护理干预对NICU呼吸机相关性肺炎发生的影响

王名丽，杨菊英，罗云俊，金元月

（贵州省黔东南苗族侗族自治州州人民医院神经外科，贵州 黔东南 556000）

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年6月～2017年6月采取呼吸机辅助通气治疗的60例NICU患者作为研究对象，男41例，女19例，入选标准：①符合机械性通气适应症；②所有患者家属均被告知本研究并签署知情同意书。排除标准：①机械通气禁忌症患者；②家属不能接受本研究者；③已出现肺部感染者。剔除标准：①机械通气时间不足48 h者；②患者恶性原发病并预测生存时间少于48 h者。采用随机数字法分为观察组和对照组各30例，其中对照组给予临床常规治疗，观察组在对照组的基础上实施护理干预。其中观察组男21例，女9例；年龄19～77岁，平均（48.8±10.51）岁。对照组男20例，女10例；年龄18～78岁，平均（49.2±11.02）岁。两组在以上一般资料上差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 护理方法

所有患者均行经口气管插管或气管切开呼吸机辅助通气，给予止咳祛痰、解痉、抗感染、纠正酸碱平衡及水电解质紊乱、对症及营养支持等基础治疗及护理。在吸痰过程中采用一次性吸痰管并严格执行无菌操作。观察组患者在对照组的基础上另给予呼吸机辅助通气护理干预，具体内容如下。

1.2.1 成立护理干预小组

科室成立了以护士长为组长，主管护师1名、护2名、护士8名为组员的NICU护理干预小组，所有小组成员均需参加机械通气相关理论及护理技能基础及强化系列培训学习，特别是机械通气患者防感染、降低VAP护理技能培训，熟练掌握呼吸机各项操作及参数设置，所有护理人员均经培训并分组实操考核通过后方可上岗。

1.2.2 吸痰护理

①每隔2 h由下而上、由外向内的叩拍患者背部以松动粘稠分泌物，提高吸痰效果；②每次吸痰前，应对患者气道进行湿化处理，即取0.3 ml湿化液在患者吸气时滴入其气管，采用气囊加压5～8次以利于湿化液充分弥散至各支气管内，调节吸氧浓度是血样饱和度（SaO2）维持在95%以上，选用光滑、适宜的吸痰管轻插入气管内导管，如期间患者发生咳嗽反应，应即时外退1.0 cm。吸痰时注意力度适中，动作轻柔。③内、外气管及上、下呼吸道所用的一次性吸痰管均应分开使用，吸痰连接管、氯化钠溶液及广口瓶内液体应每次更换避免滋生细菌。

1.2.3 口腔护理

为了减少患者口咽部细菌定植，有效预防临床VAP的发生，护理人员应使用浓度为0.05%的洗必泰溶液擦洗患者齿龈、颊部黏膜及舌部，4次/d。

1.2.4 气道护理

为了保持患者呼吸道通畅，减少胃反流造成的误吸，同时以减少内源性细菌造成肺部感染，护理人员应将患者肩部抬高或垫高30°左右，同时为了防止氯化钠析出的结晶对气道造成堵塞，护理人员在呼吸机加热湿化器的基础上另应增加人工湿化护理。具体依据患者痰液粘稠度情况定时向其气道内滴入适量湿化液（灭菌注射用水），同时为了强化气道湿化效果，可选择带有加热导丝功能的呼吸机螺纹管，并定期更换湿化液。

1.2.5 呼吸机管路及消毒管理

①为了避免患者误吸入引流管插管气囊上聚集的分泌物而发生VAP内源性感染，护理人员应及时采用对黏膜损伤小的间歇性声门下吸引法将其充分引流。②定期对呼吸机进行保养和维护，定时进行清洁与消毒，更换使用具有加热功能的螺纹呼吸机管道以防止冷凝水造成的管腔污染，每周连同湿化罐至少更换一次；呼吸机管道、湿化瓶及雾化器等每次使用后即时进行冲洗并送供应室进行全面清洗消毒、环氧乙烷低温灭菌处理。

1.2.6 无菌操作及防感染护理

①所有医护人员应严格执行标准无菌操作及消毒隔离制度，在对患者进行治疗、检查和护理前后均应对双手进行勤洗、消毒，同时限制探视人数及探视方式以减少交叉感染；②病房内每日开窗通风2次，每日热水湿拖地面两次，采用灭菌型静电空气净化器对病房进行持续动态净化消毒；③采用高压蒸汽对喉镜叶片进行灭菌处理以提高消毒质量；④对于传染性患者应做好隔离，床边悬挂醒目隔离标识，医护人员做好隔离防护的同时，对于高危患者应特别注意也做好各项隔离保护措施。

1.2.7 强化监测护理

优化护理记录单以全面详细记录患者的各项生命体征指标及病情动态、痰液情况、给药情况及呼吸机参数等，护理人员每1 h记录一次，以为医生撤机或改用无创通气诊疗提供及时检测数据。

1.3 观察指标及疗效标准

详细记录两组患者持续通气时间、平均住院时间；观察两组患者在机械通气撤机1 h后的二氧化碳分压（PaCO2）、血氧分压（PaO2）、SaO2等血气分析指标；比较两组患者临床病死率及VAP发生率。其中临床VAP诊断标准[1]：患者使用呼吸机48h后行胸部X线片检查显示有新的或进展性肺渗润性病灶，肺部有实质性体征，且听诊可闻及明显湿罗音，同时具有下列任一条件患者：①外周血细胞＞10×109/L或＜4×109/L；②体温高于38°且呼吸道有脓性分泌物；③支气管分泌物中分离出新的病原菌。

1.4 统计学处理

应用SPSS 19.0版软件对本次研究数据进行统计分析，n或%表示计数资料，采用x2检验，均数±标准差（±s）表示计量数据，采用t检验，以P＜0.05为具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者持续通气时间、平均住院时间比较

观察组患者持续通气时间、平均住院时间均较对照组明显缩短，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者持续通气时间、平均住院时间比较（x±s，d）

2.2 两组撤机1 h后动脉血气分析比较

观察组患者的PaCO2较对照组明显减少，PaO2、SaO2均较对照组显著增加，以上差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组撤机1h后动脉血气分析比较（x±s）

2.3 两组病死率及VAP发生率比较

观察组患者病死率6.7%低于对照组的16.7%，但差异无统计学意义（P＞0.05）；VAP发生率13.3%较对照组的40.0%明显下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组病死率及VAP发生率比较 [n（%）]

3 讨 论

本研究中我们首先通过成立护理干预小组体现对VAP的重视，指明了小组成员的研究方向，也使得我们通过对既往病例的分析，并总结NICU容易发生VAP的原因为[2-3]：①患者自身免疫功能不足，而机械通气的实施也使得患者呼吸道正常防御屏障被破坏，提高了VAP的风险；②医护人员无菌操作意识薄弱，尤其是对患者进行口腔护理时易造成感染；③为了维持病情，给患者使用大量H受体阻滞剂和抗生素。因此我们也意识到要降低VAP的发生，要着重从“内、外”两面进行预防，一是防止外源性致病菌进入下呼吸道，二是降低内源性细菌的易位和感染[4]。

此外表2结果显示撤机1 h后，观察组患者动脉血气分析中的PaCO2较对照组明显减少，PaO2、SaO2均较对照组显著增加，这与史大宝[5]等的研究结果相近，说明患者的疗效得到明显提高；表3结果显示虽然观察组患者病死率6.7%与对照组的16.7%无明显差异，但VAP发生率只有13.3%，较对照组的40.0%明显下降，这说明我们所实施的护理干预效果明显，能显著降低VAP的发生，对患者的生存率和生活质量都有明显提升作用。

综上所述，护理干预能明显缩短NICU呼吸机辅助通气治疗患者的持续通气时间及住院时间，有效改善临床血气分析指标，临床病死率及VAP发生率低，患者康复快，值得临床广泛推广。

[1] 朱 英,夏 霞.重症监护室呼吸机相关性肺炎独立危险因素分析及护理对策[J].河北医学,2015,21(11):1885-1888.

[2] 阮 佼,张家骏,曹志刚.重症监护室发生呼吸机相关性肺炎的因素与对策[J].中国急救医学,2015,35(s2):100-101.

[3] 陈雪梅,杨 宁.重症监护室呼吸机相关性肺炎发生的危险因素和病原菌分布及药敏分析[J].中国药房,2015,26(20):2777-2779.

[4] 卢险峰.重症监护室呼吸机相关性肺炎的相关危险因素分析研究[J].山西医药杂志,2017,46(14):1742-1744.

[5] 史大宝.呼吸机相关性肺炎的预防与护理[J].吉林医学,2016,37(6):1537-1538.