连续性肾脏替代治疗对外伤后急性肾损伤患者凝血功能及炎症介质的影响

魏坦明, 黄桂英

(湖北省武穴市第一人民医院 重症医学科, 湖北 武穴, 435400)

连续性肾脏替代治疗对外伤后急性肾损伤患者凝血功能及炎症介质的影响

魏坦明, 黄桂英

(湖北省武穴市第一人民医院 重症医学科, 湖北 武穴, 435400)

急性肾损伤; 连续性肾脏替代治疗; 凝血; 炎症介质

急性肾损伤(AKI)是因肾脏在受到外部重创、感染和休克等因素产生的临床综合征，患者会在短期内出现肾功能严重下降，引发水电解质和酸碱平衡紊乱而危及生命[1]。连续性肾脏替代治疗(CRRT)又称连续性血液净化法，是对患者进行连续性血液净化以纠正体液和电解质失衡[2-4]。本研究分析外伤后急性肾损伤患者进行CRRT对凝血功能、炎症介质的影响及作用机制，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2014年6月—2016年6月重症医学科收治的符合急性肾损伤诊断标准且满足CRRT治疗标准的患者63例，其中男39例，女24例，年龄在15～70岁，平均(40.5±2.0)岁; 道路事故伤23例，摔伤17例，刀刺伤23例; 出现呼吸功能障碍者15例，感染17例，心功能障碍5例，脑功能障碍4例。所有患者为严重创伤症状，创伤严重度评价中多发伤20例，创伤评分均值19.7分，单个部位伤12例，得分均值为4.2分，伤后ICU室时间6～10 d, 平均(7.6±1.0)d。纳入标准: ① 出现外伤后48 h内出现肾功能快速下降，其中血肌酐值(Scr)上升超过0.3 mg/dL或超过6 h出现尿量小于0.5 mL/(kg·h); 其中肾损伤AKI Ⅲ期标准为当Scr值为基础值的3倍及以上或≥4 mg/dL, 或持续24 h出现尿量<0.3 mL/(kg·h)[5]。

1.2 方法

患者入院后除按照专科治疗方案外，均进行连续性肾脏替代治疗，即持续24 h的连续静脉-静脉血液滤过(CVVH), 经皮穿刺股静脉留置单管双腔血滤导管建立体外循环。血滤机中的转换液按照规定比例配制，电解质及5% NaCO3基于电解质、血气分析监测值进行调整，超滤设置<400 mL/h, 血流量为200 mL/min, 使用低分子肝素钙。

记录治疗前、治疗后2 h患者凝血酶原时间(PT)与活化部分凝血酶原时间(APTT)、血小板计数等; 在治疗前与治疗后3 h检测血清尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)以及不同时间段的炎症介质相关指标，如白细胞介素、肿瘤坏死因子等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析与处理，计量资料用均数±标准差表示，两两时间段前后比较采用配对t检验，各时间段比较使用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同时点患者PT、APTT与血小板计数比较

通过对AKI患者在治疗前、治疗后2 h凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、血小板计数比较，结果显示PT与APTT的时间出现延长，且两个指标在治疗前后的差异有统计学意义(P<0.05)。血小板计数略有下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同时点患者PT、APTT与血小板计数的比较

与治疗前比较, *P<0.05。

2.2 不同时点患者TNF-α、白细胞介素的比较

通过对AKI患者在治疗前及治疗后2、12、24 h的IL-6、IL-10、TNF-α比较，结果显示炎症介质在治疗前后变化较小，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同时点患者IL-6、IL-10与TNF-α的比较

2.3 治疗前后患者BUN和Scr的比较

通过对患者在治疗前与治疗后3 h的BUN和Scr比较，结果显示患者的BUN和Scr含量显著低于治疗前(P<0.05), 见表3。

表3 治疗前后患者BUN和Scr的比较

与治疗前比较, *P<0.05。

3 讨 论

急性肾损伤患者主要病因是脏器直接受损、失血、休克和感染，对于AKI的主要措施主要是早期阻止IL-6、IL-10、肿瘤坏死因子等活化介质的释放。目前CRRT治疗方法在中毒、感染脓毒症中有较好的疗效，且机制相对明确，该方法不仅能纠正电解质失衡，还能消除内毒素，部分研究[6-8]显示还能减轻炎症反应。

本研究中, AKI患者在治疗前、治疗后2 h的凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间出现延长，且治疗前后延长的时间差异有统计学意义。这可能与本研究中检测时间与本次研究时间间隔较短有关。虽然患者均未出现明显的出血点，但仍需要考虑出现大出血的情况，因此在进行CRRT治疗建议皮下注射首剂2 500 U, 追加500 U/h是临床专家建议的安全方法[9-12]。

IL-6、IL-10、肿瘤坏死因子等炎症介质的变化无差异，表明严重外伤创伤后，患者行CRRT治疗并不能降低血浆中的炎症介质表达，可能原因是随着疾病的进展，患者炎症介质一直处于被激活释放的状态，还可能是因为持续性肾脏替代治疗对于患者容易出现非选择性的清除IL-1ra等抑制因子，从而使得炎症介质稳定性受到影响。最新研究[13-14]也显示，血液在体外循环时，通过滤器纤维时激活白细胞的活化因子，从而增加细胞因子等。有些细胞因子由于是生存于细胞内，其效应主要是通过细胞接触发生作用，而在血浆中无法检测，因此IL-6、IL-10、TNF-α炎症介质的变化也不能完全作为衡量AKI病情和疗效的真正指标。

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2016-10-23

黄桂英, E-mail: slxschool@126.com

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A

1672-2353(2017)03-191-02

10.7619/jcmp.201703066