血压正常伴右心功能不全的急性肺栓塞患者远期预后的危险因素分析

2017-03-15吴珂

实用临床医药杂志 2017年3期

关键词：肺栓塞二聚体抗凝

吴珂

(湖北省武汉市江岸区人民医院内科, 湖北武汉, 430014)

短篇论著

血压正常伴右心功能不全的急性肺栓塞患者远期预后的危险因素分析

吴珂

(湖北省武汉市江岸区人民医院内科, 湖北武汉, 430014)

血压稳定; 急性肺栓塞; 右心功能不全; 危险因素

研究[1]显示，肺栓塞患者的死亡率可高达10.0%以上，而伴有低血压、休克的急性肺栓塞(APE)患者，其病死率能够达到30.0%[2]。APE血压正常者中，有25.0%以上经超声心动图检查可呈右心功能不全(RVD)表现。由于右心压力承受较大负荷，导致短期死亡率、不良事件发生率、预后APE复发率均有大幅升高[3]。本文回顾分析本院145例血压稳定APE伴RVD者临床资料，探讨血压稳定APE伴RVD者预后复发的危险因素，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2010年7月—2015年7月治疗的145例血压稳定APE伴RVD患者，依据是否复发APE将其分为研究组(n=97)与对照组(n=48), 研究组均有复发，对照组无复发。研究组男52例，女45例，年龄最大75岁，最小52岁，平均年龄(63.75±4.18)岁; 对照组男27例，女21例，年龄最大71岁，最小55岁，平均年龄(64.22±3.87)岁。2组在性别、年龄方面对比无显著差异(P<0.05), 具有可比性。入选标准：入组患者诊断依据欧洲心血管病学会《肺栓塞诊疗指南》及中华医学会心血管学、呼吸病学分会《肺血栓栓塞诊疗指南》，心脏彩超示肺动脉较大分支或主干血栓，电子断层肺血管造影(CTPA)示患者肺动脉充盈缺损、阻塞。排除寄生虫卵、癌栓栓塞，排除置有腔静脉滤器者、长期实施抗凝治疗者及静脉血栓复发性栓塞者。APE复发诊断标准：患者呼吸困难再次出现，下肢的不对称肿胀出现时，需立即予以CTPA等相关检查。如CTPA下肺动脉及肺动脉分支有新血栓出现，即可判定为APE复发。

1.2 方法

入组145例均系初发APE，根据病情予常规治疗、溶栓治疗、低分子肝素下华法林抗凝。INR(标准化比值)达2～3倍正常值且连续2 d多，低分子肝素停，改华法林单药口服。治疗后2组APE症状、血气基本正常，且无出血征象。分析对比研究组APE复发情况与年龄、性别、危险因素、血浆D-二聚体水平及抗凝治疗时间的关系，对比危险因素间差异。APE初发治疗7 d、1月、3月、6月、复发入院时，分别测定血浆D-二聚体水平，随访1年。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0软件包统计、分析数据，计量资料均数±标准差表示，对比选择t检验; 计数资料对比选择χ2检验。单因素分析中, χ2检验或t检验P<0.05时，即进入Logistic非条件多因素回归分析，获取95%可信区间(95%CI)、比值比(OR), 检验水准α=0.05。

2 结果

2组高龄、吸烟、恶性肿瘤、冠心病、下肢静脉曲张、长期制动、红细胞增多征、肾病综合征的发生情况比较有显著差异(P<0.05), 手术、创伤、高血压、脑卒中、肺心病、糖尿病的发生情况对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。研究组治疗时间、血浆D-二聚体水平分别为(72.17±7.52) d、(542.47±45.18) μg/L, 与对照组的(105.32±8.65) d、(324.18±35.65) μg/L比较，差异有统计学意义(P<0.05)。冠心病、高血压病、吸烟、长期制动在Logistic非条件多因素回归分析中，差异均无统计学意义(P>0.05), 恶性肿瘤、下肢静脉曲张、高龄、治疗时间、血浆D-二聚体持续升高、肾病综合征为血压稳定APE伴RVD患者预后复发的危险因素(P<0.05)。见表2。

表1 2组合并症情况、危险因素对比[n(%)]

与对照组对比, *P<0.05。

表2 血压稳定APE伴RVD患者危险因素的Logistic非条件多因素回归分析

3 讨论

APE主要为空气栓、血栓、羊水栓、脂肪栓、感染栓以及癌栓等各种栓子在肺动脉系统形成阻塞而导致的临床综合征的统称[4]。多数来自右心或静脉系统的血栓，肺循环受阻引发肺动脉压的急剧上升，进而出现右心扩张甚至急性右心衰竭[5]。APE临床表现缺乏特异性，因此误诊、漏诊、死亡率均较高[6]。文献[7]报道，APE未予及时救治者的死亡率可达到30.0%。研究[8]显示，经及时、有效、合理的综合性治疗，APE死亡率可显著下降。

APE预后不良事件主要为肺动脉高压、急性大出血、再栓塞，其中APE复发再栓塞最为常见[9]。目前，临床主要通过抗凝治疗降低APE复发率，也有文献[10]显示，抗凝足疗程下，部分APE仍会再发。而如何及时识别APE再发，给予积极治疗，已经成为临床关注的热点。

文献[11]报道, APE发生率可随年龄增加呈升高趋势，并且复发率也随之呈升高趋势。本研究结果显示，研究组与对照组年龄对比虽无显著差异，但2组65岁以上高龄者对比有显著差异，同时Logistic非条件多因素回归分析中, 65岁以上为血压稳定APE伴RVD者复发的危险因素。主要原因可能是血压稳定APE伴RVD高龄者普遍存在血液流动性差、黏度性高等特点，更易导致栓塞形成; 而高龄者又多伴随心肺系统基础疾病，静卧休息时间长，也是导致栓塞形成的原因[12]。对血压稳定APE伴RVD高龄者更应重视APE复发的原因，便于早期诊疗。在本文结果中，除外高龄因素，2组吸烟、恶性肿瘤、冠心病、下肢静脉曲张、长期制动、红细胞增多征、肾病综合征的发生情况对比，均存在明显差异。虽然血压稳定APE伴RVD者为初发，但上述持续性因素、高凝因素并不随APE好转而消失，仍可长期、继续作用于患者机体。因此，应针对逐个因素调整生活习惯，或给予合理、规范的长程治疗[13]。

D-二聚体主要为交联纤维的蛋白降解物，存在于机体纤溶系统，如纤维蛋白原有交联结构受溶解破坏，可导致D-二聚体释放入血。因此血浆 D-二聚体水平异常即呈纤溶继发性增强表现，为纤溶亢进、血栓形成的关键标志[14], 因此，D-二聚体水平对血栓性疾病疗效评估具有重要意义。文献报道，D-二聚体水平在APE诊断中的特异度为40.0%，灵敏度可达到95.0%以上。研究显示，APE初发者抗凝治疗停药2年后，血浆D-二聚体水平升高者栓塞复发风险高于D-二聚体水平正常者。在本文结果中，研究组血浆D-二聚体水平显著高于对照组，说明血浆D-二聚体持续升高是血压稳定APE伴RVD者预后复发的影响因素。但炎症、感染、创伤、COPD、恶性肿瘤等多种疾病中血浆D-二聚体水平同样会呈增高趋势，仍需结合其他因素综合判断预后，制定切实合理的预防治疗措施。

据文献报道，血压稳定APE伴RVD者早期给予抗凝治疗，不仅能够伤残率、病死率，而且可以预防APE复发。研究[15]显示，危险因素具有可逆性，或能够短期控制、消除的初发APE者，抗凝治疗以3个月为基线; 如不明来源栓子引起的APE，至少需连续抗凝6个月，如肺动脉高压、缺乏抗凝血酶、恶性肿瘤所致的APE, 则主张连续抗凝6个月以上。说明APE者如伴持续性的危险因素，应予长程抗凝治疗，本文2组均为血压稳定APE伴RVD者，说明合并持续性危险因素，应给予长程抗凝治疗，如疗程过短，则同样是预后复发的危险因素。

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