分站式杂交技术在多支冠状动脉血运重建中的应用

姜明泽，曹建军，陈浩，刘伟，王宏宇

(湖北医药学院附属东风汽车公司总医院胸心大血管外科，湖北 十堰 442008)

·临床经验·

分站式杂交技术在多支冠状动脉血运重建中的应用

姜明泽，曹建军，陈浩，刘伟，王宏宇

(湖北医药学院附属东风汽车公司总医院胸心大血管外科，湖北 十堰 442008)

目的 总结胸腔镜下左侧胸壁小切口冠状动脉旁路移植术联合经皮冠状动脉支架植入术治疗冠心病多支病变的临床经验。方法回顾性分析东风总医院心胸大血管外科2014年4月至2015年1月采用分站式杂交技术进行冠状动脉血运重建的10例多支冠状动脉病变患者的临床资料。结果10例患者手术全部顺利完成，未出现围手术期死亡。后期介入治疗前行冠状动脉造影提示患者冠状动脉吻合口通畅。围术期并发症：肺部感染1例，切口脂肪液化1例。随访3～23个月，平均（14.0±8.8）个月，患者恢复正常工作及生活。结论胸腔镜辅助下分站式杂交技术治疗冠状动脉多支血管病变的近、中期疗效满意，长期的治疗效果有待于进一步随访。

冠状动脉粥样硬化性心脏病；血运重建；杂交技术

目前，冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)及经皮冠状动脉支架植入技术(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)均是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic cardiopathy，CHD)的重要方法。随着外科手术及介入治疗的不断进步，人们逐渐发现两者虽有他们各自的优势(外科手术乳内动脉桥通畅率高；介入治疗创伤小)，但在临床应用中也不可避免的表现出难以弥补的缺陷(外科手术创伤大；介入治疗术后靶血管再重建率较高)。在此背景下，外科手术联合介入技术即“杂交”技术(Hybrid)进行冠状动脉血运重建逐渐为世人所关注，越来越多的心脏中心、心外科医师开始尝试采用此项技术。2014年4月至2015年1月，我科运用分站式杂交技术即胸腔镜辅助下胸壁小切口冠状动脉旁路移植术(video-assisted minimally invasivedirect coronary artery bypass，VA-MIDCAB)联合经皮冠脉支架植入术治疗冠心病多支血管病变患者共10例，现总结其经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组患者男性6例、女性4例，年龄60～77岁，平均(68.15±5.33)岁，体质量(62～72.5)kg，平均(66.90±3.58)kg。10例患者均有不稳定性心绞痛，同时合并有高血压。所有患者中2例合并陈旧性心肌梗塞，8例患者合并糖尿病。术前左心室射血分数大于50%者6例，另有3例分别为40%、46%、49%，1例患者为39%。冠脉造影结果提示本组患者中合并左主干病变8例，6例患者有左前降支及回旋支病变，2例患者有前降支及右冠状动脉病变，前降支病变+回旋支病变+右冠状动脉+对角支病变患者2例。冠脉造影显示10例患者左主干病变均大于50%，其余冠状动脉病变狭窄均超过75%。

1.2 治疗方法

1.2.1 VA-MIDCAB手术方法 患者平卧位，在全麻下行双腔气管内插管，并行单肺通气，左侧垫高约30°，在左侧腋中线第7肋间做一1.5 cm左右小切口并打孔置入胸腔镜，左前胸第4肋间做长约7 cm切口(图1、图2)。使用牵开器牵开胸壁，采用胸腔镜专用枪式长钛夹钳和无创镊在第4肋切口处进行操作，在胸腔镜-电视系统监测下沿左乳内动脉(left internal mammary artery，LIMA)走形外侧切开壁层胸膜，游离左乳内动脉，游离范围，最上端游离至第1肋间锁骨前缘平面，下至第6肋前缘平面，其分支以钛夹止血。静脉注射肝素1 mg/kg，维持激活全血凝固时间(ACT)在250～300 s，从远端离断LIMA。经左前胸第4肋小切口切开心包并悬吊，以显露左前降支。负压吸引式固定器固定左前降支，明确固定后切开左前降支(图1)。为保证术野无血需使用冠脉分流管及二氧化碳吹雾管。LIMA与左前降支的吻合以7-0 Prolene线缝合完成。血管吻合完成后，左侧腋中线第7肋间置胸腔闭式引流管一根，常规关闭切口。术后胸管引流出血性液小于50 mL/h，连续3 h后即应用肝素抗凝，脱离呼吸机并拔除气管插管后给予阿司匹林100 mg，口服，1次/d，如无明显出血及引流量增多，次日加用氯吡格雷75 mg，口服，1次/d。

1.2.2 PCI治疗方法 患者入介入导管室，依据其自身动脉条件由心血管内科医生经桡动脉或股动脉穿刺行PCI。10例患者均在VA-MIDCAB术后5～10 d行PCI，治疗前先行LIMA造影检查确定吻合口是否通畅，而后，于冠状动脉狭窄处置入药物涂层支架。术后应用阿司匹林和氯吡格雷行抗血小板治疗。

1.3 临床追踪随访 术后1个月、3个月、6个月、9个月、1年及近两年各进行门诊随访一次，以评价和记录患者术后的恢复状况。其中术后1年随访时需联系患者返院行冠脉造影检查，以此评估患者靶血管通畅情况并计算术后1年的靶血管通畅率(靶血管是否有血栓形成、支架内是否出现再狭窄、吻合口是否出现再狭窄)。随访主要指标：心肌梗塞、脑卒中和因心血管死亡的联合终点事件。随访的次要指标：复发心绞痛、再次血运重建、心衰、心电图表现为心肌缺血改变等。

图1 左胸小切口冠脉搭桥

图2 术后切口瘢痕

2 结 果

全组手术均顺利完成。术后呼吸机使用时间3.00～19.33 h，平均(11.20±5.82)h。胸腔引流量120～410 mL，平均(300.52±90.25)mL。4名患者输注浓缩红细胞2～3单位。ICU监护时间18.02～20.13 h，平均(19.20±0.71)h。在院时间10～15 d，平均(12.80±1.79)d。全组患者无围手术期死亡，无心肌梗塞、无主要心脑血管不良事件(MACCE)等并发症。术后出现切口脂肪液化1例，经清创换药后患者治愈出院。肺部感染患者1例，经抗感染后治愈。10例患者均先行VA-MIDCAB，此后在行PCI前观察LIMA，造影显示吻合口通畅。全组随访3～23个月，平均(14.0±8.8)个月，患者反映无心绞痛症状，总体生活质量提高。随访期间，复查心电图均正常，冠脉造影检查显示LIMA桥血管通畅，PCI后血管无再狭窄。

3 讨 论

1995年Benetti等[1]第一次使用胸腔镜下左侧肋间小切口治疗冠心病。此后，Angelini等[2]在1996年首次报道“杂交”技术在治疗冠心病的临床应用。胡盛寿等[3]在2000年报道了应用“杂交”技术的初步临床经验。随着PCI技术进入药物洗脱支架(drug eluting stent，DES)时代，药物涂层支架远期通畅率虽然高于CABG的大隐静脉桥，但经过Kereiakes等[4]研究结果显示使用药物洗脱支架靶血管再重建率高依旧是经皮介入治疗的一大缺憾。而使用LIMA作为桥血管的10年通畅率高达95%以上，该通畅率明显高于新一代的药物涂层支架[5-7]。在此基础上，越来越多的医疗团队开始尝试“杂交”技术。经过临床实践，初步发现相较于传统的外科治疗，“杂交”技术具备以下优势：手术切口小，术中及术后输血少、术后监护时间、呼吸机辅助通气时间及住院总时间短，患者出院后可以在短时间内恢复日常活动[8-9]。

“杂交”手术治疗冠心病禁忌证为：患者并发有严重肺部疾病导致患者肺功能差而不能耐受单肺通气。该治疗模式适应证为[10-11]：(1)年龄较小且由于冠状动脉病变进展需要再次行血运重建的患者；(2)合并糖尿病、高血压等疾病的高龄、高危患者；(3)合并其他器官疾病而不能耐受体外循环及所致并发症的患者；(4)胸骨正中切开可能存在极高危险的患者；(5)主动脉出现明显钙化的患者。

本组治疗采用分站式杂交手术，即先由心胸外科医生负责VA-MIDCAB部分，经抗血小板治疗后再由心内科医师负责PCI部分。由此可见，VA-MIDCAB为本次研究的首要关键。2012年王潇等[12]报道了Ⅰ型切口即全身麻醉左前胸小切口行MIDCAB的经验。自2013年我科开始应用胸腔镜辅助下左侧胸壁小切口冠状动脉旁路移植术，术前以冠状动脉造影评价LIMA质量。本次选取第4肋间进胸，主要原因在于更好地显露中段左前降支及游离左乳内动脉，从而保证手术成功。结果显示，10例患者成功获取LIMA。近、中期随访中冠脉造影检查可见术后LIMA作为桥血管均通畅。本次研究在外科治疗中充分使用胸腔镜，笔者认为其优势在于，在手术过程中避免了需要较长切口才能达到充分的视野暴露以完成血运重建这一弊端。术中只需约7 cm切口，以胸腔镜取代传统直视下手术，在进行血管获取及血管吻合时，通过对胸腔镜焦距及视野大小的调整可以使术中操作更加精准，从而降低了术中出血和损伤的风险，有利于患者术后心、肺功能的恢复。因该术式切口小，术后恢复快，对于合并糖尿病等特殊疾病术后切口愈合慢的患者，可以达到缩短治疗时间，减轻恢复过程中的痛苦，同时减少术后费用等目的。

分站式杂交治疗的另一关键点在于，外科手术与经皮介入治疗的先后顺序以及由此引发的抗凝问题。若先行外科手术治疗，术后即可恢复左前降支的血流，为接下来PCI提供了可靠保障。若先行PCI，术后抗血栓治疗会延缓外科手术治疗进程，如果提早手术将会使出血风险大大增加，而停用抗凝药则会影响支架通畅率，同时增加冠脉支架血栓形成的风险。本次10例患者采用左前胸小切口，在胸腔镜下行左乳内动脉与前降支搭桥，由于分站式杂交技术在外科手术阶段未能完全再血管化，因此抗凝及抗血小板治疗很大程度上决定了手术的成败。本组10例患者在外科手术后引流出血性液小于50 mL/h，观察3 h，每小时引流量未见增加时开始应用肝素进行抗凝治疗。患者于ICU脱离呼吸机拔除气管插管后服用阿司匹林进行抗血小板治疗，若未见明显出血及引流量增多，次日加用氯吡格雷。术后第5～10天植入冠脉支架。治疗过程中无术中及术后出血，PCI术后无血栓形成。通过实践，笔者认为先行MIDCAB在治疗安全及抗凝方面均较为可靠。

经过此次临床研究，笔者总结分站式杂交技术治疗相较于传统手术及PCI具备以下优势：(1)外科手术在off-pump下进行操作，治疗过程减少了血液制品的应用，降低了输血及体外循环带来的相关并发症的发生；(2)外科术后行PCI前可观察LIMA桥血管通畅情况，相较于传统单纯的外科手术或介入治疗，疗效更确切；(3)胸腔镜技术贯彻微创概念，术中操作准确，手术切口小，患者痛苦少，术后住院时间短；(4)无需专门建立“一站式”手术间，使其治疗模式更易在临床普及。

由随访可知，患者术后生活质量明显提高，无死亡及血管再重建，影像学检查结果正常。可见分站式杂交技术近、中期治疗效果良好。但此次研究例数较少，且未行5年以上长期随访，此为后续工作提出了明确要求。

分站式杂交技术使得心脏内、外科医生在临床操作中可以充分发挥彼此的治疗优势。经近、中期随访，治疗效果满意。近年来，国内外文献对于“杂交”技术治疗冠心病亦多是近、中期随访，对于该治疗模式的研究缺乏5年以上的大样本远期随访[13-16]。因此，若要进一步明确治疗效果需更多病例及长期随访观察加以验证。

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Application of staged hybrid in revascularization of multiple coronary artery.

JIANG Ming-ze,CAO Jian-jun, CHEN Hao,LIU Wei,WANG Hong-yu.Thoracic and Cardiovascular Surgery,General Hospital of Dongfeng Motor Corporation Affiliated to Hubei University of Medicine,Shiyan 442008,Hubei,CHINA

ObjectiveTo summarize the clinical experience of video-assisted minimally invasive direct coronary artery bypass(VA-MIDCAB)combined with percutaneous transluminal coronary intervention(PTCI)in treatment of multiple coronary atherosclerotic cardiopathy(CHD).MethodsThe clinical data of ten patients with multiple CHD who underwent revascularization of coronary artery by staged hybrid in General Hospital of Dongfeng Motor CorporationAffiliated to Hubei University of Medicine from April 2014 to January 2015 were retrospectively reviewed.ResultsThe operation of the ten patients was successful,and there was no perioperative death.Coronary artery angiography showed coronary anastomosis patency before the late intervention treatment.There were 1 case of pulmonary infection and 1 case of fat liquefaction of incision during the perioperative period.The patients were followed up for 3 to 23 months, (14±8.8)months in average,and the patients returned to normal work and life.ConclusionThe short-and mid-term effect of staged hybrid under thoracoscope in the treatment of CHD is satisfactory,but long-term effect needs further follow-up for confirmation.

Coronary atherosclerotic cardiopathy(CHD);Revascularization;Hybrid

R543.3

A

1003-6350（2017）04-0634-03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.04.038

2016-09-07)

湖北省十堰市科技局引导项目（编号：15Y49）

曹建军。E-mail：Cjjdfyy@126.com