张念志教授运用益气活血化痰法治疗肺胀

黄 鹤，张念志

（1.安徽中医药大学，合肥 230038；2.安徽省中医院 ，合肥 2300 31 ）

·经验传承·

张念志教授运用益气活血化痰法治疗肺胀

黄 鹤1，张念志2*

（1.安徽中医药大学，合肥 230038；2.安徽省中医院 ，合肥 2300 31 ）

张念志教授治疗肺胀根据其“虚”“痰”“瘀”之特点，治疗上无论何期多采用益气活血化痰法。急性发作期偏重于祛除外邪，缓解期偏重于补虚固本，并创 制益气活血化痰方，临证灵活加减能有效减轻患者症状和急性发作次数。

肺胀；益气活血化痰法；祛除外邪；补虚固本；张念志

肺胀是肺系常见病，以咳、痰、喘为主要临床特征，相当于西医学的慢性阻塞性肺疾病（СOPD）。肺胀易反复发作，病情迁延难愈，病久累及到心，临床常见肢体浮肿、面色晦暗、唇甲紫绀, 危重者甚见喘脱、神昏等症状。张念志教授从事临床工作近30年，尤擅长治疗呼吸系统慢性咳喘病，常用益气活血化痰法治疗肺胀。现将导师治疗肺胀之经验，探讨如下。

1 虚—痰—瘀形成的病理机制

1.1 虚的产生 张念志教授认为，肺胀乃本虚标实之证，本虚为肺胀发生和发展的前提和基础，贯穿病程始终。肺脏本虚的主要原因为内伤咳嗽、久哮、肺痨等慢性肺系疾病反复发作。肺病迁延不愈，日久必然造成肺气亏虚。肺气虚在早期以卫外功能减退为主要表现，肺又为娇脏，乃清轻之地,易受外邪之侵袭。“邪之所凑，其气必虚”，肺气为外邪所伤则虚之更甚。根据五行相生理论，脾肺肾分别归属于五行中土金水，土金、金水属母子关系。母子两脏在生理上密切相关，任何一方阴阳失衡均可致子脏或母脏受损。生理上气之主为肺，气之根为肾。肺肾两脏共同调节气的运动，肺主出气，肾主纳气。肺虚日久累及肾脏。肺虚日久，子盗母气则脾气亏虚。首先由肺虚继而影响脾肾，三脏俱虚为肺胀之病理基础；外邪侵袭与其急性发作密切相关。早在《灵枢》中便有:“肺胀者,虚满而喘咳”。《诸病源候论·咳逆短气候》云:“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘, 壅痞不能宣畅，故咳逆，短乏气也。”阐明外邪是导致肺胀发生发展的主要外因，而肺本虚是其内在条件。

1.2 痰的生成 痰为体内津液运行障碍在体内停聚所形成的病理产物，其生成与肺脾肾三脏亏虚密切相关。“肺为贮痰之器”“脾为生痰之源”“肾为生痰之本”。肺为水之上源，通过宣发肃降功能通调水道，调节体内水液的运行和输布。若外邪犯肺，肺失宣降，不能通调水道，水津不能正常敷布，聚于肺中而为痰饮。肺气本虚，气又为痰饮壅塞，水液运行障碍 ，更加重痰饮形成。肺病日久子盗母气，则脾气亏虚。若平素饮食不当，脾失健运，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚湿生痰，上贮于肺，更加壅塞肺气。《医贯·痰论》曰: “肾虚不能制水，则水不归源，如水逆行，洪水泛滥而为痰”。肺胀形成之后，血瘀则气阻，气滞则津停，而致水湿痰饮形成。

1.3 瘀的产生 现代实验研究[1]早就证实了肺胀之“瘀”的存在。国内学者也从病理解剖、超微结构检查等方面证实了慢性肺疾病具有血瘀的病理基础。肺胀常见的致瘀因素多为气虚、气滞、阳虚及痰阻。

肺胀痰瘀虽为体内津血运行失常所形成的不同病理产物，但其产生都与本虚密切相关，有很多共性。气机阻滞或气虚，推动津血无力时，血液滞而为瘀，津液聚而成痰。当机体感受外邪侵袭时，痰饮与瘀血亦可同时发生。如寒邪侵袭机体，津液输布障碍聚为痰饮；同时寒邪侵袭血脉，得寒凝滞为瘀。若感受热邪，亦可煎熬津液和血液，遂而形成痰饮和瘀血。痰饮和血瘀形成后两者之间又可相互影响，同时又进一步使气机阻滞加剧，形成恶性循环。《丹溪心法·咳嗽》云：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病”强调痰瘀是肺胀病情加重的关键因素。张念志教授临证采用益气活血化痰法治疗肺胀收效甚好，实验证实[2-3]此法能调节氧化/抗氧化失衡，提高抗氧化能力，改善血流动力学指标和低氧血症。临床运用“益气活血化痰法”治疗肺胀亦取得良好疗效[4-5]。

2 辨证论治

张念志教授认为，治疗肺胀应在牢牢把握其虚痰瘀的病理基础上进行辨证施治。肺胀虽属本虚标实之证，但有偏虚、偏实的不同，首先应认清虚实主次。急性发作期多以外邪、痰浊水饮、瘀血相互影响，兼见同病；稳定期偏于本虚。

2.1 急性期 张念志教授主张肺胀急性期应采取中西医结合治疗以迅速缓解症状，防止病情发展。肺胀急性加剧的最常见原因为外邪侵袭。受风寒之邪而发者，早期患者可见风寒之表证，治疗首要为祛除表寒之邪，常用疏风解表散寒，温肺化饮之药。常用麻黄、桂枝、紫苏叶、前胡、荆芥、防风、杏仁、五味子、细辛、干姜、射干、半夏、陈皮、茯苓、百部、炙甘草等药。表邪已解， 症见咳嗽喘息明显，痰多色白或成泡沫，肢体困重，纳少倦怠，舌质淡，苔白腻，脉滑者，乃痰浊壅肺之证。治以化痰降气平喘，以苏子降气汤加减。常用紫苏子、厚朴、陈皮、半夏、茯苓、白前、当归、肉桂、甘草等。咳喘甚者用旋覆花、代赭石、沉香、麻黄、杏仁。痰湿重者用白芥子、莱菔子、苍术、白术、草豆蔻、砂仁等。吾师在祛痰的同时常添加青皮、佛手、木香、厚朴等行气药，酌情使用黄芪、白术、山药补气健脾药。吾师常云:“气顺则一身之津液亦随气而顺矣”，调畅气机亦为祛痰。《证治要诀·咳嗽门》云: “治痰之法，不可徒去其湿，必以补气为先，而佐以化痰之品，乃克有效”。张念志教授认为肺胀脾气亏虚遂而生痰，使用补气健脾药能杜绝生痰之源。痰饮多属阳微阴盛，“病痰饮者，当以温药和之”。当痰浊留恋久难骤去，常用淫羊藿、熟地黄、制附子、干姜等，温脾肾化痰。气属阳，益气即温阳，补气健脾亦有温阳化饮之意。受风热之邪而发者，初期表证症状明显者，治以疏散风热，常用桑叶、牛蒡子、芦根、竹叶、荆芥、淡豆豉、杏仁、黄芩、浙贝母、枇杷叶、桔梗等。若风热之邪入里或郁痰久而化热，则表现为痰热郁肺证。症见咳黄脓痰，质稠难咳，喘息气粗，口渴但不欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数。治以清化热痰、止咳平喘，予麻杏石甘汤合桑白皮汤加减。常用麻黄、杏仁、石膏、瓜蒌、半夏、黄芩、知母、葶苈子、桑白皮、天竹黄、竹茹等药。痰热壅盛日久蒙蔽心窍，可见心悸、烦躁不安，表情淡漠，神志恍惚等，临证常用郁金、胆南星、犀角、玄参等，化痰清热、宁心安神之药。

2.2 缓解期 肺胀缓解期脏腑亏虚为其本，痰、瘀乃肺胀反复发作之宿根，治以补虚固本，兼顾祛除痰瘀。正如《理虚元鉴》言: “治虚有三本，肺脾肾是也。肺胃五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治肺治脾治肾，治虚之道毕矣”。 张教授在临证中常用补肺健脾益肾之药：西洋参、党参、太子参、黄芪、白术、黄精补益肺气；山药、茯苓、薏苡仁、扁豆、砂仁健脾渗湿；附子、干姜、肉豆蔻、补骨脂、淫羊藿温脾肾之阳。吾师常云: “留得一分阴液，便有一份生机”，因此临证常用百合、沙参、玉竹、麦冬等养阴润肺之品。张念志教授临证必观舌下络脉，舌下络脉粗胀、紫暗、曲张则提示瘀象明显。若平素语声低怯，气短，白色泡沫样痰，咯出无力，汗出明显，面唇色暗，舌淡或暗紫，苔少，脉沉细数无力者，为气虚血瘀痰阻证。治以补肺纳肾兼顾活血，常用补肺汤合平喘固本汤加减。药用人参、党参、黄芪、白术、熟地黄、胡桃肉、五味子、紫菀、款冬花、丹参、赤芍、川芎、炙甘草。瘀血甚者加桃仁、红花、当归、三七、三棱、水蛭等。若平素痰白清稀，畏寒怕冷，小便清长，甚者心悸气短，唇甲紫绀，难以平卧，肢体浮肿，舌胖质黯，苔白腻滑，脉沉细者，为阳虚致瘀水泛证。治以温阳利水为主兼顾祛瘀，予真武汤合苓桂术甘汤加减。常用附子、黄芪、桂枝、白术、猪苓、茯苓、车前子、泽泻、大腹皮、当归、赤芍、桃仁、红花、川芎、牛膝、炙甘草。若水肿严重者加泽兰、五加皮；血瘀严重者加地龙、土鳖虫、水蛭等化瘀利水。根据肺胀缓解期本虚为主夹杂痰瘀的病机，张教授以益气活血化痰法创制参七化痰方。参七化痰方的方药组成有西洋参、三七、冬虫夏草（三者比例为1∶1∶1）、紫苏子、白芥子、白前、金沸草、炙麻黄。方中诸药合用具有益气养阴、活血化瘀、益肺固肾、化痰平喘之功。既往实验研究[6-9]表明，西洋参、三七、冬虫夏草合用可调节СOPD模型大鼠气道炎症因子，有效抑制ET-1的产生,显著提高NO含量,减轻其肺部慢性炎症和延缓模型大鼠肺功能的下降。三者并用临床疗效较好[10]。

张念志教授认为，肺胀治疗首要在于预防。平素易感冒者，可口服玉屏风散，注射流感疫苗和肺炎球菌疫苗；阳虚明显者，冬病夏治穴位敷贴甚为合适。穴位敷贴可改善患者体质，减少急性发作次数，提高生活质量,延缓肺功能的退化[11-12]。平时适当参加锻炼以增强体质，防寒保暖，避免受凉；戒烟，不宜进食肥甘厚腻，辛辣刺激之品。吾师常云“脾旺不受邪”，常用香砂六君子汤、沙参麦门冬汤调理脾胃。

3 结语

补虚活血化痰法是治疗肺胀的有效方法。虚为肺胀发病之基，痰、瘀既是病理产物，又是肺胀病情不易好转的关键因素。肺部顽痰不易祛除，易成为细菌良好的培养基；痰浊瘀血阻滞气道,影响气体交换，加重肺功能低下。临证应做到治痰兼顾活血，祛瘀不忘化痰，防止痰瘀互化互结。在病程中牢牢将补气、行气、化痰、祛瘀贯穿始终。

[1]陈宇洁,江帆,杨丽,等.慢性阻塞性肺疾病血液流变学观察[J].四川医学, 2001, 22(5):436-437.

[2]陈炜,张念志,韩明向,等.虚瘀论治慢性阻塞性肺疾病的实验研究[J].安徽中医药大学学报, 2008,10(11):177-179.

[3]李泽庚,王传博,彭波,等.芪白平肺胶囊对慢性阻塞性肺疾病痰瘀阻肺证模型大鼠血气分析的影响[J].时珍国医国药, 2010, 21(3):569-570.

[4]邱蜀,王乙舟.补气袪痰化瘀方治疗慢性肺心病急性加重期88例疗效观察[J].泸州医学院学报, 2007, 30(1):27-28.

[5]李文辉,刘天舒.益气活血化痰方治疗肺胀45例[J].湖南中医杂志, 2008, 24(4):53-54.

[6]季红燕,张念志,陈炜,等.参七虫草胶囊对慢性阻塞性肺病大鼠模型细胞因子的影响[J].安徽医科大学学报, 2003, 38(4): 272-274.

[7]张念志,赵丽萍,卓秀珍,等.参七虫草胶囊对慢性阻塞性肺疾病大鼠模型肿瘤坏死因子-αmRNА表达的影响[J].中国中医急症, 2004,13(2):107-108.

[8]张念志,李泽庚,季红燕,等.参七虫草胶囊对慢性阻塞性肺疾病大鼠模型内皮素和一氧化氮水平的影响[J].中国实验方剂学杂志, 2006, 12(10):39-40.

[9]张念志,干静云,张一萌,等.参七虫草胶囊对慢性阻塞性肺疾病模型大鼠肺功能的影响[J].中国中医急症, 2006, 15(9):1007-1008.

[10]张念志,程旭初,季红燕,等.参七虫草胶囊治疗慢性阻塞性肺病的临床研究[J].中国中医药信息杂志, 2002, 9(3):22-23.

[11]陈沁.从GOLD治疗目标谈补虚平喘膏穴位敷贴在慢阻肺稳定期治疗中的作用[J].辽宁中医杂志, 2015, 42(7):1334-1336.

[12]李正武,龙芸芸,饶媛,等.培土生金法联合穴位敷贴治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期的临床研究[J].湖南中医药大学学报, 2016, 36(8):75-79.

Professor ZНАNG Zhinian in the treatment of lung in fl ation based on nourishing qi,activating blood and resolving phlegm

НUАNG Нe1, ZНАNG Zhinian2*
（1. Аnhui University of Сhinese Мedicine, Нefei 230038, Сhina; 2. Аnhui Сhinese Мedicine Нospital, Нefei 230031, Сhina）

lung inf l ation; nourishing qi, activating blood and resolving phlegm; eliminating pathogenic factors; reinforcing def i ciency and consolid ate basic; ZНАNG Zhinian

R256.1

А

2095-6258（2017）02-0229-03

2016-09-29）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.02.019

国家自然科学基金资助项目“基于RhoА/ROСK信号通路的益气活血化痰法干预慢阻肺气道重塑的机制研究”（81473675） ；国家中医药管理局“十二五”重点学科（中医老年病）资助项目（2012-170）。

黄 鹤（1990 -），男，硕士研究生,主要从事中医药防治呼吸系统疾病的研究。

*通信作者：张念志，主任医师，教授，硕士研究生导师，电子信箱-zhangnianzhi6809@sohu.com

Аbstract: Professor ZНАNG Zhinian treats lung inflation according to the characteristics of “deficiency”,“phlegm” and “blood stasis”, no matter what stage, he uses the method of nourishing qi, promoting blood circulation and eliminating phlegm. Нe attaches importance to the removal the external evils during the acute stage and focuses on reinforcing def i ciency and consolidate basic during the remission stage. Yiqi Нuoxue Нuatan decoction created by professor ZНАNG can effectively reduce the symptoms and the number of acute attacks.