评估全身麻醉后肌松残余3种传统方法的比较

方吉

·论著·

评估全身麻醉后肌松残余3种传统方法的比较

方吉

目的：比较3种评估麻醉后肌松残留传统方法的优劣。方法：将ASA分级为1～3级的成年患者分为3组，每组30例。A组采用握拳法，B组采用抬头法，C组采用举手法。监测患者入复苏室后10 min及气管拔管后10～20 min的动脉血氧分压，血二氧化碳分压，心率。结果：动脉血氧入室10 min 3组差异无统计学意义(P>0.05)，拔管后10 min A组数值明显小于B和C组，差异有统计学意义(P<0.05)，而B组和C组间动脉血氧分压数值相近，差异无统计学意义(P>0.05)。动脉血二氧化碳分压和心率，3组比较结果与上相似。结论：抬头法和举手法在肌松残余的判断方面优于握拳法，但这2种方法间比较，差异无统计学意义，举手法在脊柱手术后肌松残余判断方面有独特的优势。

全身麻醉； 肌松残余

术后肌松恢复的判断在全身麻醉气管拔管的过程中是关键的步骤，如果判断失误，将会影响病患的术后恢复，甚至造成严重的麻醉不良事件[1]。现代肌松监测中使用的方法有机械效应图法(mechanomyography，MMG)、肌电描记法(electromyograhy，EMG)、加速度法 (acceleromyography，AMG)等[2]。这些使用的检测仪器在基层医院中因种种原因，并不能普遍运用，而需要采用临床体征来判断，一般方法有握拳法，抬头法，但前者受主观因素影响较大，后者会诱发患者呛咳不适，也不适用于脊柱手术后的病患。我们在临床工作中发现举手法可以有效的避免上述问题，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2015年12月-2016年5月ASA分级为1～3级的16岁以上成年患者，排除患有听力功能障碍，视力缺失，语言沟通困难、脊柱手术,上肢残缺及上肢或肩部手术的患者，分为3组，每组30例。3组在年龄、身高、体重、性别方面无显著差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 3组患者一般情况

注：3组患者均为30例。

1.2 麻醉方法 3组患者进入手术室后常规开放静脉，测心率血压脉氧饱和度，麻醉诱导采用静脉快速诱导，咪达唑仑0.1 mg/kg，丙泊酚0.1 mg/ kg,维库溴胺0.15 mg/ kg, 芬太尼0.003 mg/kg，气管插管后行静脉麻醉，丙泊酚0.5 mg/kg·h，顺式阿曲库铵0.1 mg/kg·h，瑞芬太尼0.1 μg/kg·h维持，术毕带气管导管送往麻醉后复苏室(PACU)复苏。复苏室呼吸支持参数:潮气量8 mL/kg，呼吸频率12～14次/min，吸呼比1:2，吸入氧浓度80%，拔管后给予普通面罩吸氧，氧流量2～3 L/min。肌松恢复的判断方法：A组采用握拳法；B组采用抬头法，让患者把头抬离床面并坚持5 s；C组采用举手法，让患者举手与床面成60～90°角并坚持5 s。监测指标：入复苏室后10 min及气管拔管后10～20 min的动脉血氧分压，血二氧化碳分压，心率。

2 结果

在动脉血氧分压方面，入室10 min 3组差异无统计学意义(P>0.05)，拔管后10 min A组数值明显小于B和C组，差异有统计学意义(P<0.05)，而B组和C组间动脉血氧分压数值相近，差异无统计学意义(P>0.05)。而在动脉血二氧化碳分压方面，入室10 min 3组差异无统计学意义(P>0.05)，拔管后10 min A组数值明显大于B和C组，差异有统计学意义(P<0.05)，而B组和C组间动脉血二氧化碳分压数值相近，差异无统计学意义(P>0.05)。在心率方面，入室10 min 3组差异无统计学意义(P>0.05)，拔管后10 min A组数值明显大于B和C组，差异有统计学意义(P<0.05)，而B组和C组间心率数值相近，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组动脉血氧、二氧化碳分压和心率

注：3组患者均为30例。

3 讨论

肌松恢复的判断是麻醉复苏中重要的内容，如果判断准确，就能为病患的麻醉后复苏带来安全保障，如果判断失误，过早拔除气管导管，就会出现呼吸抑制和呼吸代偿功能的抑制，以及呼吸道潜在梗阻[3]，威胁患者的生命安全。现代肌松监测仪可以完成肌松监测的工作，但是它也有一定的局限性，譬如，它在发出电刺激时，会使清醒患者产生疼痛的感觉，给病患的心理产生较大的伤害，因此往往需要在一定的镇静的条件下进行，而这既不符合舒适医疗的要求又与清醒拔管的原则相冲突。另外，因设备价格原因，其在国内医院使用受到一定限制, 故临床上我们仍需辅以传统试验[4]。

在传统试验中我们一般使用握手法和抬头法进行肌松恢复程度的判断。我们知道肌松药是竞争性神经肌肉接头处突触后膜的乙酰胆碱受体结合[5]，随着肌松药的代谢，其药理作用也会随之减弱至消失，骨骼肌的收缩能力也就会逐渐恢复。呼吸动作要靠肋间内外肌的收缩与舒张来完成，肌松药残余的多少无法通过直观的试验来判断，但我们可以间接地通过其它地方骨骼肌的肌肉收缩力恢复程度来判断，而无论是握手，抬头还是举手都要相应的骨骼肌群参与。一旦手部，前臂和上臂骨骼肌收缩能力完全恢复，那么，同为骨骼肌的肋间内外肌的肌肉收缩力也能恢复到麻醉前的状态，确保肺有足够的气体交换。

在临床麻醉的实践中，我们发现：(1)握拳法受试验者主观感觉影响较大，因而不能准确客观反应病患的肌力恢复程度。(2)抬头法会使病患感觉到抬头时咽喉部不适，呛咳，也可能会带来误判。另外此法会带来脊椎椎体的位移，故也不适用于脊柱手术后需要局部制动的病患。从本研究的结果来看，举手法在术后10 min血氧分压和血二氧化碳分压和抬头法无显著区别，而和握拳法相比占明显优势，且有统计学差异。而心率方面，由于握拳法的病患有轻微的二氧化碳蓄积，故而心率较快。而二氧化碳的轻微蓄积若不密切观察及时处理，会导致大量蓄积，发生II型呼衰，造成严重的麻醉不良事件的发生[6]。

综上所述，我们认为举手法克服了另外两种办法的缺点，对肌松恢复的判断既客观，又不会带来病患的不适和影响脊柱手术的预后，在缺乏肌松监测仪的单位可以广泛应用于除昏迷四肢瘫痪外的各种手术麻醉后患者的肌松残留的评估。

[1] 周翠云，邢祖民，磨凯，等.腹部手术全麻患者拔除气管内导管时的术后肌松残余作用[J]．广东医学，2014，35(8)：1224-1226．[2] 黄丽娜，汪正平，马皓琳，等．肌松监测方法进展[J]．医学新知杂志，2007，17(2):92-94.

[3] 李士通．重视和正确评估术后肌肉松弛残余[J]．上海医学，2012，35(6)：463-466.

[4] 李国华，赵嘉训．肌松监测仪在肌松监测中的临床意义[J]．临床医学工程,2008,110(4):49-52.

[5] PLUMMER-ROBERTS AL,TROST C,COLLINS S,et al.Residual Neuromuscular Blockade[J].AANA Journal,2016,84(1):57-65.

[6] PHILLIPS S,STEWART PA,BILGIN AB.A survey of the management of neuromuscular blockade monitoring in Australia and New zealand[J].Anaesth Intensive Care,2013,41(3):374-379.

Evaluation on residual neuromuscular blockade after anesthesia: a comparison of 3 traditional methods

FANGJi.

(AffiliatedGulouHospitalofNanjingUniversityMedicalSchool,Jiangsu210008,China)

Objective: To explore 3 traditional evaluations on residual neuromuscular blockade after anesthesia and compare their advantages and disadvantages.Methods: Adult patients of ASA grade 1 to 3 were divided into 3 groups, 30 in each. Group A was tested with fist clenching method, group B with head rising method and group C with hand rising method. The patients' conditions 10 minutes after entering the recovery room and 10 to 20 minutes after tracheal extubation were monitored in terms of arterial partial pressure of oxygen, partial pressure of carbon dioxide in blood and heart rate.Results:There was no significant difference in arterial oxygen between the 3 groups 10 minutes after entering the recovery room (P>0.05). As for 10 minutes after the extubation, the value was lower in group A than that in group B and group C,with significant difference (P<0.05). There was no significant difference between group B and group C in arterial partial pressure of oxygen (P>0.05).The 3 groups had similar results as the above in partial pressure of carbon dioxide in blood and heart rate.Conclusion:Head rising and hand rising methods in evaluation of residual neuromuscular blockade are better than fist clenching method, and the former 2 methods had no significant difference. But hand rising method has unique advantages in residual neuromuscular blockade judgment after spinal surgery.

General anesthesia; Residual neuromuscular blockade

南京大学医学院附属南京鼓楼医院 麻醉科，210008

方吉(1971-)，男，主治医师，大学。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.02.002

R 614.2

A

1008-7044(2017)02-0130-03

2016-10-25)