产后出血的早期识别及预防

2017-03-16张飞雪牟鸿江黄太华马丽

中国当代医药 2017年1期

张飞雪　牟鸿江　黄太华　马丽

[摘要]目的分析产后出血的原因，进行早期识别，减少产后出血，降低孕产妇死亡率。方法对2005年1月～2014年12月年贵州省产后出血导致死亡的358例孕产妇的病历资料进行回顾性分析。结果产后出血致孕产妇死亡的发生率位居孕产妇死亡病因的首位，其中以子宫收缩乏力为首要原因；产后出血致孕产妇死亡发生的时间主要在产后4 h内，其次在产后4～12 h。结论通过准确估计失血量，高度警惕产后4 h，主动对待第三产程，产后2 h定时按摩子宫，积极主动处理宫缩乏力、注重高危因素的防范及药物的防治，可在极大程度上降低产后出血的发生，降低产后出血孕产妇的死亡率。

[关键词]产后出血；早期识别；预防

[中图分类号] R714.461 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）01（a）-0098-03

产后出血是指胎儿娩出后24 h内失血量超过500 ml，剖宫产时超过1000 ml，是分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因的首位[1]。全球每年约50万例孕产妇死亡，其中产后出血占25%[2]。尽管如此，绝大多数产后出血的孕产妇死亡是可以避免的。本研究对358例因产后出血而死亡的孕妇的病历资料进行分析，分析其死亡原因及死亡时间，以便为早识别、早预防提供依据，从而减少产后出血的发生，降低孕产妇死亡率。

1资料与方法

1.1一般资料

资源来源于贵州省2005年1月～2014年12月孕产妇死亡报告卡，孕产妇死亡调查问卷，孕产妇死亡专家评审的个案分析报告。

1.2方法

三网监测收集的报表及个案，所有的死亡病例均有市、县（区）妇幼保健机构对死亡孕产妇进行的现场调查，再由县、市、省三级专家组成的孕产妇死亡评审委员进行分级评审，确定死亡诊断，最后对数据进行统计处理。

2结果

2.1死亡孕产妇评审结果

贵州省2005年1月～2014年12月死亡的孕产妇经省级评审为可避免死亡的共1041例，其中因產后出血死亡者358例，占可避免死亡孕妇的34.39%，居孕产妇死亡原因的首位。

2.2产后出血原因的构成

在产后出血的原因中，前三位分别为产后宫缩乏力、胎盘滞留和子宫破裂。宫缩乏力居产后出血原因的首位，占43.58%（表1）。

2.3孕产妇产后出血死亡与分娩时间的关系

358例产后出血死亡的病例中，产后出血致孕产妇死亡发生的时间主要在产后的4 h内，其次在产后4～12 h（表2）。

3讨论

产后出血导致的失血性休克属于低血容量休克，休克的程度与出血量、出血的速度和机体的耐受性有关，由于孕期血容量的增加、自身的代偿机制，很多产妇发生产后出血并引起轻度失血性休克时，也不出现相应的临床表现，只有当大量出血，机体失代偿，导致严重的失血性休克时才出现症状，从而给诊断和处理带来一定的困难。因此，早期识别产后出血非常重要，以便为治疗争取时间。

3.1早期产后出血的识别方法

3.1.1失血量的准确估计产科医生能判断阴道流血，但估计出血量不够准确，常低于真实的出血量。而实验室的检查，在急性失血时，因血液的浓缩，血常规的结果往往和真实情况有误差，尤其在急性出血的1 h内。这时应该主要依靠临床的判断，而不要单纯依靠实验室的检查，否则可能会错过最佳的抢救治疗时机，造成不可挽回的后果，因此准确估计出血量是每一位产科医生必须掌握的技能。临床上判断出血量的方法有：目测法、称重法、容积法、面积法、休克指数法、血红蛋白（Hb）变化法、红细胞（RBC）变化法、血细胞比容（HCT）变化法、血污染羊水中血量的估计（用于剖宫产）等。目测法：凭接生者的经验以肉眼估计出血量，加上弯盘内收集的血量等于总失血量。WHO产后出血防治指南及国内外研究报道目测法量化出血量仅占实际出血量的30%～50%[3]。称重法：失血量（ml）=[胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05（血液比重g/ml）。容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。面积法：根据接生时污染敷料的面积大小计算失血量。休克指数（SI）法：SI=脉率/收缩压，SI=0.5为正常；SI=1.0时为轻度休克；SI为>1.0～1.5时，失血量为全身血容量的20%～30%及SI为>1.5～2.0时，失血量为全身血容量的30%～50%为中度休克；若SI为2.0以上，失血量为全身血容量的50%以上，为重度休克。Hb变化法：Hb每下降10 g/L，失血量为400～500 ml[4]。RBC变化法：RBC下降100万血红蛋白下降>3 g，失血量为1500 ml。HCT变化法：HCT下降3%，失血量为400～500 ml。但在急性失血时，血液的浓缩和大量补液后血液的稀释，均会影响Hb、RBC及HCT的结果。血污染羊水中血量的估计（用于剖宫产）：羊水中血量=（总羊水和血混合液体量×HCT羊水中）/HCT产前血×100%[5]。其中SI是唯一与出血量持续相关的指标[6-7]。

3.1.2高度警惕产后4 h 从本研究结果可以看出，产后4 h是产后出血致孕产妇死亡的高发时期，占46.09%；因此如何对待产后4 h至关重要。在产后4 h内，不能因为引道分娩及剖宫产术中出血量不多，就不予以重视，不严密观察阴道出血量，贻误最佳的抢救机会，造成不良后果。而是应高度警惕产后4 h内的阴道流血量，应分别在胎盘娩出后15、30、60、90及120 min时监测生命体征，包括血压、脉搏、阴道流血量、子宫高度、膀胱充盈等情况。因产妇产后卧床休息，产后的阴道流血往往是间断性或持续性缓慢的流出，阴道流血常积在宫腔和阴道内而不被发现，当用力按压宫底时，才会发现有大量的血液及血块自阴道排出，因此产后4 h内要注意按压宫底，以便及早发现出血和休克。轻度休克时，产妇神清，口渴，面色开始苍白，皮肤温度正常，脉搏<100次/min，收缩压正常或稍增高，尿量正常，估计产后出血量<800 ml；中度休克时，产妇神清，但表情淡漠，口渴，面色苍白，皮肤冷，脉搏为100～200次/min，收缩压70～90 mmHg，脉压小，尿少，估计产后出血800～1600 ml；重度休克时，产妇意识模糊，甚至昏迷，非常口渴，面色苍白，四肢冰冷，脉搏细弱或摸不清，收缩压70 mmHg以下或测不到，尿少或无尿，估计产后出血1600 ml以上。根据这些临床表现，可早期诊断产后出血。严重产后出血时，产妇脉搏的变化常常早于血压的变化[8]。

3.1.3识别宫缩乏力的原因宫缩乏力是引起产后出血的首要原因。临床上很容易诊断出宫缩乏力性产后出血，但由于非宫缩乏力原因引起的出血却也可导致宫缩乏力出血，因此，宫缩乏力出血要能诊断出其原因。凡是能引起子宫过度伸展（羊水过多、多胎、巨大儿）、子宫收缩乏力（急产、产程延长、多产、贫血、子宫手术史、子痫前期）、羊膜内感染（发热、胎膜早破）、子宫功能异常或解剖畸形（子宫肌瘤、前置胎盘、胎盘早剥、子宫畸形）、使用抑制子宫收缩的药物（如硝酸盐、非类固醇消炎药、硫酸镁、麻醉剂和硝苯地平[9]）等均可以是宫缩乏力的原因。

3.2预防产后出血的方法

3.2.1主动对待第三产程世界卫生组织在2012年推荐的产后出血预防和处理指引中，最重要的预防措施是积极处理第三产程，包括预防性应用缩宫素、控制性牵拉脐带以及适时钳夹脐带[10]。同时国内外均支持积极处理第三产程，更强调了1 min肌内注射缩宫素的重要性[11]。积极处理第三产程可以避免胎盘滞留的发生，预防性使用缩宫素，可以预防宫缩乏力的发生。在本次研究中，宫缩乏力和胎盘滞留占总产后出血原因的79.05%，提示处理好宫缩乏力和胎盘滞留，可大幅度降低产后出血。

3.2.2产后2 h定时按摩子宫有学者认为，胎盘娩出后，定时按摩子宫，能及时发现子宫收缩乏力，了解宫体的软硬度、宫底高度及宫腔内部是否有积血现象[12]。按摩的方法有经腹部按摩法（腹壁按摩宫底）和经腹部经阴道联合压迫法（腹部-阴道双手压迫子宫法）。按摩子宫要有效，即子宫轮廓要清楚、收缩有皱褶、阴道出血减少。

3.2.3积极主动处理宫缩乏力宫缩乏力一旦发生，其处理原则是：先简单、后复杂；先无创，后有创。其步骤如下：①按摩子宫同时配合使用宫缩剂；②宫腔纱条填塞；③子宫压缩缝合术（常用B-Lynch缝合术）；④结扎盆腔血管（先结扎子宫动脉上行支，无效则结扎髂内动脉）；⑤髂内动脉或子宫动脉栓塞；⑥切除子宫。宫缩乏力未发生时，要积极预防，在子宫收縮中钙离子起重要作用，因为它是子宫平滑肌收缩必需物质。因此在孕期要注意适当补钙，以预防低血清钙的发生，若孕期未常规补钙，应于临产前进行钙剂补充，以预防宫缩乏力的发生[13]。

3.2.4高危因素的防范妊娠期贫血、瘢痕子宫、巨大儿、妊娠期高血压疾病、妊娠合并内科疾病（如血液病、肝炎、糖尿病）、多次人工流产、前置胎盘、胎盘早剥、产程延长等均是产后出血的高危因素，同时，有研究显示，肥胖可导致子宫收缩性乏力和对缩宫素的敏感性降低，产妇分娩前BMI为25.9 kg/m2是最佳临界点[14]。针对上述的高危因素，首先应该重视孕期的保健，定期产检，加强孕期的营养，注意控制孕妇体重，避免出现妊娠期贫血、巨大儿等情况。其次，对有合并症、高危因素的孕妇，应嘱其提前入院待产，若本机构无处理能力，要及早转诊。最后，在分娩过程中，尽量消除产妇精神过度紧张，密切观察产程，避免出现产程延长。

3.2.5产后出血的药物防治产后出血是不能有效关闭子宫肌纤维及子宫壁的血窦而导致，因此止血主要是使血窦关闭。目前可提供预防和控制产后出血的药物大致可分为离子类、激素类、中药制剂、麦角生物碱和凝血因子类[15-17]。当需要联合用药的时候，最好选择机制不同的药物。

[参考文献]

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[5]漆洪波，贾小燕.如何准确评估出血量及产后出血的早期识别[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，30（4）：254-256.

[6]Pacagnella RC，Souza JP，Durocher J，et al.A systematic review of the relationship between blood loss and clinical sign[J].PLoS One，2013，8（3）：134.

[7]刘兴会，陈锰.产后出血的药物和手术治疗评价[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2013，9（3）：121-124.

[8]章小维，杨慧霞.严重产后出血的早期识别和结局分析[J].中华围产医学杂志，2010，13（5）：415-417.

[9]李力，俞丽丽.阴道分娩产后出血原因识别及防治[J].中国实用妇科与产科杂志，2012，28（2）：115-117.

[10]王绮，肖小敏.基层医院产后出血的预防和处理[J].中华产科急救电子杂志，2014，3（4）：35-38.