PFNA和股骨头置换治疗老年粗隆间骨折的临床研究

2017-03-21熊怀

中国现代药物应用 2017年3期

熊怀

熊怀

目的对比研究防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)和股骨头置换治疗老年粗隆间骨折的疗效。方法 72例不稳定型老年粗隆间骨折患者,根据手术方法的不同分为PFNA组(39例,给予PFNA治疗)和股骨头置换组(33例,给予股骨头置换治疗)。观察两组患者手术时间、髋关节功能评分、疼痛恢复情况。结果两组患者均获得随访,平均随访6.12个月,无一例患者死亡或病情加重情况出现。PFNA组手术时间为(62.00±13.68)min,短于股骨头置换组的(90.12±18.42)min,差异具有统计学意义(P＜0.05)。术后3个月,PFNA组髋关节功能评分为(90.98±12.65)分,高于股骨头置换组的(72.01±10.68)分,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。结论 PFNA治疗老年粗隆间骨折的手术时间短,术后髋关节功能评分高,效果优于股骨头置换手术,值得临床推广应用。

股骨粗隆间骨折；股骨头置换；防旋型股骨近端髓内钉；髋关节功能评分

股骨粗隆间骨折年轻人多数是由于高能量的创伤导致,而在老年人多由低能量创伤所致。PFNA是在股骨近端髓内钉 (PFN)基础上的进一步改正,将其近端的锁定螺钉改为螺旋刀片,抗切出稳定性高［1,2］,而抗内翻畸形的能力和抗旋转的稳定性与PFN相似,但这一优势可以较好的克服动力髋螺钉(DHS)和PFN的缺点,设计合理有效,在临床上显示出了广泛的应用前景［3］。近些年随着关节置换的经验增加,临床上应用关节置换治疗股骨粗隆间骨折有增加趋势［4］。本文试图比较股骨头置换和PFNA手术治疗老年粗隆间骨折患者的疗效以及术中、术后出血量、术后髋关节功能评分,以期对临床上术式的选择提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年1月～2016年2月本院治疗的不稳定型老年粗隆间骨折72例为研究对象。根据手术方法的不同分为PFNA组(39例)和股骨头置换组(33例)。PFNA组男22例,女17例,年龄最大87岁,最小64岁,平均年龄(68.24±6.26)岁；根据AO分类原则：A2.2型16例,A2.3型13例,A3.1型6例,A3.3型4例。股骨头置换组男18例,女15例,年龄最大91岁,最小62岁,平均年龄(66.89±8.04)岁；根据AO分类原则：A2.2型14例,A2.3型11例,A3.1型4例,A3.3型4例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。术前患者和家属均告知手术风险等,并签署知情同意书。纳入标准：经临床和影像学检查确诊为粗隆间骨折；年龄>60岁；病例资料完整。

1.2 方法患者入院后完善相关检查,明确诊断,根据患者的受伤时间、骨折移位程度行皮肤牵引,详细了解内科疾病,排除手术禁忌证,限期手术。PFNA组手术方法：手术应用全身麻醉或硬膜外麻醉,患者仰卧位,下肢行牵引,健侧外展,内收患侧,约成10°角,牵引后闭合复位骨折,于股骨上段外侧行长约5 cm切口,逐层分离,直至大粗隆顶点,在大粗隆顶点稍内侧进针,扩髓,将主钉插入髓内,在到达指定位置后锁定刀片,拧上远端交锁螺钉和尾帽。术后静脉滴注抗生素预防感染,术后嘱患者行下肢肌肉等长收缩,主动练习踝关节活动,后期每隔4～6周复查X线片一次,待骨折愈合后完全负重。股骨头置换组手术方法：所有患者麻醉后取髋关节外侧入路,患者侧卧位,行后外侧切口,显露骨折端,保留大、小粗隆骨折块,扩髓,插入假体柄,并保持5～10°前倾角,检查稳定性,安装股骨头,置换要中尽量保留大、小粗隆上的肌肉附着,常规处理髓腔,骨水泥型人工股骨头置入,检查关节稳定性,逐层缝合。

1.3 观察指标观察两组患者手术时间、髋关节功能评分、疼痛恢复情况。

1.4 髋关节功能评价标准［5］根据Harris髋关节功能评分评定术后髋关节功能,患者髋关节疼痛水平分为0～100分,评分越高,髋关节功能越好。

1.5 统计学方法采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者随访情况两组患者均获得随访,平均随访6.12个月,无一例患者死亡或病情加重情况出现。PFNA组患者术后随访显示全部呈骨性愈合,平均愈合时间3.7个月(3.4～4.4个月)。PFNA组患者在术后随访过程中显示出持续的疼痛缓解,而股骨头置换组术后疼痛长期维持在一个水平。

2.2 两组患者手术时间及髋关节功能评分情况 PFNA组手术时间为(62.00±13.68)min,股骨头置换组手术时间为(90.12±18.42)min,PFNA组手术时间短于股骨头置换组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。术后3个月,PFNA组髋关节功能评分为(90.98±12.65)分,股骨头置换组髋关节功能评分为(72.01±10.68)分,PFNA组髋关节功能评分高于股骨头置换组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者手术时间及髋关节功能评分比较(±s)

注：与股骨头置换组比较,aP＜0.05

组别例数手术时间(min)髋关节功能评分(分) PFNA组39 62.00±13.68a90.98±12.65a股骨头置换组3390.12±18.4272.01±10.68 t 7.4206.813 P <0.05<0.05

3 讨论

近年来,随着我国经济的高速发展,人口结构发生了较大变化,老年患者逐年增多,股骨粗隆间骨折的发病率也呈升高趋势,股骨粗隆间骨折发病约占全身骨折的1.4%［6-8］,骨折端血运丰富,容易愈合,然而髋内翻的发生率高,其发病年龄高于股骨颈骨折,女多于男,这与绝经后骨量丢失相关。高龄患者由于其特殊身体条件,对于治疗方法的选择也相对严格。单存保守治疗一般会加重老年患者的基础疾病,而且卧床时间一旦较长,病死率高,由于老年患者的特殊性,要求手术时间简便、有效、安全［9,10］。

当前认为如患者身体状态允许,应采用坚强的内固定治疗,治疗粗隆间骨折的手术方法主要有DHS、PFNA、股骨头置换、 Enders钉等［11-13］,各种术式均有其优缺点。当前对于应用股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折仍然存在争议,主要分歧点在于适应证、手术方案、风险评估的选择等。PFNA的优点：①手术技术简单,术后下地时间早,可最大限度减少松质骨的丢失,而且具有很好的防旋转作用；②中空螺旋刀片以旋转的方式进入骨质,对周围骨质可发生加压的作用,增加了固定的稳定性；③远端锁定孔可完成动力或静力锁定,避免局部应力集中,减少断钉的发生率；④螺旋刀片进入骨质后可使骨折端自动轴向加压,利于骨折的复位与愈合。2009年,AOASIF根据亚洲人的特点,对PFNA进行了一些改进,包括：近端外侧将圆形削平,近端直径缩短为16.5 mm,外偏角改为5°,改进后主钉可更方便的进入髓腔,减少对股骨近端外侧皮质的破坏力,减少术后股骨干和大腿的疼痛发生率；螺旋刀片的直径也减少了0.2 mm,刀片尾部变薄,尾部突出骨面的程度减少,降低了对软组织的刺激；开口的硬钻改为了软钻,使导针更为方便的手术［14］。Mereddy等应用PFNA治疗不稳定型粗隆间骨折股骨头切除率为3.6%,效果满意。DHS曾是稳定性股骨粗隆间骨折治疗的金标准,然手术创伤大,而且属于偏心固定,内侧皮质需承受较大的应力,当应用于不稳定型粗隆间骨折时失败率高。Gamma钉应用了髓内技术和滑动螺钉技术,属于中心性固定,手术切口小,可早期负重,PFN和Gamma的优势在于增加了稳定性,可抗旋转。近年来,国内众多学者也相继报道［15,16］,应用股骨头置换治疗老年粗隆间骨折患者,缩短了患者的卧床时间,下地时间早,在一定程度上避免了褥疮、肺炎、泌尿系统感染等的发生。人工股骨头置手术操作简单,术后不需要考虑骨折愈合的问题,但也有多年后需要做翻修,假体可能松动下沉,如果感染将是灾难性的伤害,生活姿势受到一定的制约等缺点。

本组研究中均未发现有假体松动、假体下沉情况出现。因此应严格掌握人工股骨头置换的适应证：①骨质疏松明显；②高龄；③Ⅲ型以上不稳定型骨折；④合并类风湿性关节炎等免疫性疾病者；⑤能够配合手术者。目前公认的符合以下几点可行股骨头置换治疗：年龄>70岁；不稳定型骨折；骨折前髋、膝活动无受限；不宜长期卧床者；全身情况可耐受手术。

本文研究表明,两组患者均获得随访,平均随访6.12个月,无一例患者死亡或病情加重情况出现。PFNA组患者术后随访显示全部呈骨性愈合,平均愈合时间3.7个月(3.4～4.4个月)。PFNA组患者在术后随访过程中显示出持续的疼痛缓解,而股骨头置换组术后疼痛长期维持在一个水平。PFNA组手术时间为(62.00±13.68)min,股骨头置换组手术时间为(90.12±18.42)min,PFNA组手术时间短于股骨头置换组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。术后3个月,PFNA组髋关节功能评分为(90.98±12.65)分,股骨头置换组髋关节功能评分为(72.01±10.68)分,PFNA组髋关节功能评分高于股骨头置换组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。

总之,两种手术方式治疗不稳定型老年粗隆间骨折在适应证正确的情况下均可取得良好的效果,PFNA治疗老年粗隆间骨折的手术时间短,术后髋关节功能评分高,效果优于股骨头置换手术,值得临床推广应用。

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