传统开腹手术与腹腔镜治疗老年上消化道穿孔疗效分析

2017-03-17李文翔杨雷李巍刘坤鹏

淮海医药 2017年2期

李文翔,杨雷,李巍,刘坤鹏

·临床经验·

李文翔,杨雷,李巍,刘坤鹏

目的：探讨腹腔镜与传统开腹手术治疗老年上消化道穿孔的临床效果。方法：将118例老年上消化道穿孔患者随机分为2组，59例采用传统开腹术修补(开腹手术组)，59例采用腹腔镜术修补(腹腔镜组)，对手术结果进行分析比较。结果：腹腔镜组患者围手术期临床指标(切口长度、出血量、疼痛感、镇痛药使用率)、术后并发症均显著优于传统开腹手术组(P<0.05)且胃肠恢复时间及住院时间均明显低于传统开腹手术组(P<0.05)；2组患者病死率、手术时间及腹腔感染率差异无统计学意义(P>0.05)。结论：与传统开腹术比较，腹腔镜术修补治疗老年上消化道穿孔术中创伤小、术后恢复快及并发症少，具有较大的临床优势。

消化道穿孔；腹腔镜；开腹手术; 老年人

我国已迈入老龄型社会，“健康老龄化”得到了越来越多人的重视。上消化道穿孔是老年人中常见的急重症类型之一，其临床症状不典型，易误诊[1]。老年上消化道穿孔病情发展快，合并症多[2]，如不加以及时控制，甚至会诱发弥漫性腹膜炎，进而导致重要脏器功能损伤，出现生命危险。传统手术可有效治疗病灶，但切口大，术后疼痛明显，易感染，无法满足临床需要。近年来随着腹腔镜微创技术的不断成熟，在此基础上行修补治疗已在老年上消化道穿孔治疗中得到广泛应用。本文拟对比老年消化性溃疡穿孔患者腹腔镜及传统开腹手术行穿孔修补术的临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取我院2013年5月-2016年5月收治的上消化道穿孔患者118例，年龄均大于60岁。入选患者分为传统手术组及腹腔镜组，每组59例；其中传统手术组男33例，女26例，平均年龄(63 ± 3.7) 岁，发病距手术的时间为(4.8 ± 1.6) h。腹腔镜组男31例，女28例，平均年龄(67 ± 5.1) 岁，发病距手术的时间为(5.4 ± 2.1) h。2组间的性别、年龄、穿孔时间及部位、合并症等临床资料比较,差异无统计学意义(P>0. 05)。

1.2 手术方法全部患者术前均进行有效胃肠减压，补液及应用抗生素等对症干预措施。传统手术组在气管插管全身麻醉的情况下进行开腹修补手术；腹腔镜组采用相同的麻醉方法，进行微创腹腔镜修补手术:脐下建立气腹，分别于左锁骨中线、剑突下置入5 mm Trocar作为操作孔，于穿孔处取活检，镜下用可吸收线间断、纵行及全层缝合穿孔，大网膜覆盖，生理盐水彻底冲洗腹腔，放置引流管，术后2 d内拔除。

1.3 评估指标 (1)记录切口长度，术中出血量、术后疼痛评分(VAS法，无痛为0分，剧痛无法忍受为10分)及镇痛药使用。(2)记录切口感染、肺部感染及腹部感染发生例数等。(3)记录手术时间、住院时间及胃肠功能恢复时间等。

1.4 统计学方法采用SPSS11.0进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术切口长度、出血量及术后VAS 疼痛评分及镇痛药使用率比较腹腔镜组手术切口长度及出血量明显低于传统手术组(P<0.05)，同时医护人员于术后对患者进行疼痛感评估，结果显示腹腔镜组VAS评分及镇痛剂使用率显著低于传统手术组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者手术切口出血量疼痛评估及镇痛药使用率比较

2.2 2组患者并发症及死亡率比较 2组患者死亡率及腹腔感染率差异无统计学意义(P>0.05)；腹腔镜组切口感染率、肺部感染率明显降低(P<0.05)。见表2。

2.3 2组患者手术、排气及住院时间比较 2组患者手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05),其中腹腔镜组有3例患者因缝合困难而中转开腹，中转开腹率为5.08%(3/59)。腹腔镜胃肠功能恢复时间、住院时间均显著少于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 2组患者术后并发症及死亡率比较

注：()内数字为百分率/%。

表3 2组患者手术时间排气及住院时间比较

3 讨论

老年上消化道穿孔是外科急腹症中常见的一种，是胃十二指肠溃疡的严重并发症。与年轻人不同，老年人各器官功能减退，对有害物质的刺激反应能力较差。所以，发生穿孔时临床症状不典型，即使在病情较严重时，患者也不一定出现典型的腹膜炎体征。这就给临床诊断和治疗带来一定的困难，往往错过了最佳治疗机会。上消化道穿孔如处理不及时或处理不当将会出现严重后果，患者会有生命危险。

治疗上消化道穿孔的方法多种多样，一般说来患者若无麻醉或手术禁忌证，及时进行手术是首选的治疗方式。手术方式主要分为传统的开腹修补术和微创腹腔镜修补术。传统开腹修补术治疗消化道溃疡穿孔缝合效果好，疗效确切，但手术切口较大，不利于老年人的术后恢复。此外，腹腔脏器长时间暴露于外界环境中，极易引发术后并发症，给患者的生活质量和康复进程带来了不良影响；同时由于老年人自身机能严重下降，手术创伤进一步抑制免疫系统，从而导致老年人对开腹手术的耐受性很差，限制了开腹修补术在上消化道穿孔治疗中的应用[3]。通过本文的对比研究表明，腹腔镜手术具有简单有效、操作时间短及预后快等特点，具体来说主要有：(1)腹腔镜手术切口小，术后疼痛少，镇痛药使用率低。此外，手术切口小，腹腔几乎处于关闭状态，减少腹腔与外界环境的接触，因此术后腹腔感染和粘连几率显著降低。(2)手术视野清晰，有利于腹腔脓液的清洗，防止术后膈下脓肿的形成和降低腔内积液感染的几率[4-5]。(3)腹腔镜修复术可谓一石二鸟，可达到诊断和治疗的双重目的。尤其适用于急腹症术前无法确定是否穿孔及穿孔部位的病例，避免直接开腹盲目选择切口的情况。

但是，腹腔镜手术也有其不足之处，在手术过程中应注意：(1)若穿孔较大且质地较硬，应及时送病理活检，警惕癌变的可能，如果是胃癌应该果断中转开腹，不能一味地追求微创而置患者的安全于不顾[6]。(2)仔细判断手术适应证，如果患者出现大出血，胃肠穿孔部位无法很好暴露和重要功能器官无法耐受建立气腹的情况，此时不能采用腹腔镜修补术[7-8]。此外，有报道指出幽门螺杆菌感染是术后患者发生溃疡复发的主要原因，因此术后正确规范的内科保守治疗也是保证腹腔镜消化道穿孔修补术成功的关键，修补术配合抗菌药物治疗可以使大部分溃疡愈合[9]。

综上所述，与传统开腹手术相比，腹腔镜修补术治疗具有预后好、并发症少等优势，更适用于老年患者，值得在医院进一步推广。

[1] 宋长福.184例上消化道穿孔临床资料分析[J].中国实用医药，2010,5(13):64.

[2] 陈先配,金珍成,陈伟训,等.传统开腹手术与腹腔镜治疗老年人上消化道穿孔的临床研究[J].医学信息，2010,5(7):1719-1720.

[3] 王志军,王加一,陈小莉.消化道穿孔患者死亡的危险因素[J].中国现代医学杂志，2012,22(12):76-78.

[4] 李明意，缪辉来.急诊腹腔镜手术176例[J].实用医学杂志，2006,22(22):2623-2625.

[5] 郑军，韩朝阳，赵智利，等.腹腔镜与开腹手术应用于胃十二指肠溃疡穿孔修补的疗效比较[J].中国普通外科杂志，2007,16(12):1200-1201.

[6] 纪渤．腹腔镜上消化道穿孔修补术的临床疗效观察[J]．中国初级卫生保健，2012,26(4):119-120.

[7] 戴凌，庞凌坤，田小林，等．腹腔镜治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔的体会[J]．微创医学，2010,5(4):348-350.

[8] 贺卫东．腹腔镜与开腹治疗胃十二指肠溃疡穿孔疗效比较[J]．亚太传统医学，2010,6(9):133-134.

[9] 龚磊，张雪，梅进，等.消化性溃疡与幽门螺杆菌关系的内窥镜探查[J].现代生物医学进展，2012,12(17):3305-3307．

安徽省蚌埠市第一人民医院普外科,233000

李文翔(1986-)，男，医师，大学。