食管癌术后早期肠内营养支持临床应用

管宏俊，陈云琦，孙长鹏，顾寅峰

·论著·

食管癌术后早期肠内营养支持临床应用

管宏俊，陈云琦，孙长鹏，顾寅峰

目的：探讨食管癌术后患者早期肠内营养(EN)的安全性及患者术后的恢复情况。方法：选取2014年1月-2015年12月55例食管癌择期手术患者，术后24 h应用短肽型肠内营养(百普力)，胃肠功能恢复以后使用整蛋白肠内营养(能全力)，观察其临床营养指标，包括：血清蛋白(AIb)，前白蛋白(PA)，转铁蛋白(TF),术后并发症，住院时间和营养相关费用等，在术前1天，术后第1天及术后第8天分别测定营养指标。结果：所有患者在研究期间无死亡，无严重并发症，无明显肝肾功能改变，术后第1天营养指标AIb，PA，TF均较术前下降，术后第8天此三项营养指标均高于术后第1天(P<0.05)，其中4例出现腹胀，2例出现轻度腹泻，营养相关并发症发生率为10%，术后住院时间(10.7±1.3)d；营养费用(1500±100)元。结论：食管癌术后早期应用肠内营养安全可行，能改善患者的营养状况，免疫功能，减少住院时间，节省医疗费用。

食管肿瘤； 肠内营养； 并发症

食管癌患者术前因进行性吞咽困难和肿瘤消耗等原因，常并发不同程度的营养不良，手术带来的严重创伤和应激，进一步加重了患者的营养障碍，增加了手术风险，因而对食管癌患者术后进行良好的营养支持，已成为食管癌术后手术成功和改善术后生存质量的重要保障[1-2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组55例食管癌患者，男38例，女17例，年龄40～78岁，平均年龄58岁，均行食管癌根治术。经左胸主动脉弓上吻合52例，经右胸行颈，胸，腹三切口颈部吻合术3例。住院日数为13～25 d，平均14.8 d。

1.2 方法 术中放置复尔凯鼻空肠营养管，术后第2天开始早期肠内营养百普力(短肽，氨基酸型肠内营养混悬液，能快速吸收，特别是胃肠道功能受损的患者)500 mL/500 kcl，输注速度从20 mL/h开始，在患者耐受的情况下第3天给予500～1 000 mL，输注速度控制在40～60 mL/h；术后第4天给予1 000～1 500 mL/h，达到全量，输注速度为80～100 mL/h，全量使用1 d。在患者胃肠道功能恢复正常，能够很好的吸收的情况下开始转换为能全力(整蛋白肠内营养混悬液，标准型肠内营养)逐渐将百普力转换为能全力。这样患者能够得到全面营养的同时还减轻了病人的治疗费用。术后第7天开始进食流质饮食，术后第9天最后一次管饲后拔除营养管，全部经口进食。肠内营养过程中观察并记录患者的不良反应，包括恶心，呕吐，腹泻，腹胀，腹痛等，如出现上述症状，减少肠内营养的供给，然后逐渐恢复，若仍有不良反应，则停止输注6 h后，由10 mL/h开始恢复，上述不良反应仍然存在，则视为不耐受肠内营养，转为静脉营养。观察营养指标:分别在术前，术后第1天，术后第8天抽取血样送至检验生化室，测定血清蛋白，前白蛋白和转铁蛋白。

1.3 统计学方法 采用SPSS 10.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均完成试验，无1例死亡，术后肝肾功能均正常，无吻合口瘘及肺部感染等严重并发症，均顺利出院。手术前患者血Alb，PA，TF水平均在正常范围之内，术后第1天三项指标均较术前下降，给予肠内营养术后第8天血Alb，PA，TF水平均有所上升。术后住院时间(10.7±1.3)d；营养费用(1500±100)元。本组有4例患者腹胀均在减慢管饲速度或者停止2～4 h后症状缓解或消失，均能继续接受管饲肠内营养；2例腹泻出现在管饲第2天，均因营养液输注滴注过快所致，当天停止管饲后症状缓解，第2天继续管饲。

表1 患者术前术后营养指标变化

注：与本组术后第1天比较，*P<0.05。

3 讨论

食管癌为胸外科常见的恶性肿瘤，是一种慢性消耗性疾病，术前由于不同程度的吞咽困难引起营养不良[3]；术中手术范围广，创伤打击大，机体应激反映强烈，对心肺功能影响明显；术后长时间禁食，加剧了营养的缺乏，使患者处于负氮平衡。食管癌患者围手术期营养不良将带来多方面的负影响：(1)增加手术危险性、术后并发症及死亡率，其中包括创伤愈合缓慢、增加吻合口瘘的风险。(2)免疫应答能力受损，感染性并发症与器官功能衰竭的发生率增高，在严重应激时，容易导致多器官功能障碍的发生。(3)对呼吸系统常有严重影响。因此对食管癌患者合理有效的提供营养支持有着积极意义。传统的观念认为：只有胃肠功能恢复正常后，才可对患者行肠内营养的支持，严重影响了患者的恢复；长期的静脉营养会导致肠废用、肠粘膜萎缩，肠道通透性升高，细菌易位，增加感染性并发症的发生率，易发生胆汁淤积[4]。肠内营养能刺激消化液和胃肠激素分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，多数学者研究[5-6]表明肠内营养较静脉营养更符合生理过程。

在营养评价上，可根据近期体重和皮下脂肪改变来评价，进一步的检测是测定血浆蛋白水平，其中Alb，PA，TF等是常用的指标。Alb，PA，TF均在肝脏合成，在外科应激时均已下降。血浆Alb与外科患者术后并发症及死亡率相关，持续的低蛋白血症被认为是判断营养不良的可靠标准。但Alb半衰期长，约为20 d，作为短期营养状况的指标不敏感。TF有代偿性增加，因此可靠性不如Alb，PA的半衰期更短，仅为2 d，在蛋白质和能量摄入的短期内既有明显变化，对营养支持治疗的反应迅速，可作为临床营养不良的早期诊断和营养治疗检测指标。本试验用Alb,PA,TF指标变化来评价营养状况的改变，可基本反应营养支持治疗的效果，患者术前Alb，PA，TF均在正常范围之内，但PA已处于正常范围的下限，说明食管癌患者在术前已经存在一定程度的营养不良，术后第1天Alb，PA，TF均较术前明显下降，这是术后应激时高分解代谢的结果，经过1周肠内营养支持，术后的第8天患者的Alb，PA，TF有明显的回升；术后第1天与术前相比所有指标都有所下降，术后第8天与术后第1天相比各项指标接近术前指标，说明早期肠内营养进行的越早，患者的恢复就会提前。

早期肠内营养常见并发症为腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道症状，文献报道3%～5%滴速过快、过凉的营养液能引起腹部不适，甚至引起腹胀、腹泻，经调整滴速、温度后均可缓解，严重的腹泻经止泻收敛药物使用后可完全缓解。因此术后早期肠内营养有助于改善患者术后的营养状况，缓解分解代谢，促进肠道功能恢复，保护肠粘膜屏障 ，降低医疗费用，对术后机体康复和并发症防治起到重要作用。

[1] 黎介寿，江志伟.营养与肿瘤治疗[J].中国肿瘤外科杂志,2010,2(1)：1-2,13.

[2] 谢琪．食管癌术后早期肠内营养支持[J].食管外科电子杂志,2013,1(3)：114-116.

[3] 俞永康，姜建清，郑轶峰，等．食管癌病人术后早期肠内营养的临床有效性研究[J].肠外与肠内营养，2010,17(4)：227-229.

[4] GUGLIELMI FW,REGANO N,MAZZUOLIS,et al．Cholestasis induced by total parenteral nutrition[J].Clinics in liver Disease,2008,12(1):97-110.

[5] 管宏俊，陈云琦，孙长鹏，等．食管癌术后病人两种营养支持治疗的比较[J]．肠外与肠内营养，2012,19(1)：24-28.

[6] 孟庆山，唐东方，李昌盛，等．食管癌术后早期肠内营养的临床应用[J].中国当代医药，2013，20(35)：34-35.

Clinical application of early enteral nutrition support after esophagectomy

GUANHong-jun,CHENYun-qi,SUNChang-peng,etal.

(DepartmentofThoracicSurgery,ThePeople'sHospitalofJianhuCounty,Jiangsu224700,China)

Objective:To investigate the safety and postoperative recovery of early enteral nutrition (EN) following esophagectomy.Methods:Clinical data of 55 patients with esophageal carcinoma who underwent esophagectomy during 2014 to 2015 were analyzed. They were supported with short peptide EN 24h after the surgery.After the recovery of gastrointestinal function, the whole protein EN was used.Observation was carried out in terms of clinical nutrive indexes(including ALB,PA,and TF),postoperative complications,hospital stay and related nutrition fees.Nutritive indexes were measured on one day preoperatively,the 1st postoperative day and 8th postoperative day respectively.Results:No death, serious complications and obvious function change of liver and kidney occurred in all the patients.4 cases suffered abdominal distension,2 suffered diarrhea and the incidence of nutrition related complications was 10%.Conclusion:Early application of EN after esophagectomy is safe and feasible.It has the advantage of improving patients' nutritional status and immune function.It can also shorten the hospital stay and decrease medical costs.

Esophageal cancer; Enteral nutrition; Complications

江苏省建湖县人民医院 胸外科,224700

管宏俊(1970-)，男，副主任医师，研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.02.018

R 735.1，R 459.3

A

1008-7044(2017)02-0175-02

2016-08-07)