单孔胸腔镜在解剖性肺段切除术中的应用现状

唐剑明+杜铭

肺段切除术除适用于肺部良性病变及肺转移性肿瘤外，同样适用于早期非小细胞肺癌，特别是高龄、肺功能较差、合并症多，无法耐受肺叶切除术的患者[1]。相对肺叶切除术而言，肺段切除术能够保留更多的正常肺组织，从而保留更多的肺功能。随着CT的普及及公众体检意识的提高，早期肺部腫瘤的检出率越来越高，电视胸腔镜下肺段切除术也逐步受到重视。电视胸腔镜手术因其具有创伤小、恢复快等优势，得到国内外胸外科专家的一致认可，逐步成为各种胸腔疾病的常规手术方式。随着技术和器械的进步，胸腔镜手术由传统的多孔手术逐渐发展为单孔手术。2012年西班牙学者Gonzalez[2]首次报道了单孔胸腔镜下肺段切除术。本文总结近年来国内外单孔胸腔镜下肺段切除术的应用经验，并结合自身实践，就临床应用现状进行综述。

1 单孔胸腔镜肺段切除术的定义及适应症

单孔胸腔镜肺段切除术为使用单孔切口，不撑开肋骨，在完全胸腔镜下实施的解剖性肺段切除术，必要时加行系统淋巴结清扫[3]。

肺段切除术主要适用于肺良性病变、肺转移瘤及早期肺癌患者，特别适用于无法行肺楔形切除或不能耐受肺叶切除术的患者。2015年版中国原发性肺癌诊疗规范[4]拟定了解剖性肺段切除术的指征：①高龄或低肺功能，或有行肺叶切除术的主要风险；②CT 提示肺内周围型病变（指位于肺实质外侧 1/3），且病变直径≤2 cm，并具备以下一个特征：病理证实为腺癌，CT 随诊 1年以上高度可疑癌，CT提示磨玻璃样影中实性成分≤50%；③切除肺组织切缘距离病变边缘≥2 cm或切缘距离≥病变直径，术中快速病理为切缘阴性；④在决定亚肺叶切除术之前，应对肺门和纵隔淋巴结进行系统采样。

2 单孔胸腔镜肺段切除术手术方法

2.1麻醉、体位、站位、切口及器械选择 麻醉方式采用全麻双腔气管插管，术侧肺萎陷，健肺通气；患者取健侧折刀卧位；主刀与扶镜手均位于患者腹侧，助手位于患者背侧；手术切口选择在腋前线至腋中线水平，第4或第5肋间，切口长约3～5 cm，使用切口保护套撑开肌肉，不撑开肋骨；腔镜常位于切口两端的位置；既长又弯的手术器械为最佳选择[3]。

2.2手术过程 术前根据胸部影像资料对肺内病变进行初步定位，再结合术中探查情况，进一步确定病变具体位置[5]。准确的定位有助于判断手术切除范围，确定是否需进行扩大肺段切除或联合肺段切除；有助于判断切缘与病变的距离，以保证足够的手术切缘[6]。对于肺动脉、肺静脉和支气管的处理，应根据病变所处肺段及肺裂发育情况而决定。若肺裂发育良好，可首先解剖肺裂，然后处理肺动脉，再处理肺静脉及支气管；对于肺裂发育不良者，可首先于肺门处解剖肺静脉，再由表及里，层次推进，最后处理段间的肺裂[1]。单孔胸腔镜下各肺段切除术细节可参考Gonzalez单孔肺段技术[7]。靶段与邻近肺段界限的确定[8]：①夹闭靶段支气管后膨肺，以确定靶段与其余肺段的交界线；②切断靶段支气管后膨肺，待靶段肺组织膨胀后单肺通气，其余肺段肺萎陷后与膨胀的靶段肺组织之间形成分界，沿此界限使用直线切割闭合器离断。术中考虑肺恶性肿瘤者，应行肺门及纵隔淋巴结采样，必要时改行肺叶切除术+系统淋巴结清扫。

3 单孔胸腔镜肺段切除术的优势与不足

3.1优势 肺组织切除范围的大小直接影响到FEV1及FVC的变化[9]，肺段切除术的优势主要体现在它能够保留更多的肺功能，因此在肺良性病变、肺转移瘤及早期肺癌的治疗中具有独特优势。特别是对于高龄、肺功能差、心肺合并症多，不能耐受肺叶切除，或因病变位置深而无法行肺楔形切除的患者，解剖性肺段切除术应作为首选手术方式，解剖性肺段切除术使许多不能耐受肺叶切除术的患者获得了手术机会。相对于肺楔形切除，肺段切除术可切除段间淋巴结，对肿瘤的分期和预后具有一定指导意义[10]。在术后复发、转移及生存率方面，肺段切除术能否达到与肺叶切除术相同的临床效果，一直是临床胸外科医生关注的重点。已有报道显示，对于早期非小细胞肺癌，胸腔镜肺段切除术的短期效果、复发率和生存率与胸腔镜肺叶切除相比无明显差异[11-12]。针对Ⅰa 期非小细胞肺癌，Ogawa等[13]通过对比肺段切除术和肺叶切除术，认为两者在临床疗效、术后复发率及生存率等方面无显著差异。

传统多孔胸腔镜腋后线切口肌肉层次多、血供较丰富，易出血且不易止血。而单孔胸腔镜手术取消了腋中线和腋后线切口，切口选择在腋前线至腋中线水平第4或第5肋间，此部位肋间隙较宽，肌肉层次少，损伤较小，术后疼痛轻，对患者的感觉和运动影响也较小[14]。同时，单孔胸腔镜手术术中采用软质切口保护套，取消了 Trocar的置入，胸腔镜镜头支点可置于肋骨上缘或切口两端，减轻了对肋间神经的卡压，缓解了患者术后的疼痛感及麻木感。单孔胸腔镜手术视角类似于传统开放直视手术[15]，视野较传统胸腔镜手术近，手术视野更清晰

3.2不足 单孔胸腔镜环境下，所有操作器械和胸腔镜镜头均由同一切口进出，存在器械间的相互干扰，直线切割缝合器的置入角度较困难，增加了手术难度[1]。对大多数初步尝试单孔胸腔镜肺段切除术的医生而言，适应证还受限制，且容易造成周围器官及组织损伤。此外，严重粘连和术中大出血情况在单孔环境下处理比较棘手[21]。

4 学习曲线

肺段切除术的重点及难点在于如何准确判断靶段动静脉、支气管和肺段分界，特别是肺段血管解剖变异大，易造成损伤[10]。单孔胸腔镜手术技术难度大，对主刀及扶镜手要求更高，需要一段熟悉掌握的过程。因此，在开展单孔胸腔镜肺段术时需循序渐进，应由简单的肺段逐渐过渡到复杂的肺段。

有研究者认为，传统多孔胸腔镜肺段切除的手术经验是开展单孔胸腔镜手术的基础[1]，对于具备多孔胸腔镜手术经验的术者，在开展单孔胸腔镜手术时更具优势。但Gonzale等[21]回顾了其从开放手术、胸腔镜辅助手术、多孔全胸腔镜手术、 单操作孔胸腔镜手术到单孔胸腔镜手术的演变过程，认为单孔胸腔镜手术的视角类似于传统开放直视手术。因此，对于没有传统多孔胸腔镜手术经验的初学者，只要具备丰富的开放肺段切除手术经验，也可直接开展单孔胸腔镜肺段切除术。

5 展望

与胸腔镜下肺叶切除术相比，肺段切除术同样安全有效，并且肺段切除术能够保留更多的肺功能，值得在各级医院推广。为了减少患者的痛苦、提高术后生活质量，外科的发展逐渐微创化，而单孔胸腔镜手术则是微创胸外科的新方向，其在降低术后切口疼痛及胸壁感觉异常方面具有明显的优势[14]，随着胸腔镜技术的普及和器械的改进，单孔胸腔镜肺段切除术有望成为早期非小细胞肺癌的标准术式。但由于目前临床应用时间较短，尚需大样本、多中心的前瞻性随机对照研究来评估其安全性及有效性[14]。此外，针对早期非小细胞肺癌患者，单孔胸腔镜肺段切除术能否达到肺叶切除术相同的远期效果，尚需进一步研究证实。

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编辑/周芸霏