颅内泛耐药鲍曼不动杆菌感染死亡一例报告

郑 鲲 胡 波

颅内泛耐药鲍曼不动杆菌感染死亡一例报告

郑 鲲1胡 波2

回顾性分析1例颅内炎性假瘤侵袭，致血管破裂出血后期并发颅内泛耐药鲍曼不动杆菌感染患者救治失败的治疗过程和经验教训，从而提示临床医师，对于颅内及开颅术后泛耐药鲍曼不动杆菌院内感染患者，合理选择抗生素，及时调整联合救治方案是控制感染、抢救病人生命的关键。

院内感染；泛耐药鲍曼不动杆菌；抗生素选择

鲍曼不动杆菌是院内感染重要的条件致病菌，可引起包括肺部、腹腔等在内的多个部位感染，具有强大的获得耐药和克隆传播能力，其耐药性呈逐年上升趋势，几乎对目前所有常用抗感染药物耐药，成为院内感染死亡率上升的重要原因[1-3]。 本病例在重症监护室(ICU)诊疗过程中，多次采集患者脑脊液培养结果均为泛耐药鲍曼不动杆菌，虽然采用了各种抗感染治疗方案，但仍不能逆转病情，患者最终死亡。现报告其治疗过程，并总结经验教训，为临床类似患者救治提供借鉴。

1 病例资料

女性患者，47岁。 因“间断发热3月”住进湖北省黄石市中心医院。 患者既往体健，无特殊病史。起病3月以来，精神、食欲、睡眠较差；体温在38.0-38.8℃之间波动，以下午、晚间为主，发热时有畏冷、寒战；无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无尿频尿急；大小便正常。多次在当地诊所采用抗生素治疗(具体药物不详)，虽能暂时降低体温，但停药后再次上升。

2 治疗方法

2.1 血液内科治疗

患者先住血液内科，临床检查：体温37.9℃，神志清楚，咽喉稍充血，扁桃体无肿大，无淋巴结肿大，颈软，呼吸12次/min，双肺呼吸音稍低，无干湿性罗音，心率82次/min，袖带血压120/70 mmHg，心律整齐，腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。实验室检查：白细胞计数不高(8.15×109/L)，中性粒细胞百分比较高(81%)，降钙素原浓度正常(0.099ng/ml)，心肌酶水平正常，心电图正常，抗核抗体(ANA)、抗可提取核抗原抗体(ENA)、抗双链DNA(抗dsDNA)抗体阴性，结核抗体阴性，血沉23mm/h，肝炎指标阴性，HIV抗体阴性，梅毒抗体阴性，风湿指标阴性，肥达氏反应阴性，血培养阴性。影像学检查：头胸腹部CT提示双侧胸膜轻度粘连，脾大，头部及其它器官无异常。给予抗感染治疗，选择头孢哌酮他唑巴坦(2g，每8h一次)，三天后体温峰值有所下降，治疗一周后拟出院。

2.2 ICU第一阶段治疗

出院前一天晚上，患者突发头疼，随后昏迷，体格检查见右侧瞳孔散大，对光反射消失，血压160/90mmHg。急查头部CT，提示右侧颞枕叶出血，血肿量大，伴中线移位(图1)。转神经外科，立即进行“开颅血肿清除术+颅内肿瘤样物质切除术+去骨瓣减压术+气管切开术”。术中，显微镜见颅内血肿局部呈团块状瘤样改变，中央可见囊变，考虑炎性假瘤，清除颅内血肿及瘤样组织约100ml。术后病检见组织广泛出血、变性、见大量炎性细胞浸润(以中性粒细胞及淋巴细胞为主)。转住ICU。ICU立即采集外周静脉血进行培养，同时给予头孢曲松钠2g静脉滴注(每12h一次)抗感染治疗。

ICU第3天，复查头部CT提示右侧颞枕叶迟发型颅内血肿，量大，有中线移位(图2)。请神经外科再行“锥颅血肿腔置管引流术”。至此，患者仍间断发热，最高体温达39℃；故加用美罗培南2g静脉滴注(每8h一次)，以联合头孢曲松钠抗感染治疗。

图1 患者转入ICU治疗前头部CT影像

图2 患者ICU第3天头部CT影像

图3 患者ICU第5天CT影像(上图为头部CT，下图为胸部CT)

ICU第5天，血培养结果未见细菌生长。再次复查头、胸部CT，见颅内血肿呈吸收期改变，但双肺出现感染(图3)，遂留痰培养。此时，患者神志逐渐好转，至入住ICU 1周时，GCS评分由3分上升至13分。但发热仍然存在。

2.3 ICU第二阶段治疗

ICU第9天，患者仍有发热，反应较前变差，嗜睡，颅骨窗压力稍高；头部伤口换药未见红肿和渗液，呼吸循环未见明显异常。痰培养和药敏结果示鲍曼不动杆菌阳性，对碳青霉烯类敏感。但结合病史和临床表现，我们仍考虑主要感染源仍在颅内。经腰椎穿刺取脑脊液检查，提示有核细胞计数3.39×109/L，中性粒细胞占98%，支持颅内细菌感染诊断。继续行美罗培南联合头孢曲松钠抗感染治疗方案。每日腰穿脑脊液，一为减轻脑水肿，二为细菌培养。ICU第11天，脑脊液涂片提示革兰阴性-杆菌阳性；第13天、14天连续脑脊液培养结果提示鲍曼不动杆菌阳性。药敏实验舒普深及米诺环素中介，仅多粘菌素敏感，碳青霉烯类抗生素耐药。痰培养继续提示鲍曼不动杆菌阳性，其耐药程度与脑脊液培养菌株相似，舒普深中介，仅多粘菌素敏感。据此于ICU第13天对抗感染方案进行调整，停用头孢曲松钠和美罗培南； 换用舒普深3g(每8h一次)静滴，联合米诺环素0.1g 鼻饲(每12h一次)。ICU第18天脑脊液培养继续回报鲍曼不动杆菌阳性，药敏仅对多粘菌素敏感。多次血培养结果均为阴性。ICU第19天，患者家属自购多粘菌素。应用多粘菌素100万IU+舒巴坦钠3g+10%GS 500ml，1.5h慢滴，每8h一次。

之后两天，患者体温高峰有所下降，从39℃降到38℃左右，血常规及脑脊液常规也有明显好转。

入ICU第21天，脑脊液培养结果：全耐鲍曼不动杆菌，此时患者进入昏迷状态、程度不断加深，深昏迷；GCS评分降至3分。复查头部CT示右侧颞枕叶及硬膜外散在血肿，超过30ml(图4)，有手术指征，再次行颅内血肿清除术。术后神经系统恢复差，深昏迷，双侧瞳孔散大，自主呼吸微弱，入ICU第25天患者家属放弃治疗，回家途中心跳停止，死亡。

3 讨 论

鲍曼不动杆菌是目前ICU最常见的泛耐药菌之一，可以广泛定植于患者的多个部位，在一定条件下引发感染，其中患者免疫功能的降低和生理屏障

图4 患者ICU第21天头部CT影像

的破坏是最常见诱发感染的条件。本例患者有长期发热病史，有颅内炎性假瘤，加上多次开颅手术破坏血脑屏障，使泛耐药鲍曼不动杆菌颅内感染成为可能，并经随后多次脑脊液培养结果得以证实。

鲍曼不动杆菌颅内感染抗菌治疗需根据药敏结果，选择敏感、易透过血脑屏障的抗菌药物。根据国内专家共识，对多重耐药、泛耐药和全耐药鲍曼不动杆菌感染，推荐联合治疗：(1)以舒巴坦为基础，联合米诺环素、多粘菌素、氨基糖苷类、碳青酶烯类其中一种；(2)以多粘菌素E为基础， 联合以下一种： 含舒巴坦的复合制剂或舒巴坦、碳青酶烯；(3)以替加环素为基础，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂或舒巴坦、碳青酶烯、多粘菌素E、氨基糖苷类；(4)三药联合：含舒巴坦的复合制剂+多西环素+碳青酶烯；亚胺培南+利福平+多粘菌素[1]。

国内目前多推荐以舒巴坦为基础或以含舒巴坦的复合制剂为基础的联合治疗，而碳青霉烯类对革兰阴性菌具有较强的抗菌活性，结合透过血脑屏障的能力以及中枢神经系统的不良反应的发生率，目前常采用美罗培南治疗中枢系统感染。本例患者术后入ICU后，反复发热，多次脑脊液细胞检查，有核细胞数呈抛物线变化趋势，最高达11.00×109/L，最低为0.042×109/L，多次脑脊液培养为鲍曼不动杆菌，先后应用美罗培南、舒普深、米诺环素、多粘菌素、舒巴坦钠抗感染治疗，体温高峰及实验室数据呈现下降趋势。

尽管各项实验室数据有好转提示，但患者最终病情未能逆转，因反复颅内出血及脑水肿死亡，提示对于颅内感染及开颅术后患者，除合理选择抗生素外，抗感染治疗还应包括其它手段，如术中、术后换药的无菌操作；伤口的护理；脑水肿的控制；必要时需行脑脊液引流[4-6]。从本例患者治疗过程可以看出，泛耐药鲍曼不动杆菌引起的颅内感染治疗难度大，切实明确有效的治疗手段相对缺乏，须引起临床医生的关注，早期预防、早期识别或许才是解决问题之道。

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本文第一作者简介：

郑 鲲(1978-)，男，汉族，学士，副主任医师，主要从事重症医学临床工作

1 陈佰义，何礼贤，胡必杰, 等．中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J].中华医学杂志，2012，2(92)：76-85．

2 胡付品，朱德妹，汪 复，等．2013年中国CHINET细菌耐药性监测[J]． 中国感染与化疗杂志，2014，14(5)： 369-378．

3 李 耘，吕 媛，薛 峰，等．卫生部全国细菌耐药监测网2011-2012年革兰阴性菌耐药监测报告[J]．中国临床药理学杂志，2014，30(3)：260-277．

4 邱炳辉, 漆松涛,曾 浩,等.神经外科ICU耐药鲍曼不动杆菌颅内感染的治疗[J].中华神经外科杂志，2014,6(30):586-588.

5 Jason AR,Mohd HA,Jeffrey L,et al. Individualised antibiotic dosing for patients who are critically ill: challenges and potential solutions[J]. Lancet Infectious Diseases，2014,14(6):498-509.

6 Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign guidelines committee including the pediatric subgroup. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012[J]. Crit Care Med，2013，41(2):580-637.

1湖北省黄石市中心医院重症医学科，黄石 435000；2武汉大学中南医院重症医学科，武汉 430071

本文2016-11-22收到，2017-01-24修回

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1005-1740(2017)01-0054-03