右美托咪定、丙泊酚和咪唑达仑辅助硬膜外麻醉的镇静效果比较

朱志华, 刘 杏, 李景明, 丛仔红

(陕西省咸阳市第一人民医院 麻醉科, 陕西 咸阳, 712000)

右美托咪定、丙泊酚和咪唑达仑辅助硬膜外麻醉的镇静效果比较

朱志华, 刘 杏, 李景明, 丛仔红

(陕西省咸阳市第一人民医院 麻醉科, 陕西 咸阳, 712000)

硬膜外麻醉; 咪唑达仑; 右美托咪定; 丙泊酚

硬膜外麻醉又称硬膜外间隙阻滞麻醉，是将局麻药物注射到硬膜外腔阻断脊神经根，使其支配区发生暂时性麻痹的麻醉方法[1]。目前，临床常用的硬膜外麻醉辅助镇静药物主要有右美托咪定、丙泊酚、咪达唑仑等，其中咪达唑仑属于苯二氮卓类药物，顺应性遗忘作用较好，但其可控性较差，患者会出现明显的呼吸抑制。丙泊酚可控性强，起效迅速，但具有明显的注射痛。右美托咪定是一种高选择性肾上腺α2受体激动剂，镇静效果较好[2-3]。本文比较右美托咪定、丙泊酚和咪唑达仑辅助硬膜外麻醉的镇静效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2016年1月在本院进行手术的96例患者，所有患者均接受硬膜外麻醉，均无呼吸系统、循环系统及精神疾病, ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级，按随机数字表法将患者分为A组(右美托咪定组), B组(丙泊酚组)与C组(咪唑达仑组)，每组32例。患者年龄26～71岁，平均年龄(56.8±2.8)岁; 体质量52～71.8 kg, 平均体质量(54.3±23.7) kg。3组年龄、体质量、血压、手术时间、所用麻醉药量等比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。纳入标准：患者无自身免疫性疾病，无癫痫或无精神类疾病; 无糖尿病等其他代谢性疾病、无凝血功能异常; 无听力与表达障碍; 无中枢或呼吸道感染; 无麻醉意外史; 肝肾功能正常; 未长期服用非甾体抗炎药、阿片类药物。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者依照常规进行术前10 h禁食与6 h禁饮，患者进入手术室后平卧在手术台上，按照常规经右上肢建立静脉通路，常规监测心电图、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)等。麻醉前20 min均经静脉输注复方乳酸林格液500 mL, 滴速为10 mL/(kg·h), L2～L3间隙行硬膜外穿刺将硬膜外导管置入3 cm, 之后注入2%利多卡因3 mL, 密切关注患者呼吸是否麻痹。待患者BP下降后注入15 mL 2%利多卡因，输注速度为1 mL/s。5 min后对患者感觉组织平面上界进行测定，并维持在T8以上。

A组患者给予右美托咪定0.5 μg/kg, 控制输注时间在5 min左右，之后按照0.4 μg/(kg·min)持续输注至关腹。B组患者给予丙泊酚60 μg/(kg·min)泵注，并维持70～80 bis, 用药15 min开始手术，术前5～10 min停止给药。C组患者给予咪唑达仑镇静，在最初的5 min将0.05 mg/kg的剂量注入泵，随后调整速度，即每小时的速度控制在60 μg/(kg·min)。在关闭患者腹膜的时候，停止使用药物。所有患者在手术操作的过程中均予以面罩吸氧，并在50 min后注入50 μg的罗呱卡因以维持麻醉平面直至关腹。所有患者在手术操作过程中出现血压过低、心动过缓等情况时，应立即静脉滴注阿托品、麻黄素以维持心率与血压。

1.3 监测指标

记录并比较手术开始后30 min(T0)、术后1 h(T1)、术后2 h(T2)、术后4 h(T3)、术后8 h(T4)、术后24 h(T5)的视觉模拟评分法(VAS)、术后疼痛评分法(Prince-Henry)分值及镇静评分标准(Ramsay评分)分值[4]。VAS评分标准: 0分：患者未感觉到疼痛; 镇痛效果良好，疼痛较轻: 0～3分; 镇痛效果满意，疼痛可以忍受: 4～5分; 镇痛效果差，疼痛难以忍受: ≥6分; 10分为最痛。Prince-Henry评分标准: 0分：患者未感觉到疼痛; 1分：咳嗽时发生疼痛; 2分：深呼吸即可感觉到疼痛; 3分：静息时发生疼痛但可以忍受; 4分：静息时疼痛难以忍受。Ramsay评分标准: 1分：烦躁不安; 2分：安静合作; 3分：嗜睡，能听从指令; 4分：睡眠状态，但可唤醒; 5分：睡眠状态，对强烈刺激有较迟钝的反应; 6分：深睡状态呼唤不醒。2～4分为镇静满意, 5～6分为镇静过度。观察患者术后不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示, 3组之间采用ANOVA方差分析，若方差不齐则采用两独立样本t检验进行两两比较，计数资料用%表示，采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

B组与C组各时点VAS评分均高于A组, B组T3、T4时评分高于C组。B组与C组各时点Prince-Henry评分均显著高于对照组，但B组与C组比较无显著差异。B组与C组T3、T4、T5时Ramsay评分显著低于A组(P<0.05), 但B组与C组无显著差异。见表1。A组发生恶心3例，呕吐0例，皮肤瘙痒3例，呼吸抑制0例; B组发生恶心2例，呕吐1例，皮肤瘙痒2例，呼吸抑制0例; C组发生恶心2例，呕吐3例，皮肤瘙痒2例，呼吸抑制1例。3组患者不良反应无显著差异。

表1 3组患者麻醉期间评分指标比较

与A组相比, *P<0.05, **P<0.01。

3 讨 论

硬膜外麻醉的原理为将局麻药物注射于硬膜外腔，阻断脊神经根相应支配区域，令相应支配区域暂时麻痹[5]。科学合理的硬膜外麻醉药物配合能够减缓患者的紧张恐惧感，减少患者所受痛苦，减少不良反应的出现，在临床手术治疗中具有重要意义[6]。右美托咪定与丙泊酚作为目前临床应用较多的镇静药物，均具有较好的镇静效果[7]。丙泊酚的优势在于起效较快，患者持续静滴后无体内蓄积效应，在诱导与维持麻醉方面应用较为广泛[8]。相关研究[9]显示，丙泊酚可能具有循环呼吸抑制的作用，但本研究中B组并无1例发生呼吸抑制的情况。

右美托咪定是肾上腺素α2受体激动剂，其α2/α1受体活性比为1 300∶1[10], 与丙泊酚比较，右美托咪定无注射痛及呼吸抑制[11], 镇痛效果良好[12], 在硬膜外麻醉的维持期间能够维持较好的镇痛作用[13]。本研究中，A组患者镇痛效果较其他2组好，镇痛维持时间较其他2组长，但起效较慢。原因与右美托咪定药代动力学特征相关[14]。咪唑达仑为非巴比妥类镇静药的一种，其镇静、肌松、抗焦虑作用效果显著[15]。其药理学作用机制主要是通过苯二氮卓受体作用于大脑边缘系统以及脑干网状结构，对神经元经胞上的氯离子通道进行调节使其开放，氯离子因此得以进入细胞内，引起细胞膜超极化，从而对中枢神经进行抑制。有研究[16]报道咪唑达仑对呼吸循环系统影响轻微，同时能显著增强心肌对缺氧的耐受性，对心肌具有保护作用[17-18]。

[1] 艾长良, 陈晓芳, 范学峰. 咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定辅助硬膜外麻醉的镇静效果比较[J]. 当代医学, 2015, 21(3): 129-130.

[2] 李撰. 右美托咪定、丙泊酚用于硬膜外麻醉妇科手术患者镇静的效果比较[J]. 中国医药科学, 2012, 2(23): 110-112.

[3] 芦相玉, 王宏涛, 王世端, 等. 比较右美托咪定、丙泊酚、咪达唑仑辅助硬膜外麻醉的镇静效果[J]. 子宫新药与临床杂志, 2011, 30 (11): 873-877.

[4] 胡建刚, 高菲, 周天林, 等. 舒芬太尼与芬太尼用于腹腔镜胆囊切除术患者术后疼痛的对比[J]. 中国医药指南, 2016, 14(4): 61-62.

[5] 梁永新, 古妙宁, 王世端, 等. 右美托咪定和丙泊酚用于硬膜外麻醉下妇科手术患者镇静的比较[J]. 临床麻醉学杂志, 2011, 27(4); 376-378.

[6] 陈仲群, 郭绪铿. 右美托咪定在硬膜外麻醉术中的镇静作用[J]. 广东医学, 2011, 32(12); 1614-1615.

[7] 陈龙水, 杜少芬. 右美托咪定和瑞芬太尼在硬膜外麻醉下宫颈癌根治术中的应用[J]. 现代中西医结合杂志, 2012, 21(20): 2246-2247.

[8] 李撰. 右美托咪定、丙泊酚用于硬膜外麻醉妇科手术患者镇静的效果比较[J]. 中国医药科学, 2012, 2(23): 110-111, 123.

[9] 罗冠贤, 黄广翔. 右美托咪定和丙泊酚辅助硬膜外麻醉的镇静效果对比分析[J]. 医学理论与实践, 2015, 28(24): 3391-3392.

[10] Murrell J C, Hellebrekers L G. Medetomidine and dexmedetomidine: a review of cardiovascular effects and antinocicepti veproperties in the dog[J]. Vet Anaesth Analg, 2005, 32: 117-127.

[11] Hsu Y W, Cortinez L I, Roberts K M, et al. Dexmedetomidine pharmacodynamics: part I. crossover comparison of the respiratory effects of dexmedetomidine and remifentanil in healthy volunteers[J]. Anesthesiology, 2004, 101: 1066-1076.

[12] Cortinez L I, Hsu Y W, Sum-Ping S T, et al. Dexmedetomidin epharmaco dynamics: Part II. Crossover comparison of the analgesic effect of dexmedetomidine and remifentanil in healthy volunteers[J]. Anesthesiology, 2004, 101: 1077-1083.

[13] 张维娥, 邵雪梅. 右美托咪定镇静在硬膜外麻醉下剖腹胆囊切除术中的应用[J]. 临床麻醉学杂志, 2013, 29(7); 709-710.

[14] 陆军. 右美托咪定联合丙泊酚的硬膜外麻醉及镇静效果比较[J]. 临床医学, 2015(11): 10-13.

[15] 刘海燕. 咪唑达仑和异丙酚在人工流产术中的应用[J]. 实用医技杂志, 2007, 14(12): 1622-1623.

[16] 稽富海, 薛张纲, 蒋豪. 咪唑安定预先经药对青年和老年病人异丙酚闭环靶控镇静的影响[J]. 中华麻醉学杂志, 2009, 24(8): 588-589.

[17] 何振洲, 王震虹, 王祥瑞. 咪达唑仑用于冠脉搭桥手术术后镇静对循环和脑氧耗的影响[J]. 临床麻醉学杂志, 2011, 3(27): 228-229.

[18] Win N N, Kohase H, Yoshikawa F, et al. Haemodynamic changes and heart ratevariabilityduring midazolam-propofol co-induction [J]. Anaesthesia, 2007, 62: 561-564.

2016-11-13

陕西省卫生厅科学研究基金(08B08)

丛仔红

R 614

A

1672-2353(2017)03-170-03

10.7619/jcmp.201703057