宫腔镜与腹腔镜子宫壁间肌瘤剔除术的手术学特点比较

罗 芳, 胡红文, 李 寅, 岳红萍

(云南省第三人民医院 妇科, 云南 昆明, 650011)

宫腔镜与腹腔镜子宫壁间肌瘤剔除术的手术学特点比较

罗 芳, 胡红文, 李 寅, 岳红萍

(云南省第三人民医院 妇科, 云南 昆明, 650011)

宫腔镜子宫壁间剔除术; 腹腔镜子宫壁间剔除术; 手术学特点

子宫肌瘤属于良性肌瘤，主要采取手术方式治疗。由于发病部位为女性重要的生殖器部位，因此有生育需求的患者对手术后能否保留生育功能非常重视。宫腔镜与腹腔镜子宫壁间肌瘤剔除术是当前临床上治疗子宫肌瘤的主要手术方式[1-2]。本研究比较宫腔镜与腹腔镜子宫壁间肌瘤剔除术的手术学特点，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年3月—2012年3月本院收治的90例子宫肌瘤患者，按手术方式分为宫腔镜组和腹腔镜组，每组45例。宫腔镜组年龄为23～33岁，平均年龄26.75±4.23岁; 剔除肌瘤数目1～3个，平均1.52±0.37个; 肌瘤直径32～56 mm, 平均直径为41.23±8.61 mm。腹腔镜组年龄为24～33岁，平均年龄26.91±4.31岁; 剔除肌瘤数目1～3个，平均1.61±0.28个; 肌瘤直径31～58 mm, 平均直径为41.55±8.46 mm。2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 有可比性。

1.2 方法

宫腔镜组患者均接受宫腔镜下子宫肌瘤电切术，使用环状电极对宫底进行环形切割，用双极依次划开子宫黏膜、肌层，使肌瘤朝宫腔方向凸出，然后于肌瘤侧方行对称交替环旋切割，待肌瘤成“菱形”后使用卵圆钳将其取出，术中静脉推注缩宫素10 U, 使子宫收缩后肌瘤向宫腔方向凸出。

腹腔镜组患者均接受腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，使用垂体后叶素6 U于肌瘤和肌壁相接处注射，使用单依次划开子宫浆膜和肌层，找到瘤体并用抓钳钳夹住，钝性分离后将其剥除，对于无法直接剥除的较大肌瘤先使用旋切器将其切碎后再全部取出。

1.3 观察指标

比较2组手术指标：手术时间、术中出血量和血红蛋白下降水平; 术后1、3、6、12个月肌层愈合情况; 随访36个月，观察2组患者术后妊娠结局(包括再次妊娠率、妊娠丢失率、剖宫产率和自然分娩率)[3]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0进行统计分析，计数资料包括再次妊娠率、自然分娩率等，以百分比表示，并行卡方值检验; 计量资料包括血红蛋白下降水平、手术时间等，以均数±标准差表示，并行t检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

宫腔镜组在平均手术时间、术中出血量、血红蛋白下降水平等方面均显著优于腹腔镜组(P<0.05)。见表1。宫腔镜组在术后1、3、6、12个月的完全愈合率分别为55.56%(22/45)、80.00%(36/45)、100.00%、100.00%, 腹腔镜组则分别为0%、26.67%(12/45)、77.78%(35/45)、95.56%(43/45), 宫腔镜组术后1、3、6个月的愈合情况均显著优于腹腔镜组(P<0.05)。宫腔镜组患者再次妊娠率为66.67%, 妊娠丢失率为0%, 剖宫产率为60.00%, 自然分娩率为40.00%; 腹腔镜组再次妊娠率为77.78%, 妊娠丢失率为17.33%, 剖宫产率为71.43%, 自然分娩率为28.57%。宫腔镜组患者再次妊娠率高于腹腔镜组，妊娠丢失率显著低于腹腔镜组(P<0.05)。2组剖宫产率和自然分娩率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

子宫肌瘤为良性肿瘤，发病率较高，随着医疗技术的进步和人们健康意识的提高，对无症状的子宫肌瘤也可以准确诊断出，当前中国子宫肌瘤发病率在50.00%左右[4]。目前临床上对子宫肌瘤的发病原因尚未有确切的说法，主要认为是局部生长因子、性激素和正常肌层细胞病变等多种复杂原因相互作用导致的。子宫肌瘤主要通过手术手段治疗，相关研究[5-6]表明，采用子宫肌瘤剔除术治疗后决定患者妊娠结局的关键是手术有无穿过子宫壁，而子宫肌壁和子宫肌瘤两者的位置关系能够影响手术有无穿子宫壁，决定手术治疗的难度。

表1 2组患者手术指标比较

与腹腔镜组比较, *P<0.05。

临床上对子宫肌瘤的分型也是按照两者的位置关系进行划分的，传统划分方式将其分为黏膜下子宫肌瘤、子宫肌壁间肌瘤、浆膜下子宫肌瘤3种。以子宫肌层和黏膜下子宫肌瘤两者位置关系作为划分标准又分为3个类型：带蒂黏膜下肌瘤为0型; 无蒂黏膜下肌瘤，且肌瘤朝肌层扩展程度在50.00%以下为I型; 无蒂黏膜下肌瘤，且肌瘤朝肌层扩展程度超过50.00%为Ⅱ型。2010年FIGO对子宫肌瘤的划分方式为最新的子宫肌瘤分型方法，以子宫肌壁和子宫肌瘤两者位置关系作为划分标准[7], 包括混合瘤、非黏膜下肌瘤、黏膜下肌瘤，用0～8个数字将其划分为8个类型, 0表示有蒂黏膜下肌瘤; 1表示内凸在50.00%以上的黏膜下肌瘤; 2表示内凸在50.00%及以下的黏膜下肌瘤; 3表示子宫内膜覆盖在表面的肌壁间肌瘤; 4表示完全性肌壁I间肌瘤; 5表示外凸为50.00%及以下的浆膜下肌瘤; 6表示外凸在50.00%以上的浆膜下肌瘤; 7表示有蒂浆膜下肌瘤; 8表示其他较特殊的子宫肌瘤，包括寄生瘤、宫颈肌瘤等。同时累积浆膜层、子宫内膜的混合瘤以两个数字用“-”符号连接后标志，前面的数字所表示的意义是肌瘤和子宫内膜两者的关系，后面的数字这表示肌瘤和浆膜两者的关系。比如2-5表示肌瘤朝宫腔内凸，超浆膜外凸，但小于直径的50.00%。子宫壁间肌瘤即属于2-5型肌瘤，同时适用于宫腔镜手术和腹腔镜手术两种手术方式[8]。

宫腔镜电切术和腹腔镜剔除术均为近年来新研究的手术方式，手术均辅助使用特殊的医疗器械完成一系列的操作，包括剔除和取出肌瘤、缝合创面等。两会中手术方式的共同特征是具有微创、痛苦少、术后恢复速度较快等优点，用于子宫肌瘤的治疗均有较理想的效果[9-10]。在子宫肌壁间肌瘤的治疗中，两种手术方式手术学特点各有优势，在手术时间、术中出血量和血红蛋白下降水平几项手术指标方面存在明显的差异，宫腔镜手术方式与腹腔镜手术方式相比手术用时更短、术中出血量更少、血红蛋白水平下降更少，更具有优势。本次研究腹腔镜手术方式手术用时较多的原因可能有以下几方面：一是腹腔镜手术需要进行创面的缝合，这一步骤在宫腔镜手术中是没有的; 二是在腹腔镜手术中，对于较大的肌瘤需要将其切碎后取出，因此会增加手术时间; 另外，术者手术操作的的娴熟程度也会影响手术时间。

子宫肌层与生殖功能有密切的关系，在非孕期，内膜下肌层会进行周期蠕动，对精子的输送、经期脱落子宫内膜和宫腔内微生物的排出以及清除非常重要。除此之外，子宫内膜下肌层是子宫细胞因子生成的主要部位，有数量较多的免疫细胞分布，相比子宫外肌，其生殖功能、增殖分化功能更强[11-12]。本研究中，宫腔镜组患者手术后1个月的肌层愈合率达到了55.56%, 超过半数, 3个月时有80.00%, 在6个月时有100.00%完全愈合; 与宫腔镜组相比，腹腔镜组在1、3、6个月时的完全愈合率明显比宫腔组低，差异有统计学意义(P<0.05)。在妊娠结局方面，随访36个月，宫腔组术后再次妊娠率、自然分娩率高于腹腔镜组，但差异无统计学意义(P>0.05); 宫腔组患者妊娠丢失率显著低于腹腔镜组(P<0.05)。宫腔镜组患者让妊娠丢失率较高是因为该组患者术后肌层愈合较慢，增加了短时间内再次妊娠后子宫破裂的风险，从而导致不良妊娠结局。因此，有近期生育计划的患者更适合选择宫腔镜手术，在手术结束后避孕6个月; 而采取腹腔镜手术的患者在手术结束后应采取12个月的避孕措施，从而改善妊娠结局。

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2016-11-10

R 737.33

A

1672-2353(2017)03-141-02

10.7619/jcmp.201703044