致滋腻生痰，加之原有气虚症状，进而加重津液输布失司，痰湿蕴于内，而津液不达官窍皮腠，反会加重干燥的表现。若配以益气之品，健运脾胃，以复中焦气机输转之功，“持中央、运四旁”[8]，津液达于四末则干燥自除。

1.3 多发性肌炎-皮肌炎 多发性肌炎-皮肌炎（PM-DM）患者多表现为四肢近端肌肉无力，眼睑红斑，掌指关节、指间关节或肘关节伸面的红色或紫红色斑丘疹。多为素体阴虚阳亢，感于邪毒，导致热毒相互搏结，蕴于皮腠肌理之间，部分发展极速，极易内攻脏腑。病机特点初期为肺热炽盛，血热妄行，中期则肺热叶焦，津亏肢痿，后期则脾肾不足，正虚血瘀[9]。故治疗时应根据病机分期，清热养阴与健脾益气并行，清热而不伤阴，同时气充则血不得凝，以防后期气虚血瘀之变证。

2 健脾养阴法在CTD-ILD中的应用

2.1 减轻糖皮质激素毒副作用 糖皮质激素为治疗CTD-ILD最常用的药物，尤其是早期以炎性渗出的早期，以其抑制炎症反应。对于病情严重的患者，可短期应用大剂量甲强龙冲击治疗[10]。但大量激素可导致库欣综合征、代谢紊乱、消化性溃疡等毒副作用。从中医角度而言，糖皮质激素属于“纯阳”之品[11]，而外源性激素的应用助阳生热，尤其是应用大剂量激素冲击治疗的患者，导致机体阳气突亢，所谓“阳胜则阴病”，久用更伤机体之阴液，尤以损及肾阴为著，虚火独亢[12]。此外，《素问·阴阳应象大论》云“壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气”，外源性激素作为阳热之物，恰似上述之“壮火”，同时耗散一身之正气，继致气阴两虚之候。

故在激素应用的同时，注重滋阴益气治法，而在激素不同治疗阶段，当辨证用药，适当调整，以改善其毒副作用。如在初期治疗时，激素骤然增多，机体以阳亢为主，药当选以滋阴清热之类，“壮水之主，以制阳光”，消虚亢之火；激素维持治疗期间，壮火逐渐伤阴耗气，多以肾阴虚为主，此时当配以滋养肾阴之品[13]；后期激素用量逐渐撤减，“壮火”渐变为“少火”，当合以健脾益气之物，益气以温阳。

2.2 调节免疫炎症反应 由于CTD-ILD患者肺间质改变多继于原发病，患者需要服用相应的免疫抑制剂来治疗原发疾病。免疫抑制剂对CTD-ILD患者体内异常的免疫反应具有抑制作用，但一定程度上也抑制了人体对外界正常的免疫，导致免疫低下，卫外不固，邪气更易犯肺。即应用免疫抑制剂期间，患者更易继发肺部感染，反复感染则会进一步加重原有病情。

中医学之“脾”非为其解剖学脾脏概念，但解剖学脾脏其重要免疫功能却涵括于中医“脾”之功能其中[14]。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证治第一》言“四季脾旺不受邪”，脾健则气血充盛，营卫化源不绝，邪不可干。故健运脾胃，可双向调节机体免疫功能，以补免疫抑制剂对机体正常免疫抗邪功能之影响，减少继发肺部感染的可能性。

2.3 健脾与养阴并行，培土生金 上述的糖皮质激素、免疫抑制剂，以及CTD患者常用的非甾体类抗炎药物，皆可能导致食欲不振、恶心呕吐等胃肠道不适反应。包括中药治疗痹症常用的祛风通络之品，包括藤类、蛇虫类药物等，对脾胃亦有一定刺激。此初损可及胃，久必伤脾。如《丹溪心法附余·调食》所述“胃损则不能纳，脾损则不能化，脾胃俱虚，纳化皆难，元气斯若，百邪易侵”。而脾胃虚弱，土不养金，必致肺脏虚损，津气耗伤，肺萎叶焦，加重肺部病变。故治疗上更应以取之阳明太阴两脏，培土以生金[15]。

由于此类祛风湿药的辛香温燥之性，易伤阴耗血，而肺脏娇嫩，与胃同喜润恶燥，最易损及肺胃之阴，故在组方中也需时时顾护津液，亦取金水相生之妙。而健脾与养阴合用之优势在于育阴不离补气，促使人体一身之阴阳气血流转。单纯滋阴清火则亦导致滋腻生痰，进而致使津液输布失司。“气有余便是火”，单纯益气则易导致气余生火，难免复伤阴液。当重视气阴同补，多应用甘缓平淡之品，以育冲和之气，图调补之功。健脾养阴，阴虚得养则虚火得制，脾气得补则可将精微运达四末，同时培土生金，金水相生，同时起到益助肺气之功效。

3 总结

对于结缔组织相关间质性肺病，起病隐匿，早期多表现为外在皮毛筋骨之病变，以原发病症状为主，甚至仅有实验室检查的异常，肺部病变多不为发现。患者常在体检胸片或胸部CT时发现，此时多为疾病后期，痰瘀互结，气阴亏损[16]，以至于该病病情繁复难治。故应在疾病早期司外揣内，见微知著，及时在祛除痰、热、瘀等病理因素的同时，重视顾护脾胃、益气养阴，扶助正气，以防疾病进一步传变。而患者多因长期应用激素、免疫抑制剂等药物，多有损于脾胃，同有伤阴耗气之弊[17]，中医药的应用更可有减毒、增效之功用。

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Signifi cance of invigoratingspleen and nourishing yinin the treatment of connective tissue associated interstitial pneumonia

LI Yancun1, LIU Qingyin1, ZHANG Wei2*
（1. Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250014, China; 2.A ffi liated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250011, China)

Connective tissue associated interstitial pneumonia usually have complex manifestation and generally are treated w ith glucocorticoid,immunosuppressive agents, anti-fi brosis drugs and so on. Connective tissue diseases have typical clinical characteristics which manifest qi and yin defi ciency due to the use of drugs consum ing fl uid and qi. Therefore, in the clinical treatment of connective tissue associated interstitial pneumonia, more attention should be taken to invigorate the spleen and nourish yin, in order to improve the clinical symptoms and reduce the side effects related to the drug. In addition, the application of invigorating spleen and nourishing yin can take care of the mother organ and son organ of the lungs. In the meantime, achieving the aim that reinforce earth to strengthen metal and mutual generation between metal and water, plays a important role in nourishing the qi and yin of lungs.

invigorating spleen and nourishing yin;connective tissue associated interstitial pneumonia; etiology and pathogenesis .

R563.1

A

2095-6258（2017）03-0393-03

2016-10-08）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.03.016

山东省人民政府“泰山学者”建设工程专项经费资助（ts20110819）。

李燕村（1992 -）女，硕士研究生，主要从事中西医结合呼吸系统疾病临床诊疗及基础理论研究。

*通讯作者：张 伟，男，主任医师，教授，博士研究生导师，电话-15820018590，电子信箱- huxizhijia@126.com