70例老年肝硬化并发食管静脉曲张首次破裂出血患者的临床分析

2017-03-15彭娜,韩鹏

实用临床医药杂志 2017年3期

关键词：胃底生长抑素门静脉

彭娜, 韩鹏

(北京市隆福医院消化内科, 北京, 100010)

70例老年肝硬化并发食管静脉曲张首次破裂出血患者的临床分析

彭娜, 韩鹏

(北京市隆福医院消化内科, 北京, 100010)

肝硬化; 老年人; 食管静脉曲张; 破裂出血

肝硬化可引起门静脉高压，导致门静脉及其属支血管静力压上升，侧支循环形成，约50%～70%的肝硬化患者伴有食管静脉曲张[1]。肝硬化常可并发食管静脉曲张破裂出血(EGVB), 发病较凶险，初次出血30 d内病死率可达到20%, 是常见的消化道出血病因之一。手术是治疗肝硬化EGVB的主要方法，内镜下食管静脉曲张套扎术止血成功率可达70%～96%, 食管静脉曲张控制率80%～100%[2]。本研究探讨老年肝硬化首次并发EGVB患者的治疗方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组70例患者，其中男48例，女22例，年龄60～84岁，平均(68.4±5.2)岁。乙肝后肝硬化44例，酒精肝肝硬化20例，丙肝后肝硬化6例。Child分级肝功能: A级10例, B级45例, C级15例。经胃镜检查：胃底静脉曲张Sarin分型CEV1型31例, CEV2型24例, IGV1型8例, IGV2型7例。患者入院前2 d～2个月，出现无明显诱因乏力、便血、腹胀等症状，入院诊断为肝硬化食管胃底静脉曲张, 14例患者伴有脾功能亢进。11例患者出现意识障碍，精神较差。胃镜检查存在获得性出血点34例。合并高血压24例，冠心病6例，糖尿病2例，无结核病史, 6例有腹部手术史，无输液史。体格检查发热2例，心动过速11例，低血压10例。合并营养不良34例。部分患者出现黄疸、皮疹等并发症。入选标准: ① 经临床表现、病史、影像学检查证实存在肝硬化; ② 年龄≥60岁; ③ 有出血表现，如血容量下降、呕血、便血等; ④ 知情同意; ⑤ 临床资料完整。

1.2 方法

患者入院时均了解病史，所有患者都定期复查肝功能、间断服用保肝药物。入院进行胃镜检查，见食管胃底静脉曲张。进行实验室生化指标检测，给予降门脉压、抑酸、止血等对症治疗。常规治疗：补液，扩容，止血，抑酸，抗感染，营养支持，纠正贫血等。① 生长抑素，3 mg+生理盐水60 mL, 持续泵入5 mL/h; ③ 44例低蛋白血症患者，输注白蛋白，以改善血流动力; ② 抬高下肢，头偏一致，鼻导管吸氧，给予依据血容量氯化钠+碳酸氢钠快速补液扩容，静脉输注红细胞、血浆升压，给予抗休克治疗，静脉输注间羟胺20 mg+多巴胺40 mg+5% GS 250 mL升压; ③ 给予奥美拉唑抑酸，静脉注射凝血酶止血，输注门冬氨酸鸟氨酸或者杜密克灌肠预防肝性脑病。积极治疗后，病情得到初步控制，血压回升，神志好转，体温上升。会诊后，符合手术治疗指征或病情加重，转院接受食管胃底曲张静脉断流术等手术治疗。次日，患者症状均得到明显改善，血压回升，但血常规提示血红蛋白、血小板仍偏低，继续给予生长抑素降压止血，输注红细胞悬液，同时联合营养支持、降血氨等基础治疗。待止血成功后，停止生长抑素，给予还原性谷胱甘肽等保肝治疗药物，联美常安等肠道保护剂, 32例患者腹胀复发或加重，联合退腹水治疗，复查凝血功能、血尿常规，部分患者进行反复利尿治疗腹胀明显，药物清除内毒素，抑制炎症介质释放。

1.3 观察指标

患者14 d死亡率，住院死亡率。入院时、12周后，部分生化指标检查结果，包括AST、TBIL、IBIL、BUN、LDH、CK, 血常规指标水平(WBC、HB、N、PLT)、凝血功能指标。统计并发症发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0软件进行数学处理，计量资料以均数±标准差描述统计，采用柯尔莫哥罗夫-斯米尔诺夫(Kolmogorov-Sminmov)检验法进行正态性检验，服从正态分布组间比较采用t检验或方差分析，若不服从正态分布采用非参数统计Mann-Whitney U秩和检验，计数资料以数(n)或率(%)描述统计,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者住院时间19～29 d, 平均(23.1±6.2) d, 腹水消失时间(8.4±1.3) d, 止血成功时间(1.3±0.5) d, 18例患者转普外科手术治疗, 3例患者死于大出血休克、肠道感染引起的全身炎症反应综合征、呼吸衰竭。并发肺炎5例，皮肤溃疡1例，多发器官功能衰竭2例，全身炎症反应综合征3例。7例患者入ICU内监护治疗。出院后随访6～24个月，平均(8.4±1.2)个月，再出血9例。住院期间再出血4例，再出血发生时间1～14 d, 中位时间4 d。

21 d后, AST、TBIL、BUN低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。21 d后, WBC、HB、N、PLT低于治疗前, PTA、PT、APTT水平高于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 治疗前、21 d后部分生化指标水平对比

与治疗前相比, *P<0.05。

表2 治疗前、21 d后血常规与凝血功能指标变化对比

与治疗前相比, *P<0.05。

3 讨论

3.1 老年肝硬化首次并发EVEG特点

老年肝硬化首次并发EVEG并不难诊断，患者出血可急可缓，患者多数有数日的黑便史，出现不明原因导致的意识障碍、乏力等症状，在问明病史后、症状表现、影像学检查后，基本可确诊，采用胃镜检查可明确诊断。胃镜下可见积血，部分仍有活动性出血，镜下见不同类型、严重程度不一的胃底静脉曲张。超声检测门静脉血流动力学、解剖学特征，对于疾病的治疗、再出血预防具有重要意义。EVEG治疗方法基本成熟，内科保守治疗包括补液、扩容、止血、抑酸、抗感染、营养支持、纠正贫血等，大量研究证实内镜治疗止血效果好，还可预防再出血，本院未开展内镜治疗，患者早期均考虑内科治疗。结果显示患者止血成功时间(1.3±0.5) d, 死亡率为4%, 处于较低水平。死亡原因均为大失血导致的肠道内菌群紊乱、毒素释放，引起的全身炎症反应综合征、器官功能障碍[3]。

3.2 老年肝硬化首次并发EVE治疗

老年肝硬化首次并发EVEG保守治疗基本成熟: ① 一般处理，纠正低血容量，预防感染、肝性脑病等并发症，预防误吸误咽，体征检测，少量出血可普通病房监护，体征不稳者进入ICU。② 恢复血容量，快速输血，扩充血容量，考虑到基层医院取用血较困难，应采取其他方法扩容。需注意的是，为避免血容量过高导致的血压上升过速，扩容需适度，考虑到血小板消耗较大，需积极采用成分输血。③ 早期应用降门静脉压药物，主要包括血压加压素及其类似，大量的Meta分析、荟萃分析、系统评价[4-7]显示这些药物较常规治疗都有助于增进疗效，患者可明显获益, β受体阻滞剂风险较高，可能诱发血流动力学紊乱，不建议使用，为预防心律失常等心血管事件，还可联合扩血管药物、硝酸甘油等，以降低不良反应发生风险，降压药物可联合使用，生长抑素失败后还可联合加压素[8]。④ 为预防肠内感染，还需短期使用抗生素，减轻肠道负担联合质子泵抑制剂等抑酸药物，许多前瞻性、对照研究、系统评价显示，这些药物可使患者获益，且不会增加再出血风险，但长期应用也存在一定的风险，考虑到老年人耐受差，用药需慎重。

3.3 老年肝硬化首次并发EVE再出血

EVE存在再出血风险，本组患者出院后随访(8.4±1.2)个月，再出血率12.9%, 住院期间再出血率5.7%, 中位时间4 d。大量因素分析[9-10]显示，再出血与饮食、心理状态、肝硬化严重程度、食管静脉曲张程度、凝血功能、血小板计数等因素有关，需做好风险预测，采取手术等积极的措施预防再出血。

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