创伤性胰腺炎死亡一例报告

闵 利 刘伯毅

创伤性胰腺炎死亡一例报告

闵 利 刘伯毅

分析1例车祸烧伤合并创伤性胰腺炎(TP)患者救治失败的经验教训。该患者共治疗3天，第1—2天生命体征相对稳定，第3天病情恶化，复查CT确诊胰腺断裂，急诊胰腺手术后出现脓毒症、多器官功能障碍综合征(MODS)，最终经抢救无效死亡。认为多部位多器官损伤时，重视影像学追踪监测和多学科会诊是正确诊疗的关键。

创伤性胰腺炎；多发伤

创伤性胰腺炎(Traumatic Pancreatitis，TP)是胰腺损伤后出现的一种急性非感染性胰腺炎。由于胰腺是腹膜后器官,受到胃肠空腔脏器和脊柱周围肌肉的保护，其腹部闭合性外伤所致胰腺断裂伤较为少见[1]。胰腺损伤的病死率为28%，58%—73%的TP患者常合并其它脏器严重损伤。TP早期诊断很难，漏诊率高达60%[2]。 因此，实时观测患者影像学和实验室数据变化，是早期明确诊断、制定正确干预策略的关键。本文报道1例车祸烧伤合并TP患者救治失败病例，为临床诊疗提供借鉴。

1 病例资料

女性患者，36岁，因“车祸致全身多处肿痛、火焰烧伤致白色皮革样改变2天”转入本院，病历记载：患者伤后在当地医院行抗感染、补液、上肢切开减张等治疗，病情无明显好转。第3天进本院重症监护室(ICU)。查体：体温：37.0℃，心率：112次/min，呼吸：20次/min，血压：130/77mmHg；鼻导管吸氧3L/min, 血氧饱和度100%；神清；左侧胸部压痛明显，腹膨隆，全腹轻度压痛、反跳痛；无明显腹肌紧张，叩诊呈鼓音；四肢、前后躯干、头面颈部部分伤口表皮破溃，见淡黄色液体流出。患者烧伤面积占体表面积的65%，其中部分破溃创面基底苍白(占创面46%)，部分创面呈白色皮革样改变，可见皮下树枝状干枯血管(占创面54%)，有较多淡黄色渗液；左上肢、右下肢已行切开减张， 并行头颅、胸腹部CT检查。诊断：(1)全身多处Ⅱ°-Ⅲ°65%火焰烧伤 ；(2)T2、L1椎体压缩性骨折，L1-L4横突骨折；(3)肋骨骨折；(4)颅骨骨折；蛛网膜下腔出血，脑挫伤；(5)全身多处爆震伤。

2 治疗方法

患者入ICU共抢救治疗3天。

第1天，患者生命体征相对稳定。治疗以补液抗感染、输血、伤口换药等处理。容量经补液扩容后好转，乳酸水平显著下降，氧分压相对下降。止痛治疗不能缓解腹痛腹胀，腹壁张力较高。B超及CT见大量胸腔积液。血小板计数偏低；电解质[Ca2+]偏低，补充后复查仍低；降钙素原明显升高，达7.3ng/ml。肝肾功能、血脂、凝血功能无明显异常。部分实验室结果具体数据如下：血常规：白细胞计数8.50×109/L，中性粒细胞占85%；血红蛋白118g/L，红细胞压积31%，血小板计数65×109/L。电解质：[Ca2+]0.88mmol/L。肝功能：谷丙转氨酶30IU/L，谷草转氨酶61IU/L，γ-谷氨酰转移酶18IU/L，总蛋白 46.2g/L，白蛋白 32.5g/L，血糖 13.7g/L，总胆红素 27.6μmol/L，非结合胆红素12.4μmol/L，结合胆红素15.2μmol/L。血淀粉酶139IU/L。 血气分析：pH 7.21, 二氧化碳分压 32mmHg，氧分压 89mmHg，碳酸氢根离子浓度18mmol/L，剩余碱6mmol/L，血乳酸6.7mmol/L。

第2天，pH 7.32，二氧化碳分压31mmHg，氧分压76mmHg，碳酸氢根离子浓度21mmol/L，剩余碱3mmol/L，血乳酸1.6mmol/L。血乳酸和氧分压

同时下降，提示复苏有效，同时肺功能受损。请肝胆胰腺外科会诊腹痛腹胀，诊断性穿刺抽出淡血性腹水，考虑爆炸外伤后毛细血管损伤渗漏，不排除脏器损伤。穿刺液送检：透明，无凝块，李凡他蛋白试验弱阳性； 有核细胞数3.74×109/L，单核细胞占比15%，多核细胞占比 85%；总蛋白26.6g/L，血糖9.58mmol/L，总胆固醇0.84mmol/L，低密度脂蛋白1 501IU/L，血淀粉酶3 993IU/L，超敏C反应蛋白55.92 mg/L。而后查尿淀粉酶689.8IU/L。治疗以输血、补液抗感染、止痛等处理(因患者生命体征极不稳定，而未行削痂治疗)。

第3天，生命体征较前两天急剧恶化，体温39.2℃，心率126次/min，呼吸22次/min，血压121/58 mmHg(需升压药物维持)。血氧饱和度95%(氧合指数60%)。复查血常规：白细胞计数13.61×109/L，中性粒细胞占88%，血红蛋白 99g/L ，红细胞压积 31%，血小板计数51.00×109/L。复查血电解质：[Ca2+]1.25mmol/L。复查血糖10.72mmol/L。复查肾功能：尿素氮6.32mmol/L，血肌酐72.5μmol/L。复查血淀粉酶591IU/L。行积极液体复苏后，患者呼吸、循环更差(心脏彩超及中心静脉压监测排除心衰)，降钙素原水平继续明显升高。请全院会诊：(1)结合患者入院时腹部CT检查结果，认为腹部因爆震伤后微血管损伤，导致腹腔积液，非高浓度积血表现；(2)CT片腹腔脏器完整，无明显损伤表现，应以治疗烧伤及胸腔积液、肋骨骨折为主；(3)循环衰竭为烧伤后脓毒症，宜加强抗感染治疗；(4)患者持续性腹痛，但无消化道出血，并血[Ca2+]极低(<1.2mmol/L)，淀粉酶异常，不排除重症胰腺炎可能。遂重点补查腹部增强CT，结果提示胰腺断裂(图1)。急行肝胆胰腺外科手术治疗。术中见腹腔粘连严重，大量棕黑色积液约1 000ml。腹膜后巨大包裹性积液；胰周组织坏死并有脓肿；胰颈部完全断裂。肝、胆、脾、胃、小肠、盆腔脏器均未见明显异常。诊断为创伤性胰腺炎合并大面积烧伤。行胰腺修补术及腹腔引流术；留置空肠营养管。术后禁食、水，机械通气，完全肠外营养支持，抗感染，抑酸，抑酶，改善微循环，止痛，输血，补液和对症支持治疗(床旁连续肾脏替代疗法及脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测技术监测血流动力学)。尽管采取上述抢救治疗措施，但由于患者因胰腺炎及大面积烧伤创面的双重炎症反应刺激，还是迅速出现了脓毒症、MODS，终究抢救无效死亡。

图1 入ICU第3天胰腺CT图像

3 讨 论

患者为爆震伤合并烧伤，且病情较重，入院即有腹痛、血淀粉酶增高、低血钙(补充后不能恢复)，CT提示腹腔积液。虽然胰腺损伤可有淀粉酶升高，但特异度低，可见于多种疾病的危重症患者[3，4]；临床表现与重症急性胰腺炎(SAP)类似，常被漏诊。因此，对疑似TP患者应尽早行腹部增强CT[5]，并严格依据标准[6]诊断：(1)继发于胰腺外伤；(2)临床症状近似于急性胰腺炎；(3)CT检查胰腺呈现急性胰腺炎影像学特征；(4)血淀粉酶>正常值3倍。本例患者完全符合TP。

大面积烧伤患者早期的快速和有效液体复苏,早期削(切)痂和肠内喂养,加强营养支持治疗和进行免疫调理可减少脓毒症发生[7]。欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南[8]指出，患者入院时急性胃肠功能损伤分级为I级者，行肠内营养，进展至后期为IV级时，行持续肠外营养支持。但TP患者行早期经口行肠内营养可能导致患者胰液分泌增多，加重病情，促进脓毒症发生。在无充分证据证明胰腺无损伤情况下，不得经口进食，以免加重病情进展。多发伤行肠内营养需明确排除无腹腔脏器损伤情况下进行。

本例患者入院时，首次专科会诊分析不周全，阅片后认为是爆震伤引起腹腔积液及胆道和肠管损伤，缺乏对TP的考虑，使救治措施没有针对TP。因此提示，对于多部位多组织严重损伤患者，不能仅依据损伤部位请相关科室会诊，需多学科协作会诊。如入院时组成以烧伤科为核心的多学科协作诊疗团队，联合骨科、胸外科、肝胆科、影像科共同分析病情，可能会避免漏诊TP；而且多发伤患者不仅仅需要治疗胰腺炎，还需要依据病情，选择最合适的综合治疗方案，也需要多学科一起制定治疗方案，以最佳效益改善患者预后。

患者病情恶化无法用已有资料解释时，需进一步重新复查相关检查再明确诊断，不能简单凭表像推理。本例患者各项体征异常对非TP诊断看似相对合理继而循诊施治；待病情恶化无法释然时才想起进一步复查，导致治疗延误。同时，本例患者治疗期间的削痂风险与保守治疗之间的选择，以及生长抑素的使用导致局部皮肤组织生长等问题，也需要继续探讨。

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本文第一作者简介：

闵 利(1984—) ，男， 汉族，硕士，主治医师，研究方向：重症患者营养支持

1 刘允怡, 迟天毅.胰腺损伤的诊断和处理[J].中国实用外科杂志,2002,22(1):24-26.

2 Wolf A，Bernhardt J，Patrzyk M，et al. The value of endoscopic diagnosis and the treatment of pancreas injuries following blunt abdominal trauma[J]. Surgical Endoscopy And Other Interventional Techniques, 2005, 19(5): 665-669.

3 董江宁, 孔学英, 姚金龙. 闭合性腹部外伤性胰腺断裂的 CT 表现[J]. 中华放射学杂志, 2006, 40(12): 1 295-1 298.

4 Adamson WT，Hebra A，Thomas PB，et al. Serum amylase and lipase alone are not cost-effective screening methods for pediatric pancreatic trauma[J]. Journal of pediatric surgery, 2003, 38(3): 354-357.

5 Ilahi O，Bochicchio GV，Scalea TM. Efficacy of computed tomography in the diagnosis of pancreatic injury in adult blunt trauma patients: A single-institutional study/Discussion[J]. The American Surgeon, 2002, 68(8): 704-707.

6 白雪巍,丁乙轩,陈 华,等.73例创伤性胰腺炎的专科化治疗体会[J].中国普外基础与临床杂志，2015，22(1)：11-17.

7 吴祖煌, 刘 敏, 夏照帆, 等. 严重延迟复苏烧伤脓毒症的早期综合防治[J]. 中国危重病急救医学, 2004, 16(4): 198-201.

8 Blaser AR，Malbrain MLNG，Starkopf J，et al. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems[J]. Intensive care medicine, 2012, 38(3): 384-394.

十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院)重症医学科，十堰 442000

本文2016-09-22收到，2017-01-05修回

R657.5

A

1005-1740(2017)01-0051-03