BIS监测复合喉罩通气在老年高血压患者全身麻醉中应用研究

杨宗林,安政庄,童 博,郑荣芝,张玉勤

陕西中医药大学附属医院第一手术麻醉科(咸阳 712000)

△通讯作者

BIS监测复合喉罩通气在老年高血压患者全身麻醉中应用研究

杨宗林,安政庄△,童 博,郑荣芝,张玉勤

陕西中医药大学附属医院第一手术麻醉科(咸阳 712000)

目的：探讨脑电双频谱指数(BIS)监测复合喉罩通气在老年高血压患者全身麻醉中的优势。方法：选择择期拟行腹腔镜下胆囊切除术的老年高血压患者100例，随机分为BIS监测组(B组)和常规监测组(C组)，每组50例。B组术中根据BIS监测结果调整麻醉药物剂量，C组根据麻醉医师临床经验和患者生命体征变化调整麻醉药物用量。术中BIS值维持在40～60间，平均动脉压和心率变化维持在基础值的±20%。记录麻醉时间、手术时间、麻醉药物用量、拔管时间及麻醉后并发症。所有患者术中皆行喉罩通气。结果：B组丙泊酚用量和血管活性药物使用例数明显少于C组(P<0.05)，罗库溴铵和瑞芬太尼用量组间比较，无统计学差异。两组患者术中血浆肾上腺素和去甲肾上腺素较术前明显升高(P<0.05)，组间比较无统计学差异(P>0.05)。B组苏醒时间显著短于C组(P<0.05)，拔管时间组间无统计学差异；B组拔管后烦躁低于C组；两组术中知晓和术后恶心呕吐发生率相当。结论：BIS监测复合喉罩通气应用于老年高血压患者全身麻醉时能够减少麻醉药物用量，降低麻醉并发症，是老年高血压患者理想的麻醉管理方式。

老年人各项生理机能逐渐减退，且常合并各种内科疾病，如高血压、糖尿病、动脉硬化等，对手术、麻醉、疼痛及循环剧烈波动的耐受性降低，易导致各种麻醉并发症的发生。加强对老年患者麻醉管理，维持术中循环功能稳定，降低围术期应激反应十分必要。研究证实喉罩通气应用于老年患者易于维持循环功能稳定，且能降低体内体液因子和炎症因子水平[1]。脑电双频谱指数(BIS)能够较为客观的反应人体意识的抑制水平，从而为麻醉深度的调控提供依据[2]。本研究拟通过观察BIS监测复合喉罩通气应用于老年患者全身麻醉时机体对麻醉和手术刺激的反应性，从而更加客观地评价该麻醉管理方式较单纯喉罩通气是否具有优势。

资料与方法

1 一般资料 选择2014年7月至2015年12月在我院行腹腔镜胆囊切除术的患者100例，男性44例，女性56例，年龄65～80岁；ASAⅡ～Ⅲ级，原发性高血压Ⅰ期或Ⅱ期且进行内科规范治疗至少2周，术前血压控制在正常范围，皆服药至术晨；将100例随机分为BIS监测组(B组)和常规监测组(C组)。排除标准：严重肝肾功能障碍患者，脑血管后遗症者，长期服用阿片类药物，术中改为开腹者，张口度过小无法置入喉罩者，饱胃或行胃肠减压者，局部皮肤过敏或溃烂不能粘贴BIS电极者。

2 麻醉方法 所有患者术前禁食禁饮时间相同，麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg，鲁米那100 mg。入室平卧后连接多参数监护仪，监测血压(BP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度和呼气末二氧化碳分压。待患者平静15 min后测定BP 和HR作为基础值。BIS监测应用诺和电子科技有限公司NW-9002型多参数麻醉深度监护仪，监测电极为与NW-9002型多参数麻醉深度监护仪匹配的一次性麻醉监测传感器。开放一侧上肢静脉，输注林格氏液300～500 ml后面罩自主吸入纯氧5～8min，经三通管依次缓慢推注咪达唑仑0.02～0.05 mg/kg，芬太尼3～5μg/kg，罗库溴铵0.4～0.6 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，B组待BIS值降至50时置入喉罩，C组待患者意识消失、呼吸停止、下颌松弛后置入喉罩，气囊注气10～20 ml密封喉罩。喉罩置入成功的标准为：手控正压通气压力达30 cmH2O时无漏气，口、颈部听诊无痰鸣音；胸廓起伏正常，呼气末二氧化碳波形及参数正常。术中维持采用丙泊酚3～6μg/ ml靶控输注、瑞芬太尼0.3～0.7μg/(kg·min)静脉持续泵入维持麻醉,必要时追加罗库溴铵0.2 mg/kg。B组术中维持BIS值在40～60间，当高于60时增加麻醉药物用量，低于40时减少麻醉药物用量；C组根据心率和血压变化调节注药速度和剂量，当其高于基础值的20%时增加麻醉药物用量，当低于基础值的20%时减少麻醉药物用量。若术中心率低于55次/ min，静推阿托品0.3 mg，收缩压高于基础值30%时静推盐酸乌拉地尔15 mg，并记录术中应用血管活性药物使用情况。所有患者于缝皮结束前5～10 min停用麻醉药物。待意识、肌力恢复后拔除喉罩。本研究中的麻醉操作皆由同一位具有5年以上麻醉工作经验的医师进行，若连续3次置入喉罩失败则从研究中剔除。

3 监测项目 记录患者诱导前、诱导后、手术中和缝皮前的心率(HR)和平均动脉压(MAP)，采集上肢静脉血，快速注入含抗凝剂的试管中，经高速离心后取血浆成分并进行冷冻，标本送至陕西中医药大学附属医院特检中心检测。记录术中麻醉药物(丙泊酚、瑞芬太尼和罗库溴铵)用量和患者意识、肌力恢复时间、拔管时间、术毕烦躁等情况及是否有术中知晓和术后恶心呕吐发生。

结 果

1 两组患者年龄、性别、体重指数、手术时间、ASA分级和术前血压比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2 B组丙泊酚使用量和血管活性药物使用例数均较C组明显减少(P<0.05)，两组瑞芬太尼和罗库溴铵使用量相当(P>0.05)，见表1。

3 和诱导前相比，两组置罩后和术毕时 MAP和HR均明显下降(P<0.05)，术中HR恢复至术前水平；肾上腺素和去甲肾上腺素于置罩后、术中和术毕均显著升高(P<0.05)。组间比较，置罩后 C组较B组MAP和HR降低更显著(P<0.05)，C组较B组于置罩后、术中和术毕各时间点肾上腺素和去甲肾上腺素均显著升高(P<0.05)，见表2。

4 B组苏醒和拔管时间方面较C组显著缩短(P<0.05)，烦躁和术中知晓发生率亦较C组显著降低(P<0.05)，见表3。

表1 两组术中丙泊酚、瑞芬太尼、罗库溴铵用量和血管活性药物使用情况

注：与C组相比较，△P<0.05

表2 两组术中MAP、HR、肾上腺素和去甲肾上腺素浓度变化情况

注：和诱导前相比，△P<0.05；与C组相比，▲P<0.05

表3 两组患者苏醒时间、拔管时间和术后不良反应比较

注：与C组相比较，▲P<0.05

讨 论

长期以来，人们判断麻醉深度主要依据心率、血压、体动、呼吸频率、流泪和出汗等临床表现的变化情况，但这些变化易受环境和患者心理等因素干扰，不能及时且客观地反应患者的麻醉深度。有研究显示，这种传统判断麻醉深度的方法仅能使70%的麻醉获得满意，其余30%则出现了麻醉过深或过浅的情况，从而可能会引起人体发生应激反应和循环系统的剧烈波动，尤其对高血压老年患者会引起更加剧烈的生理改变[1]。这主要由于老年患者组织、器官功能退化，机体的药效学和药动学发生改变，常表现为对麻醉药物异常敏感，低于临床常规剂量即可导致循环系统的剧烈改变，从而干扰人们对术中麻醉深度的判断，引起术中知晓、苏醒延迟或术后认知功能障碍等麻醉并发症。如何能够及时准确的掌握老年患者术中麻醉深度并进行科学的干预已成为广大麻醉工作者面临的难题。

BIS是将采集的脑电图信息中功率和频率经双频分析，挑选出代表不同镇静水平的信号，经数字化处理，最终以量化的形式表示麻醉深度和镇静水平，通常用0～100表示，100表示患者清醒，0表示脑电活动停止，40～60时适宜手术和气管插管等刺激较为强烈的操作。目前的研究已经证实，BIS值控制不当与围麻醉期相关并发症密切相关，BIS值过高易发生术中知晓，过低易致苏醒延迟，甚至与围麻醉期病死率相关，且术中BIS值的变化与体内丙泊酚、七氟烷和咪唑安定等药物浓度具有线性关系，即BIS值的改变可以间接反映体内麻醉药物浓度[3]。纪金芬等人将BIS监测用于胃癌根治术中发现其较常规监测能够减少麻醉药物用量，缩短苏醒和拔管时间，显著降低应激反应[4]。

喉罩是介于面罩和气管导管之间的气道管理工具，具有刺激小，操作简单，易掌握等优点。郑建武等[5]将喉罩用于老年高血压患者的通气管理，发现麻醉过程中患者血压、心率更加稳定，苏醒期躁动、呛咳及术后咽喉痛发生率均低于气管插管组，用药量也明显减少，在麻醉恢复室滞留时间缩短，极大提高了老年患者的麻醉管理质量。可见喉罩是老年患者适宜的气道管理工具。

本研究中，B组较C组丙泊酚用量和使用血管活性药物人数均明显降低，说明BIS监测能够指导术中丙泊酚的使用，这和以往研究结果相同；同时由于麻醉深度控制合适，术中患者血流动力学稳定，从而使血管活性药物的使用几率降低。两组瑞芬太尼使用量相当，主要是由于阿片类药物在镇痛的过程中，其镇静作用十分有限，因而不会对BIS值产生较大影响。罗库溴铵使用量也没显示出明显差异，与邓超等人研究结果一致[6]，其原因可能是由于肌电活动对BIS值变化影响轻微。去甲肾上腺素和肾上腺素是人体两种常见的应激激素，其在血浆中的浓度变化与机体对外界刺激的反应性强弱有关。两组在置罩后、术中和术毕各时间点的激素水平较术前均有升高，可见轻微刺激也可引起机体应激反应的发生，但B组在置罩后各时间点的激素水平明显低于C组，说明合适的麻醉深度能够抑制机体的应激反应，但二者间的量变关系还需进一步研究。本研究结果也显示，BIS监测复合喉罩通气能明显缩短苏醒、拔管时间，降低烦躁、 术中知晓和恶心呕吐发生率。

总之，由于BIS监测能够动态准确的反应麻醉深度，所以避免麻醉过深或过浅，使麻醉管理更加精准，麻醉过程更加平稳，同时能够减少丙泊酚用量和血管活性药物使用几率，降低围术期不良反应发生率；喉罩具有易操作，气道刺激性小等优点，二者结合应用于老年高血压患者较单纯喉罩通气具有更多优势。

[1] 张玉勤，郭颖强，杨宗林.两种通气方式对老年高血压患者腹腔镜手术中应激反应的影响[J].陕西医学杂志，2012，41( 6)：671-673.

[2] 朱耀民，景桂霞，刘 翔.脑电双频谱指数和心率变异指数联合用于监测腹腔镜胆囊切除术患者麻醉深度的临床观察 [J].西安交通大学学报：医学版，2011，32(5)：623-627.

[3] 韩 梅，熊 鹰.脑电双频指数在老年患者髋关节置换手术中的应用[J].大连医科大学学报，2012，34(5)： 477-480.

[4] 纪金芬，钱 敏，钟国云.脑电双频指数在老年患者胃癌根治术中的临床应用[J].临床麻醉学杂志，2014，30(12)：1225-1226.

[5] 郑建武，饶 翔，周 斌. 双管喉罩通气在老年高血压患者 LC手术中的应用研究[J].安徽医药，2014，18(11)：2182-8185.

[6] 邓 超，代志刚，张 红.脑电双频谱指数监测及其临床应用[J].现代生物医学进展，2011，11(2)：387-389.

(收稿：2016-04-29)

高血压 麻醉 胆囊切除术，腹腔镜 麻醉药，全身 脑电描记术 老年人

R614

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.03.037