赵建军教授运用破血化瘀、填精补髓法治疗脑出血

张 静，任吉祥，赵建军*

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院脑病科，长春 130021）

·经验传承·

赵建军教授运用破血化瘀、填精补髓法治疗脑出血

张 静1，任吉祥2，赵建军2*

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院脑病科，长春 130021）

赵建军教授基于脑髓理论提出了脑出血的病机关键为髓虚毒损，并提出了破血化瘀、填精补髓的治疗法则。主张在脑出血的治疗过程中应结合现代医学手段辅助治疗，重视患者肢体康复、言语功能康复、智能的锻炼与恢复等方面，同时应密切关注患者心理情绪方面的变化，将中医辨病与辨证相结合，充分发挥中医药在治疗脑出血方面的优势。

破血化瘀；填精补髓；中风；赵建军

Abstract: This paper introduced a special understanding from professor ZHAO Jianjun in the etiology,pathogenesis and treatment of stroke.Based on his theory of brains, the key pathogenesis of cerebral hemorrhage is marrow deficiency poisoning.It indicates that we can use Poxue Huayu Tianjing Busui in treating stroke, in the treatment of cerebral hemorrhage should be combined with modern medical treatment .And we should pay attention to the patient’s physical rehabilitation, speech function rehabilitation, mental exercise and recovery etc., and closely observe the changes in psychological and emotional aspects of patients, and advocated that we should unite Chinese medicine and modern medicine on the basis of the combination of the differentiation of disease and syndrome, give full play to the advantages of traditional Chinese medicine in the treatment of stroke.

Keywords: Poxue Huayu; Tianjing Busui; stroke; ZHAO Jianjun

脑出血是指非外伤性所致的脑实质内的自发性出血[1]。脑出血是卒中病中第二位最常见的亚型，其发病率占到所有卒中病例的10% ～50%[2]，据报道[3-4]，仅在2010年在全球范围内有530万例和超过300万人死于脑出血。且急性期病死率约为30%～40%[5]，是急性脑血管病中最高的，给社会和患者家庭带来沉重负担。虽然近20余年脑出血疾病无论是在基础研究方面还是在临床研究方面都取得了很大的进步，但是现代医学的各种治疗主要以手术为主，而尚无其他更有效的方法。由此可见，针对中医药方法治疗脑出血的研究成为新的突破口。导师赵建军教授临床30余年，对于运用中药汤剂治疗脑出血颇有体会。笔者有幸跟师学习，现将导师运用破血化瘀、填精补髓法治疗脑出血经验，总结于下。

1 病因病机

脑出血[6-7]属中医“中风”范畴。历代医家对中风病因病机的认识有不同见解，刘河间认为“心火暴甚”为中风热象的病因，李东垣认为正气亏虚为中风虚证的病因，朱丹溪[8]认为“血虚有痰, 痰生热, 热生风”，强调痰热也是中风发生的重要病因。明代张景岳主张“非风”说，认为本病病因为“内伤积损”。叶天士认为“阴亏阳亢”为中风的病机，“精血衰耗,水不涵木……故肝阳偏亢”引发中风。王清任专以气虚血瘀立论，创治经典方剂补阳还五汤，近代张伯龙、张锡纯、张山雷认为中风的发生主要是由于阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑。如张锡纯[9]在《医学衷中参西录》中对内风作了进一步阐发，形成了较为完整的中风病证治理论。可见唐宋以前多以外风立论；金元时期，多以内风立论；明清时期，丰富了内风立论理论；而近现代，多以风、火、痰、瘀、虚、毒等病因立论。

国医大师任继学教授[10]在脑出血的论治中提出了脑髓理论，指出了脑髓理论在脑病方面的重要性。任老认为情志失调、饮食不节、久患消渴、先天禀赋不足等因会导致机体阴阳失调气血逆乱，这些病因诱生“五毒”，即风、火、痰、瘀、浊，此五毒伤及脑髓，造成髓虚毒损，此时若出现患者脑之气血逆乱，邪火毒窜扰脑髓，使脑气不能固血，脑脉不能束血，导致络破血溢，从而发为中风。临证时要以“破血化瘀、泄热醒神、豁痰开窍”[11]为治疗法则，在临床上对于脑出血的救治另辟蹊径并取得了良好的成效。

导师认为，除任老提出的五毒损伤脑髓外，“虚”也应列入其中，因老年人素体肝肾阴虚，髓海不足，这种生理状态已经造成脑髓的不足，所以当患者发生脑出血后，瘀、痰、热、毒等会重伤脑髓，使脑髓更虚。故导师认为髓虚毒损[12]是脑出血的病机核心，应在辨病与辨证相结合的基础上，运用“破血化瘀，填精补髓”的方法治疗脑出血。

2 临证经验

导师认为，由于脑出血的病程、发病机制、症状特点在不同阶段有不同特点，“急则治其标，缓则治其本”。故在患者急性期的救治中特别注重患者腹气是否畅通，如果患者平素便秘，或近几日未排便，舌质红，舌苔黄腻，提示患者内有痰热，导师善用星蒌承气汤先通其腹气，因“六腑以通为用”，认为通利大便，可使脑中离经之瘀血从大便排出，使邪有出路。因此，治疗时要注重腹气的畅通与否。经常强调在临床上应该注意患者的体质问题，因为素体虚弱的患者不宜使用泻法，故在临床上要注重大黄、胆南星、瓜蒌等寒凉药的配伍与剂量，以免伤及患者脾胃之气，使邪气深入。

鉴于脑出血的病症特点，导师认为脑髓亏虚伴随脑出血病程的始终，故主张将“破血化瘀，填精补髓”的治疗方法贯穿始终。认为脑出血的发病分为三个时期：即肝肾阴虚期，阴虚阳亢期，阳亢动风期。此三期逐步推进，密切联系。认为瘀、痰、热、毒等病理产物同时也是致病因素之一，在发生脑出血后瘀、痰、热、毒等会重伤脑髓，使脑髓更虚。

抵当汤作为《伤寒论》中的经典方剂，临床运用广泛，具有破血化瘀之功，常用于下焦蓄血证。导师以此方为方底，自拟“破血化瘀，填精补髓”基本方，君药为大黄、水蛭；臣药为生蒲黄、瓜蒌、虻虫；佐使药为三七、龟板胶、石菖蒲。此基础方虽药味少却组方明确，正所谓“大道至简”。大黄，其可泄热、通下，推陈出新，给邪以出路，使邪速去 。水蛭，《神农本草经》中云：其去瘀血而不伤新血，破脑中血瘀 。二药配伍祛瘀生新，使瘀血从二便而解共为君药。生蒲黄，行瘀血而敛新血，主血而独入肝。虻虫与水蛭功效类似，此二药活血力强，却不伤胃腹，二者为血肉有情之品，活血而不伤正。二药共助君药去瘀血以利生新血，为臣药。瓜蒌，可清热涤痰通腹，故为臣药。三七，其可散瘀止血，活血而兼止血之力。以上诸药共奏破血化瘀，去瘀生新之功。龟板胶为佐使药之一，可滋阴、养血、止血。其为血肉有情之品，滋阴、补血，以益受伤之脑髓。石菖蒲，其辅君药臣药理五脏，通九窍，醒脑以复神明，并可治疗舌蹇语涩。诸药合用，破血化瘀，填精补髄，消痰利水，开窍醒神。

导师认为，对于脑出血患者治疗应在口服汤剂的基础上重视其他疗法的应用，对于患者肢体康复、言语功能康复，智能的锻炼与恢复都应加以重视。并且应密切关注患者心理情绪方面的变化，因为该病发病急，症状重，致残率高，未发病时患者如同常人，但一旦发病，患者就会出现肢体功能方面的障碍，生活能力下降，此时患者对于病情心理上不易接受，加之康复训练痛苦而漫长，且见效缓慢，易使患者心理上受到打击，使患者丧失信心，甚至产生轻生念头。故导师认为医护人员应及时与患者本人及其家属沟通，鼓励患者建立信心，必要时鼓励患者寻求心理医生的帮助。医务工作者应对患者多进行人文关怀。

3 病案举例

韩某，男，72岁。因“言语不利7 h加重伴意识模糊5 h”于2016年7月27日由急诊拟“脑室出血”收入我院。患者家属代述患者7 h前无明显诱因出现言语不利、双下肢活动无力，当时未予诊治，经休息后患者症状进一步加重，5 h前患者出现意识模糊，由120送至吉大一院，行头部CT检查示：双侧侧脑室出血，脑室铸型。具体诊治不详。后由120送入我院。现症：意识模糊，语言不利，双下肢活动无力，小便数，大便6日未解，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。平素身体健康状况较差，高血压病史18年，血压最高可达220 /110 mmHg，现口服硝苯地平控释片30 mg，1次/d，平时血压控制情况不详。查体：意识模糊，对答不切题，查体不合作，被动体位。头颅大小形态无畸形，双眼眼球活动自如，双侧瞳孔等大同圆，瞳孔直径约3.0 mm，双侧瞳孔对光反射存在。四肢肌力3级，肌张力正常。生理反射存在，双巴氏征阳性。颈部抵抗感轻微，项强约3横指。自带头部CT(吉大一院，片号；R 04406823)示：双侧脑室见团块样高密度影，脑室铸型，第三脑室、第四脑室可见高密度影。双侧基底节、放射冠、左侧半卵圆中心多发局灶性及点片状密度减低影。诊断：出血性中风，中脏腑；证属血瘀髓虚。首诊处方：治以破血化瘀，泄热醒神，豁痰开窍为主拟方：瓜蒌30 g，胆南星5 g，大黄5 g，玄明粉10 g，枳实15 g，厚朴15 g，羌活15 g，水蛭5 g，土鳖虫5 g。300 mL水煎取汁，2次/d口服，4剂。

8月1日2诊：患者间断清醒，反应迟钝，言语欠流利。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。上方加枳实12 g，黄芪10 g，红景天15 g，五加皮10 g，竹茹12 g，陈皮12 g，茯苓20 g，炙甘草15 g，姜半夏12 g，人参10 g。减天竺黄、红花、莱菔子。300 mL水煎取汁，2次/d口服，7剂。

8月7日3诊：患者意识清醒，反应迟钝，言语欠流利。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。上方加巴戟天10 g，酒苁蓉10 g。300 mL水煎取汁，2次/d口服，7剂。复查头部CT结果回报：透明隔局部增宽密度稍增高，脑室系统内未见异常密度。

8月14日4诊：患者意识清醒，反应迟钝，言语欠流利。患者已能在家属搀扶下短距离行走。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。上方加鹿角胶10 g，阿胶10 g，龟板胶10 g。300 mL水煎取汁，2次/d口服，7剂。后状态稳定，守方不变。于8月30日出院。出院时意识清醒，反应迟钝，言语欠流利。已能在家属搀扶下短距离行走。

按：导师在治疗该患时，认为“急则治其标，缓则治其本”，该患发病之初痰热之象明显，故去其痰热为首要，故侧重于“破血化瘀”之法，故重用瓜蒌、胆南星等清热涤痰，用大黄祛瘀生新，枳实、厚朴行气、羌活去外风、水蛭、土鳖虫破血化瘀，正所谓“气行则血性”“血行风自灭”。后期患者病情稳定，治疗逐步偏重于“填精补髓”之法。故重用巴戟天、阿胶、鹿角胶、龟板胶、肉苁蓉等血肉有情之品，以补受伤之脑髓。在临证中应将辨病与辨证相结合，重在辨证，

才能不贻误病机。

[1] ZHENG H, CHEN C, ZHANG J, et al.Mechanism and Therapy of Brain Edema after Intracerebral Hemorrhage[J].Cerebrovascular Diseases, 2016, 42(3/4)： 155-169.

[2] BALAMI J S, BUCHAN A M.Complications of intracerebral haemorrhage.[J].Lancet Neurology, 2012, 11(1)： 101-118.

[3] KRISHNAMURTHI R V, FEIGIN V L, FOROUZANFAR M H, et al.Global and regional burden of first-ever ischaemic and haemorrhagic stroke during 1990-2010： findings from the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet Glob Health,2013, 1(5)： 259-281.

[4] KRISHNAMURTHI R V, MORAN A E, FOROUZANFAR M H, et al.The Global Burden of Hemorrhagic Stroke： A Summary of Findings From the GBD 2010 Study[J].Global Heart, 2014, 9(1)： 101-106.

[5] ELLIOTT J, SMITH M.The acute management of intracerebral hemorrhage： a clinical review.[J].Current Atherosclerosis Reports, 2008, 25(4)： 293-300.

[6]王文娟,刘艳芳,赵性泉.脑出血治疗指南[J].中国卒中杂志 , 2006(12)： 888-899.

[7]鲍远程.《脑出血中西医诊疗指南》解读[J].中医药临床杂志 , 2013(11)： 941-946.

[8]张锡纯.医学衷中参西录[M].2版.石家庄：河北人民出版社 , 1974： 112.

[9]朱丹溪.丹溪心法 [M].北京：中国医药科技出版社, 2012：15.

[10]任继学.悬壶漫录[M].北京：北京科学技术出版社,1990： 203-204.

[11]兰天野,任玺洁,王健.国医大师任继学教授治疗急性脑出血验案赏析[J].中国中医药现代远程教育, 2013(15)：100-101.

[12]王健,赵建军,任吉祥,等.髓虚毒损脑病病机关键的提出及在出血性中风的应用[J].长春中医药大学学报, 2013,29(4)： 715-718.

Experience in the treatment of cerebral hemorrhage based on the theory of Poxue Huayu Tianjing Busui by professor ZHAO Jianjun

ZHANG Jing1, REN Jixiang, ZHAO Jianjun2*
(1.Changchun University of Chinese Medicine, Changchun 130117, China;2.Affiliated Hospital of Changchun University of Chinese Medicine Changchun 130021, China）

R255.2

A

2095-6258(2017)05-0723-03

2017-03-15）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.05.012

国家中医药管理局国家中医临床研究基地项目（JDZX2015045）；吉林省卫生计生科研计划（2014Z100）。作者简介：张 静（1988 -），女，博士研究生，主要从事中医内科学脑病方向研究。

*通信作者：赵建军，男，博士研究生导师，电话-（0431）86177276，电子信箱-zhaojianjun8777@163.com