维持性血液透析患者长期生存相关因素分析

钱文娟，顾毅峰

·论著·

维持性血液透析患者长期生存相关因素分析

钱文娟，顾毅峰

目的：分析影响维持性血透患者长期生存的相关因素。方法：回顾性分析收治的225例肾病需要行维持性血透患者的临床资料，对年龄、性别、开始透析年龄、原发病类型、心血管疾病、钙磷乘积、全段甲状旁腺激素、尿素清除指数、血清白蛋白水平等因素进行相关性分析。结果：开始透析年龄、尿素清除指数、心血管疾病、血清白蛋白水平、原发疾病影响患者生存时间的系数方面分别为0.6269，0.5393，0.5478，0.6058，与0.539。开始透析年龄、血清白蛋白水平、尿素清除指数、心血管疾病及原发疾病与预后生存情况密切相关，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：对于肾脏疾病的患者，采用维持性血透进行治疗，其中开始透析年龄、尿素清除指数、心血管疾病、血清白蛋白水平及原发疾病等都是影响透析患者治疗后生存时间的相关因素。

维持性血液透析； 长期生存； 相关因素

近年来，随着人口老化和一些慢性疾病如糖尿病患者的不断增多，发展至终末期肾病需行血液透析治疗的患者逐年增加。肾脏疾病的患者多伴有肾脏功能实质性的改变，加之长期处于少尿甚至无尿状态，患者体内毒素长期淤积，无法自行排出，引发体内离子浓度紊乱、钙磷代谢失衡，长此以往便可危及患者生命，这就需要采取措施来促进体内堆积的毒素排出体外[1]。血液透析能够帮助患者排除体内中毒性分子，并有效保存体内钙离子浓度，加速体内磷离子排出体外，进而将体内毒素尽可能多地排出，以达到良好的治疗效果[2-3]。由于患者病情及体质均具有特异性，有很多因素会对肾病患者生存时间造成影响，我院从1989年开始应用血液透析治疗终末期肾病患者，为进一步探讨分析临床上影响维持性血透患者长期生存的相关因素，我们对1998年5月-2015年5月收治的225例肾病需要行维持性血透患者临床资料进行回顾性分析并对其预后进行长期随访，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 资料 本资料为我院收治的225例肾病需要行维持性血透患者的临床资料，其中男153例，女72例，年龄14～81岁，平均年龄(47.45±13.76)岁。纳入标准：(1)所有研究对象根据临床检查确诊为肾病，并需行维持性血透改善病情。(2)透析时间≥3个月的患者。(3)本组研究通过了医学伦理委员会的批准，本人及家属对本组治疗方案均已详细了解，均同意治疗并签署了知情同意书。排除标准：(1)精神异常的患者。(2)先天肾脏畸形的患者(除外多囊肾)。(3)有明显外伤、休克的患者。(4)有其他家族遗传病的患者。血液透析维持时间3个月～16年，平均维持时间(45.43±12.23)个月。所有患者年龄、开始透析年龄、钙磷乘积、原发病类型、全段甲状旁腺激素水平、心血管疾病、尿素清除指数、血清白蛋白水平等差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 患者一般资料比较

注：()内数字为构成比/%。

1.2 方法 在行维持血透前，对所有患者进行常规肌电图及心电图检查，有多名主治医生进行会诊，确立正确诊疗方案以确保患者在接受治疗期间发生一切状况均能得到及时抢救，进行血糖监测及相关实验室检查，并用胰岛素或药物有效控制病情。血液透析仪器选用德国金宝和费森尤斯血透机和血液透析滤过机；血流量250～300 mL/min，透析液流量500 mL/min，维持透析时间为4 h,治疗期间密切检测患者血压、心率、脉搏、体温等基本生命体征，确保其在正常范围内波动，并随时观察患者面部表情，依照患者病情变化，动态调整透析时间及透析速率。每周进行3次透析，每3～6个月检查尿素清除指数、血清白蛋白水平等指标。主治医师根据患者病情及体质的不同，对患者锻炼时间及饮食量进行控制，告知患者及家属少食多餐的重要性；密切监测患者生命体征波动情况后，绘制变化曲线图，以便于更好了解患者病情变化。

1.3 观察指标 所有患者均进行长期随访，随访时间为患者出院后到患者死亡或观察结束，随访方式为病房、门诊随诊和电话回访。记录所有研究对象的生存时间，并对所有可能影响肾病患者长期生存的相关因素进行分析，即对年龄、性别、开始透析年龄、原发病类型、心血管疾病、尿素清除指数、钙磷乘积、全段甲状旁腺激素、血清白蛋白水平等指标与患者生存时间进行单因素和多因素回归分析。

1.4 统计学方法 使用SPSS20．0统计软件对数据进行分析与处理，单因素采用γ检验，选择有统计学意义的因素进行分析(P<0.05)；多因素分析采用COX回归分析，得到影响生存时间的相关因素。计数资料用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果及随访结果 所有患者采取维持性血液透析后，有效将体内毒素分子排出体外，肾脏负荷显著降低，从而减少体内毒素堆积，恢复受损细胞活性，病情得以控制，恶化速度有所减慢。1998-2015年对225例血透患者进行长期随访，随访时间直至患者死亡或随访结束。随访期间，有22名失访，失访率为9.78%；有54例患者在随访期间死亡，死亡率为24.00%，其中男38例(70.37%)，女16例(29.63%)，死亡年龄36～81岁，平均死亡年龄(59.87±17.34)岁。死亡原因统计如下：心血管疾病致死24例(44.44%)，心脑血管疾病意外致死7例(12.96%)，多脏器衰竭致死10例(18.53%)，感染致死7例(12.96%)，其他6例(11.11%)。

2.2 影响患者生存时间的相关因素

2.2.1 单因素相关性分析 经分析，得出开始透析年龄、血清白蛋白水平、尿素清除指数、心血管疾病及原发疾病与预后生存情况密切相关，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。经统计，本研究中患者累计1年存活率79.11%，3年存活率55.56%， 5年存活率39.11%， 10年存活率2.67%。性别、年龄、钙磷乘积及全段甲状旁腺激素均不影响存活率，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2.2 多因素相关性分析 开始透析年龄、尿素清除指数、心血管疾病、血清白蛋白水平、原发疾病影响患者生存时间分析结果。见表3。

3 讨论

肾脏系统疾病患者由于体内毒素长时间堆积，肾脏负担过重，且无法通过尿液自主排出，周而复始，加重肾脏病变，进而累及多器官脏器功能损害，严重影响生活质量，不仅会对患者造成不可挽回的影响，也会严重影响整个家庭生活[4-5]。对于少数年轻患者，往往会选择肾移植，以维护术后正常生活，但肾移植术后医药消费较高、愈合时间慢、自身免疫反应严重，需要长时间服用药物来抵抗排斥反应，对个体伤害相对较大[6]。因此多数患者会在医生的建议下选择进行血液透析以维持病情的发展，多年来的门诊随访经验表明，患者在配合情况良好的条件下，行维持性血液透析后能够获得长期生存的可能，但是由于患者病情和个体因素的差异，长期生存的愿望可能会受到影响[7-8]。因此我们对开始透析年龄、血清白蛋白水平、尿素清除指数、心血管疾病及原发疾病等因素进行了探讨，以分析上述因素对透析患者长期生存的影响。

表2 影响患者生存时间的相关因素的单因素分析

表3 影响患者生存时间的相关因素的COX回归分析

本资料结果显示，所有研究对象在采取维持性血液透析后，有效将体内毒素分子排出体外，肾脏负荷显著降低，从而减少体内毒素堆积，恢复受损细胞活性，病情得以控制，恶化速度有所减慢。患者出院后医院医务人员对225例患者进行长期随访，只有少部分患者失访，大部分患者能够配合医院方面完成调查研究。在随访期间，有65名患者由于心血管疾病、心脑血管疾病、多脏器衰竭、感染等因素死亡。通过对死亡患者基本资料进行分析，发现开始透析年龄、血清白蛋白水平、尿素清除指数、心血管疾病及原发疾病几项因素是影响患者长期生存的原因，差异有统计学意义(P<0.05)。人类机体及器官功能会随着年龄的增加而逐渐退化，因此老年患者行血液透析的效果不如青壮年好，因此对生存时间也有所影响[9]。血液透析能够促进体内小分子毒素通过透析液的作用排出体外，降低肾脏负荷，从而减少体内毒素堆积，恢复受损细胞活性，进一步缓解病情变化，当维持性血透对较大分子毒素清除性较差时，就会导致尿素清除指数的异常，长此以往大分子毒素仍堆积于体内，引起神经突出生理功能障碍，从而损害神经功能，导致患者病情恶化，甚至危及患者生命，加速患者死亡[10-12]。血清白蛋白水平受到患者饮食营养的影响，肾病患者在饮食原则上遵循低蛋白，血透后可适当增加蛋白摄入量的饮食原则[13]。如果患者在饮食上不加以注意，血清白蛋白水平急剧下降，对患者生命安危就会造成极大的影响[14]。本资料中随访期间死亡的大部分患者在不同程度上存在心血管疾病，这是由于维持性血液透析患者体内左卡尼汀含量急剧下降，心肌脂肪不能进行有效代谢，而引起各种心功能障碍，从而危及生命。另外，慢性肾炎、多囊肾、高血压肾病、糖尿病肾病、乙肝相关性肾病及肿瘤等原发疾病是最主要的基础疾病，患者在原发病的基础上伴其他疾病，也加快了患者死亡的速度[15-16]。为验证结果的准确性，我们对上述的相关因素采用Logistic回归分析,得出的数据资料进一步显示说明了了开始透析年龄、透析是否彻底完全、心血管疾病、营养水平是否良好及原发疾病等都是影响透析患者治疗后生存时间的相关因素。

本资料结果显示，所有患者累计1年存活率79.11%，3年存活率55.56%， 5年存活率39.11%， 10年存活率2.67%，然而性别、年龄、钙磷乘积及全段甲状旁腺激素均不影响存活率，差异无统计学意义(P>0.05)。肾脏功能损伤多见于中年男性，本研究发现钙磷乘积及全段甲状旁腺激素不是诱导患者死亡的相关因素，但是长期进行维持性血液透析患者较易引起高磷、低钙等现象发生，体内钙磷离子平衡是主要由高甲状旁腺激素-维生素D轴系统进行调节，当体内磷离子加速排出体外，便可留住体内钙离子，稳定其浓度，保钙排磷，血液灌流对甲状旁腺激素清除多，从而降低甲状旁腺激素(PTH)水平[17-19]。而长期处于高磷状态的患者容易出现皮肤瘙痒、贫血，并加速体内钙离子流失，进而易诱发骨折等不良后果，但不会导致患者死亡，因此钙磷乘积及全段甲状旁腺激素并非是影响患者长期生存的相关因素[20]。

综上所述，对于肾脏疾病的患者，采用维持性血透进行治疗，其中开始透析年龄、尿素清除指数、心血管疾病、血清白蛋白水平及原发疾病等都是影响透析患者治疗后生存时间的相关因素。

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Clinical analysis on long-term survival related factors of patients with maintenance hemodialysis

QIANWen-juan,GUYi-feng．

(DepartmentofNephrology,ZhangjiagangFirstPeople'sHospital,Jiangsu215600,China)

Objective:To analyze and discuss the related factors that affect the long-term survival of patients with maintenance hemodialysis.Methods:Clinical data of 225 patients with kidney disease who needed to maintain hemodialysis were analyzed retrospectively from May 1998 to May 2015.Correlation analysis of age,sex,start dialysis age,primary disease type,cardiovascular diseases,calcium phosphorus product,intact parathyroid hormone,urea clearance index,serum albumin level and other factors were performed.Results:The start dialysis age,serum albumin level,urea clearance index,cardiovascular diseases and primary disease were closely related to prognostic survival of the patients(P<0.05).The coefficients of start dialysis age,urea clearance index,cardiovascular disease,serum albumin level,and primary disease influencing the survival time of the patients were 0.6269,0.5393, 0.5478, 0.6058 and 0.539 respectively. Conlusion:Start dialysis age,urea clearance index,cardiovascular diseases,serum albumin level and primary disease were all related to the survival time of kidney disease patients with maintenance hemodialysis.

Maintenance hemodialysis; Long-term survival; Related factors

江苏省张家港市第一人民医院 肾内科，215600

钱文娟(1977-)，女，副主任医师，大学。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.02.010

R 459.5；R 692.5

A

1008-7044(2017)02-0150-04

2016-10-17)