针刀整体松解术配合蠲痹汤治疗肝肾亏虚型膝骨性关节炎临床观察

余红超　孙菊　董博

[摘要] 目的 观察针刀整体松解术配合蠲痹汤治疗肝肾亏虚型膝骨性关节炎的临床效果。 方法 应用随机数字法将2013年9月～2015年6月在陕西中医药大学附属医院门诊和住院部治疗的120例肝肾亏虚型膝骨性关节炎患者分成治疗组和对照组，每组60例。治疗组给予针刀整体松解术配合蠲痹汤治疗，对照组单纯给予中药蠲痹汤内服， 15 d为1个疗程。1个疗程后观察两组临床疗效，并评价治疗前后两组患者视觉模拟评分（VAS）和Lysholm膝关节评分。 结果 治疗组总有效率为95.0%，对照组总有效率为81.7%，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组治疗后VAS评分和Lysholm评分均较治疗前明显改善（P < 0.05），且治疗组改善更明显（P < 0.05）。 结论 针刀整体松解术配合蠲痹汤治疗肝肾亏虚型膝骨性关节炎效果显著，能明显减轻患者疼痛，提高患者膝关节功能活动度。

[关键词] 针刀整体松解术；蠲痹汤；肝肾亏虚；膝骨性关节炎；疼痛；膝关节功能活动度

[中图分类号] R684.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（c）-0169-04

[Abstract] Objective To observe the clinical curative effect of overall acupotome lysis cooperated with Juanbi Decoction in the treatment of deficiency of liver and kidney type of knee osteoarthritis. Methods According to the method of random number table， 120 cases of patients with deficiency of liver and kidney type of knee osteoarthritis treated in Outpatient and Inpatient Department of the Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine from September 2013 to June 2015 were divided into treatment group and control group， with 60 cases in each group. The treatment group was given overall acupotome lysis cooperated with Juanbi Decoction， the control group was only given Juanbi Decoction orally， 15 d was as a course. After a course of treatment， the clinical efficacy of the two groups was observed， and the scores of visual analogue scale （VAS） and Lysholm knee score of the two groups before and after treatment were evaluated. Results The total effective rate of treatment group was 95.0%， which of control group was 81.7%， with statistically significant difference （P < 0.05）； after treatment， the VAS scores and Lysholm knee scores of the two groups were significantly improved compared with those before treatment （P < 0.05）， and the treatment group was improved more significantly （P < 0.05）. Conclusion The curative effect of overall acupotome lysis cooperated with Juanbi Decoction in the treatment of deficiency of liver and kidney type of knee osteoarthritis is remarkable， which can significantly relieve the pain of patients and improve the activity of knee joint function.

[Key words] Overall acupotome lysis； Juanbi Decoction； Deficiency of liver and kidney； Knee osteoarthritis； Pain； Activity of knee joint function

膝骨性關节炎（KOA）又称为增生性关节炎、退行性骨关节病等，多发生于中老年女性，主要临床症状为膝关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限，严重者关节畸形，并由此引起走路、起立和上下楼梯困难，重者影响患者生活。KOA属于中医学“痹证”“骨痹”范畴，肝肾亏虚、筋骨虚弱是其主要发病原因。《张氏医通》指出：“膝为筋之府，膝痛无不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”肝主筋，主束骨而利关节。肾主骨，藏精气而充髓壮筋骨。绝大多数患者为年老体弱，肝肾亏虚，筋脉凝滞，筋骨失养，又复感寒湿之邪，流注关节而发为本病。目前对KOA发病机制的阐述尚未完全清楚，临床仍无特效治疗方法，目前的治疗方法大多采取综合治疗。本研究应用针刀整体松解术结合蠲痹汤治疗肝肾亏虚型KOA患者120例，临床效果较好，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

120例肝肾亏虚型KOA患者均来自2013年9月～2015年6月陕西中医药大学附属医院骨科门诊和住院部患者，按随机数字法将其分为两组。治疗组60例，女35例，男25例，年龄50～75岁，平均（56.5±1.5）岁；对照组60例，女34例，男26例，年龄50～75岁，平均（54.5±1.0）岁。两组均无脱落病例，病程均为1.5～10年，患肢均为单侧KOA。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断依据 依据中华医学会骨科分会《骨关节炎诊治指南》[1]中KOA的诊断标准：①近1个月内膝关节反复多次疼痛，以静息痛为主；②X线检查（负重位）提示关节间隙变窄、软骨面硬化和关节边缘骨赘形成；③晨僵<30 min；④关节活动时有骨摩擦感（音）。

1.2.2 中医诊断依据 依据《中药新药临床研究指导原则》[2]中肝肾亏虚型骨痹的辨证标准，临床表现如下：膝部酸痛，遇劳加重，卧则痛减，静卧后疼痛不减或反加重，遇阴雨天或劳累疼痛加重，关节疼痛，活动不利，舌质红，苔薄或薄白，脉细弦或弱。

1.3 纳入标准

①符合KOA的中西医诊断标准；②年龄50～80岁；③近1个月内没有应用其他方法治疗；④能积极主动完成本次临床试验，符合知情同意要求者。

1.4 排除标准

①并发如风湿、类风湿性关节炎、急性创伤、代谢性骨病、银屑病等其他疾病影响到关节者；②合并心、脑血管、内分泌系统、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病及精神疾病患者；③不按规定服药者。

1.5 方法

治疗组给予针刀整体松解术配合蠲痹汤内服，对照组单纯给予蠲痹汤内服。

1.5.1 针刀整体松解术

1.5.1.1 膝前区 （1）定点：髌下脂肪垫处（髌尖下缘）定1点，内外膝眼各定1点，内侧副韧带中点（膝内侧间隙处）定1点，鹅足囊滑囊定1点。患者取仰卧位，患肢膝关节屈曲60°～70°，一助手扶患肢踝关节。治疗区按外科常规皮肤消毒，然后铺无菌洞巾，采取“退出式”局部麻醉，每个治疗点均注入0.50%～0.75%盐酸利多卡因注射液1～1.5 mL，治疗选用Ⅰ型4号直形0.8 mm针刀。（2）针刀操作：①髌下脂肪垫处，针刀刀口线与髌韧带纵轴平行，刀体和髌韧带皮肤呈90°角刺入。按四步操作规程进针刀，针刀快速刺入皮肤、皮下组织、髌韧带，达髌韧带下与脂肪垫之间。先在脂肪垫的正中线上，顺势提插切割2～3刀，深度约0.5 cm（不穿透脂肪垫）。然后将刀刃提至髌韧带下，刀口线方向不变，将刀体向内或向外倾斜，在髌韧带和脂肪垫之间刺入，刀刃达髌韧带边缘，在此层内进行提插切割，将髌韧带和脂肪垫分离开来。再提起刀刃至髌韧带下，向对侧同法进行提插切割，尽量使髌韧带与脂肪垫组织之间充分松开。②内、外膝眼点，此两点的操作方法相似，只是方向相反，刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮肤呈90°角刺入，快速刺入皮肤，穿过关节囊，到达髌骨滑膜皱襞，行纵行提插切割2～3刀。然后调转刀口线近90°（即刀口线横行），退出刀锋至韧带表面，再提插切割韧带1～2刀完毕。③内侧副韧带中点（膝内侧间隙处），针刀体与皮肤垂直，针刀刀口线与大腿纵轴平行，按针刀四步进针操作规程进针刀，经皮肤、皮下组织达韧带骨面，先纵行刺切2～3刀，范围不超过0.5 cm，然后调转刀口线近90°（即刀口线横行），进膝内侧间隙，深度不超过0.5 cm。④鹅足滑囊，针刀刀体与皮肤呈90°角刺入，刀口线与小腿纵轴平行，按四步操作规程进针刀，针刀经皮肤、皮下组织达鹅足滑囊部，行通透剥离2～3刀，范围不超过0.5 cm。

1.5.1.2 膝后区 （1）定点：股骨内、外侧髁各定1点，胫骨内侧髁稍下方定1點，胫骨外侧髁定1点。患者采用俯卧位，膝关节略屈曲。治疗区严格按外科皮肤消毒操作，然后铺消毒后洞巾，采取退出式局部麻醉，每个治疗点注射0.75%～1.00%盐酸利多卡因注射液1 mL，针刀治疗选用Ⅰ型4号0.8 mm直行针刀。（2）针刀操作：①股骨内、外侧髁点，两点操作方法一致，先找到腓肠肌内、外侧头。刀口线与股骨干纵轴平行，刀体与皮面呈90°角刺入，按四步操作规程进针刀，快速刺入皮肤，直达骨面。纵行提插切割2～3刀，如肌腱十分紧张可调转刀线90°，铲剥1～2刀。②胫骨内侧髁稍下方点，刀口线与小腿纵轴平行，刀体与皮面呈90°角刺入，按四步操作规程进针刀，快速刺入皮肤，直达骨面，调转刀口线，与腘肌纤维走形方向一致，行提插切割2～3刀，刀下有松动感出刀。③胫骨外侧髁点，刀口线与小腿纵轴平行，刀体与皮面呈90°角刺入，按四步操作规程进针刀，快速刺入皮肤，直达骨面，纵行提插切割2～3刀，如肌腱十分紧张可调转刀线90°，铲剥1～2刀。

1.5.1.3 膝前区 （1）定点：髌股韧带内、外上缘点，髌骨内、外侧支持带压痛点。患者取仰卧位，患肢膝关节屈曲大约60°，膝下垫置枕头。治疗区常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，采取局部麻醉，每个治疗点均注射0.50%～0.75%盐酸利多卡因注射液1～1.5 mL，治疗选用Ⅰ型4号直形0.8 mm针刀。（2）针刀操作：①髌股韧带内、外上缘点：针刀体与皮肤呈90°角刺入，刀口线与股四头肌方向一致，按四步操作规程进针刀，快速刺入皮肤直达骨面，先纵行提插切割2～3刀，然后调转刀口线90°，再铲剥1～3刀，刀下有松动感后出针。②髌骨内、外侧支持带压痛点，在髌骨中点内、外缘旁开2 cm处定位，刀体与皮肤垂直，针刀刀口线与下肢纵轴一致，按照针刀四步进针规程进针刀，经皮肤、皮下组织，刀下有韧性感，深入其中，纵行刺切2～3刀，范围不超过1 cm。

以上每5天1次，膝前区-膝后区-膝前区，共3次，15 d为1个疗程。

1.5.2 蠲痹汤

治疗组在针刀之后即服中药蠲痹汤，该方是由独活寄生汤加减所得：独活9 g、桑寄生12 g、杜仲12 g、牛膝15 g、細辛3 g、秦艽12 g、肉桂9 g、川芎12 g、防风12 g、茯苓12 g、人参9 g、当归12 g、白芍12 g、熟地黄9 g、甘草6 g等。肾阳虚者酌加狗脊、兔丝子、肉苁蓉、补骨脂等以温补肾阳。肾阴虚者酌加丹皮、鳖甲、龟板等以滋补肾阴。用法：每日1付，水煎400 mL，分早晚温服。共服中药1付为1个疗程。

1.6 观察指标及疗效评价标准

观察两组治疗前后关节疼痛情况及膝关节功能活动度。关节疼痛采用视觉模拟评分法（VAS）进行评估，膝关节功能活动度参考Lysholm膝关节评分系统[3]制订。临床疗效标准如下[4]，显效：疼痛、肿胀及活动度等指标都有改善，平均改善率≥50%；有效：疼痛、压痛、肿胀及活动度等指标至少有3项改善，平均改善率≥30%，但<50%；无效：平均改善率<30%。

1.7 统计学方法

数据应用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，应用t检验；计数资料应用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组VAS评分及Lysholm评分比较

治疗后两组VAS评分、Lysholm评分均较治疗前明显改善（P < 0.05），且治疗组改善更明显（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

目前中医将KOA归属于“骨痹”范畴[5]，临床证型多以肝肾亏虚型最为常见[6-9]。《内经》认为本病是因肝肾亏虚、长期劳损及外感风寒湿邪所致。《素问》痹证篇、刺节论篇、上古天真论篇、脉要精微论篇等中均有相关内容提及，例如提出“筋痹”“脉痹”“骨痹”等的概念，以及“风寒湿三气杂至，合而为痹”等。

根据针刀医学关于慢性软组织损伤的病理构架论——网眼理论，KOA的病因首先是各种原因引起的膝关节周围广泛的软组织慢性损伤（滑膜囊、侧副韧带、髌内外支持带、关节囊、鹅足、髌下脂肪垫）-动态平衡失调-膝关节粘连、瘢痕、挛缩、堵塞-膝关节力学异常（膝关节受力不对称，压力增加，主要以内侧压力增加为主）-人体对抗性调节结果（硬化、钙化、骨化）-髁间嵴、关节边缘出现骨质增生[10-13]，进而在X线片上显示关节间隙变窄及骨质增生等。由于膝关节外翻角的存在，大部分患者的病变是从膝关节内方的胫侧副韧带及鹅足滑囊的劳损开始，进而影响到髌内外侧支持带、髌下脂肪垫、膝关节囊、内侧副韧带等。总之，KOA是一种自我代偿性疾病，在人体代偿过程中，不仅仅是由一个点的代偿性修复，而是由以点代面、以面成线、以线成体的立体网状整体修复，这样可以更加促进组织恢复[14-16]。因此，针刀整体松解膝关节周围的病变点才是其治疗的主要目的。

蠲痹汤是由独活寄生汤化裁而来，其来源于唐代孙思邀所著的《备急千金要方》，文中曰：“夫腰背痛者，皆由肾气虚弱、卧冷湿地当风得之，不时速治，喜流入脚膝为偏枯冷痹、缓弱疼重或腰痛挛脚重痹，宜急服此方。”其后多用此方治疗痹证日久、肝肾两虚、气血不足之证。该方主药为独活、桑寄生，祛风除湿，活络通痹，养血和营；辅药为杜仲、牛膝、熟地黄，补益肝肾，强壮筋骨；当归、川芎、芍药补血活血；茯苓、人参、甘草益气扶脾，使气血旺盛，有助于祛风除湿；又佐以细辛以搜风治风痹，肉桂祛寒止痛，使以秦艽、防风祛周身风寒湿邪。诸药合用，具有补肝肾、益气血之功，达到标本兼顾、扶正祛邪的目的。

在临床治疗中，单纯针刀痛点松解已不能完全纠正膝关节力学平衡失调，大多数患者膝关节可以正常屈曲，但不能完全伸直，一部分原因就是因为后侧腓肠肌内外侧头附着点及股二头肌腱、腘肌附着点病变所致。而对于无痛点鹅足滑囊的针刀松解，不仅能纠正罹患膝关节的内翻畸形，还能松动髌骨的活动度。针刀整体松解术配合蠲痹汤治疗该病，内可以补肝肾、益气血，外可以松解、疏通膝关节周围的病变粘连点，标本同治，并与中医学的整体观念相符合，安全快速有效，且治疗费用较低，远期疗效更好，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2016-09-17 本文编辑：张瑜杰）