经皮椎间孔镜治疗伴有钙化型腰椎间盘突出症的中远期效果分析

方世兵　钟红发　陈荣春

[摘要]目的 探讨经皮椎间孔镜髓核摘除术（PTED）治疗钙化型腰椎间盘突出症（CLDH）的中远期效果。方法 选取2012年9月～2015年9月我院收治的35例CLDH患者作为研究对象，根据治疗方法不同分为常规组（18例）和孔镜组（17例），分别给予传统椎板开窗髓核摘除术及PTED治疗，比较两组的中远期效果。结果 孔镜组的切口长度、术后卧床时间及住院天数均显著短于常规组，术中出血量少于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。孔镜组术后6个月、1年时的VAS评分及ODI指数均显著低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的Mac Nab优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 对于CLDH，PTED与传统开窗术治疗具有相似的中远期效果，而PTED创伤小、术后恢复快，值得推荐。

[关键词]经皮椎间孔镜髓核摘除术；腰椎间盘突出；钙化；中远期疗效

[中图分类号] R681.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）01（a）-0080-04

钙化型腰椎间盘突出症（calcified lumbar disc herniation，CLDH）是腰椎间盘突出症（LDH）的一种特殊类型，临床症状较重，保守治疗效果往往不佳，多以手术治疗为主[1]。经皮椎间孔镜髓核摘除术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）是近些年发展较为成熟的微创技术，具有创伤小、安全、术后疼痛轻、恢复快、并发症少、能保持脊柱稳定性等优势，被广泛用于LDH的临床治疗[2-3]，但对于CLDH，采用PELD治疗尚有争议。本研究通过探讨PTED治疗CLDH的中远期效果，旨在为临床应用提供参考，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年9月～2015年9月我院收治的35例CLDH患者作为研究对象，均表现出不同程度的腰骶部疼痛及下肢放射性疼痛，直腿抬高试验呈阳性结果，符合LDH诊断标准，腰椎影像学诊断证实为CLDH，均经严格正规保守治疗3个月以上无效或病史>1年；排除严重脊柱退变、腰椎椎孔狭窄、椎管骨折、脊柱不稳或活脱等非椎间盘病变引起的腰腿痛表现，排除严重骨软化症、骨质疏松症、代谢性骨疾病等不适合行手术治疗者，排除合并肝肾及造血系统等原发疾病、感染性疾病等不能耐受手术者。根据治疗方法不同将入选患者分为常规组（18例）和孔镜组（17例）。常规组中，男12例，女6例；年龄20～67岁，平均（37.14±8.22）岁；病程8个月～9年，平均（4.46±1.17）年；病变节段：L4～L5椎体11例，L5～S1椎体7例。孔镜组中，男10例，女7例；年龄20～64岁，平均（36.98±8.31）岁；病程10个月～11年，平均（4.53±1.22）年；病变节段：L4～L5椎体10例，L5～S1椎体7例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备 患者入院后积极完善各项检查，包括血尿常规、肝肾功能、凝血全套、心电图以及腰椎影像学等，明确突出钙化椎间盘组织大小、位置等，排除手术禁忌证；对于合并慢性疾病的患者给予稳压、降脂、调节血糖等对症治疗，使各项指标符合手术要求；常规备皮，术前30 min注射抗生素，预防术后感染。

1.2.2手术方式 常规组行传统椎板开窗髓核摘除术治疗，患者取俯卧位，架起腰桥以扩大病变椎间隙，全身麻醉成功后，以病变椎间隙为中心做脊柱正中切口或微偏向患侧纵行切口，逐层切开，采用椎板钳行椎板开窗，显露相应的神经根及硬膜囊，分离牵开粘连的神经根，取出突出髓核及钙化组织，对于钙化椎间盘与上下椎体相连紧密者，以小骨刀或骨凿由内向外凿出钙化突出物；再次探查硬膜囊和神经根的松解程度，若有神经根卡压则行根管扩大术，彻底解除压迫因素。冲洗切口，止血，放置引流管，闭合切口，包敷，术毕。孔镜组采用PTED治疗，患者取俯卧位，腹部悬空，行局部皮肤和皮下浸润麻醉；在C形臂X线机透视腰椎正位下确认病变间隙，结合影像学资料确定穿刺点、穿刺角度、方向等；穿刺进入椎间盘内部，透视满意后，将造影针经穿刺针进入突出椎间盘中央，取出穿刺针，抽取2～3 ml造影剂，经由造影针注入病变椎间盘，以明确切除范围；取出造影针，向穿刺针中植入导丝至髓核部位，拔出穿刺针，在进针点做一直径约7 mm的切口，由小到大逐级插入工作套管，必要时采用磨钻对椎间孔、关节突等进行处理，再次透视确认工作导管位于目标位置；经工作通道置入TESSYS椎间孔镜，调整投照视野，在持续生理盐水灌注下，辨识染色标记的病变髓核，通过应用髓核钮、髓核剪等器械取出病变髓核及钙化组织，钙化部分难以去除时可配合使用镜剪、魔钻、环钻、激光或骨刀等。镜下硬膜囊清晰可见并随心跳搏动即为视减压成功，然后使用双机电凝进行散在椎间盘的消融减压并完成撕裂纤维环的皱缩及成形，冲洗残存髓核组织，双极低温射频止血，无需放置引流管，缝合皮肤，无菌敷料包扎，术毕。

1.2.3术后处理 术后常规抗生素抗感染，并给予活血化瘀及脱水消肿药物静脉滴注；2周内以卧床休息为主，术后3～5 d定时翻身，后佩戴腰围逐步下床活动，并在医生指导下行直腿抬高及腰背肌活动；2～3个月内禁止弯腰、提重物，避免久坐，尽量睡硬板床。术后定期复查X线、CT或MRI，了解病情恢复情况，随访1年，评价临床疗效。

1.3观察指标

观察两组的手术时间、切口长度、术中出血量、術后卧床时间及住院天数，统计两组的并发症情况（包括腰椎变形、疼痛加重、站立困难等）。

1.4观察指标

①疼痛：采用视觉模拟评分法（VAS），得分0～10分，分值越大表示疼痛越剧烈[4]。②腰椎功能：采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI），由疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个问题组成，记为0～5分，总分50分，得分越高表示功能障碍越严重[5]。

1.5疗效判定

采用改良Mac Nab标准[6]，优：疼痛消失，可正常工作和活动；良：临床症状减轻，偶有非神经性疼痛，可参加部分工作；可：临床症状及功能有所改善，但无法正常工作；差：持续神经收缩表现，术后症状反复发作，无改善。

1.6统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05為差异有统计学意义。

2结果

2.1两组围术期情况的比较

孔镜组的切口长度、术后卧床时间及住院天数显著短于常规组，术中出血量显著少于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的手术时间及并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组手术前后康复指标的比较

两组术后6个月、1年时的VAS评分及ODI指数显著低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。孔镜组术后6个月、1年时的VAS评分及ODI指数均显著低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组Mac Nab优良率的比较

两组的Mac Nab优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

3讨论

CLDH是LDH的特殊类型之一，发病原因尚不明确，可能与髓核发展变化、某些未知促发因子（包括外伤、感染、受损的血液流动等）引起的炎性反应、代谢性疾病、维生素D过多症等多种因素有关[7]。CLDH大多病史较长，临床症状较严重，且钙化组织常与神经根粘连，保守治疗效果不理想，多主张积极采取手术治疗[8]。传统的手术方式治疗CLDH是在直视下完成脊髓神经减压，疗效肯定，目前仍是许多脊柱外科疾病的首选术式，但该方法对脊柱的破坏较大，易引起腰椎不稳等诸多并发症，并不符合现代医学的要求[9]。

微创技术是现代脊柱外科的发展趋势，能够以最小的组合损伤达到最佳治疗效果，已成为临床外科医生所追求的目标[10]。作为目前最有应用前景的技术方法[11-12]，PTED具有以下优势。①安全性高：局部麻醉下，术者能够与患者进行沟通，可以缓解其心理负担，同时避免了全身麻醉带来的各种并发症；②创伤小：PTED的工作通道半径仅有3.5 mm左右，加之安全三角穿刺，大大减少了对术区神经、血管及邻近组织的损伤，最大限度地保留了腰椎后方的结构，能够维持脊柱稳定性及活动度，有利于术后恢复；③术中无需牵拉分离神经根和硬膜囊，不会造成椎管内出血粘连。但以往认为CLDH是PTED的禁忌证，随着技术条件的不断成熟及手术器械的不断发展，PTED的适应证亦随之扩大[13-14]。本研究结果显示，孔镜组的切口长度、术后卧床时间及住院天数均显著短于常规组，术中出血量少于常规组（P<0.05）；孔镜组术后6个月、1年时的VAS评分及ODI指数均显著低于常规组（P<0.05）；两组的Mac Nab优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示PTED与传统手术具有相似的临床疗效。但应注意，并非所有的CLDH都适合行PTED治疗，比如钙化致严重椎管狭窄、小关节严重增生内聚等[15-16]，因此，术前须严格选择病例，方可达到预期效果。

综上所述，PTED治疗LDH创伤小，术中出血少，术后恢复快，并发症少，中远期效果可靠，值得推广。

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（收稿日期：2016-10-20 本文编辑：祁海文）