子宫动脉下行支结扎联合子宫下段压迫缩窄缝合术在凶险性前置胎盘所致产后出血中的应用

郭 琼

(湖北省咸宁市第一人民医院, 湖北 咸宁, 437000)

子宫动脉下行支结扎联合子宫下段压迫缩窄缝合术在凶险性前置胎盘所致产后出血中的应用

郭 琼

(湖北省咸宁市第一人民医院, 湖北 咸宁, 437000)

目的 探讨子宫动脉下行支结扎联合子宫下段压迫缩窄缝合术在凶险性前置胎盘所致产后出血中的应用。方法 220例凶险性前置胎盘患者随机分为观察组(n=110)与对照组(n=110)。胎儿与胎盘娩出后，观察组给予子宫动脉下行支结扎加子宫下段压迫缩窄缝合法进行止血，对照组给予B-Lynch缝合联合子宫下段纱布填塞进行止血，对比2组患者手术时间、术中出血量、术后24 h出血量，术前血红蛋白、术后修正血红蛋白、住院时间、缩宫素、卡前列素氨丁三醇用量、输血、子宫动脉栓塞以及子宫切除率。结果 观察组手术时间显著短于对照组，术中出血量及术后24 h出血量显著少于对照组，术后修正血红蛋白显著高于对照组(P<0.01), 2组术前血红蛋白比较差异无统计学意义(P>0.05); 观察组住院时间显著短于对照组，卡前列素氨丁三醇使用剂量显著低于对照组(P<0.01), 2组缩宫素使用剂量无显著差异(P>0.05); 观察组输血率、子宫动脉栓塞率以及子宫切除率分别为40.4%、2.7%和1.8%, 均显著低于对照组的59.1%、10.9%和10.0%(P<0.05)。结论 子宫动脉下行支结扎联合子宫下段压迫缩窄缝合术可有效提高手术成功率。

子宫动脉下行支结扎术; 子宫下段压迫缩窄缝合术; 凶险性前置胎盘; 产后出血

因现代医学技术的发展及患者自我需求的因素，剖宫产率逐年增加，孕产妇死亡率明显下降，但随着而来的剖宫产并发症发生率不断提高，如产后大出血、麻醉意外、感染、下肢静脉血栓栓塞等，远期并发症包括前置胎盘、子宫破裂、后续妊娠胎盘病理性附着、不孕不育、异位妊娠、腹腔脏器粘连等[1]。其中凶险性前置胎盘是最严重并发症，严重威胁着孕产妇与胎儿的生命。发生凶险性前置胎盘时，孕产妇可在数分钟内发生极严重的出血，出血弥漫性血管内凝血、感染、子宫切除、甚至死亡，是目前国内外导致孕产妇死亡的重要原因[2]。既往有多次妊娠史、人工流产史、多次剖宫产史，本次妊娠时，胎盘附着于原子宫切口部位，称为凶险性前置胎盘，因附着部位具有特殊性，较易发生胎盘植入与产后出血，出血量大，且迅猛，临床处理极困难，具有很大的危险性[3]。随着剖宫产率的提高，瘢痕子宫发生率也相应提高，发生凶险性前置胎盘的几率升高[4]。本研究给予因发生凶险性前置胎盘产后出血患者子宫动脉下行支结扎联合子宫下段压迫缩窄缝合术进行治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年2月—2014年4月本院收治的凶险性前置胎盘患者220例，年龄25～37岁，平均年龄(29.1±2.2)岁，孕周28～40周，平均孕周(36.1±2.1)周。所有患者术前给予彩色多普勒、MRI诊断，术中明确前置胎盘诊断。排除合并血液系统疾病患者、精神障碍患者、心脑肾等重大脏器疾病患者等、免疫系统疾病患者。所有患者均可配合治疗，并签署知情同意书。按照数字表法分为对照组与观察组各110例, 2组患者在年龄、孕周、BMI、既往病史等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组在剖宫产术中将胎儿与胎盘娩出后给予B-Lynch缝合联合子宫下段纱布填塞进行止血，观察组在剖宫产术中将胎儿与胎盘娩出后给予子宫动脉下行支结扎加子宫下段压迫缩窄缝合法进行止血。患者给予全麻，或腰硬联合麻醉，术前颈内静脉，或锁骨下静脉置管。根据术前彩色多普勒及MRI检查，子宫前壁避开胎盘做J形切口，如无法避开胎盘选择较薄部位做切口，术中取出胎儿后立即用Foley尿管捆绑子宫下段暂时阻断子宫血流，子宫肌层注射20 U缩宫素等待胎盘自动剥离，如注射2～3 min后仍无法自动剥离胎盘或发生快速活动性出血尝试徒手剥离胎盘。如胎盘植入较难剥离时不进行强行处理，在植入部分子宫浆膜面进行局部“8”字缝扎，阻断血管出血后进行剥离，如剥离面仍持续出血在子宫蜕膜面进行局部缝扎。胎盘剥离后子宫肌层注射卡前列素氨丁三醇250 μg, 加强宫缩。对照组患者剥离胎盘后先进行缝合且暂时不打结，再用卵圆钳夹纱布条一端送入宫颈口外自下而上填塞宫颈、子宫下段至子宫切口水平，填塞后压紧子宫下段。将B-Lynch缝合线打结后缝合子宫切口。操作中注意Foley尿管每15 min放松1次，保证恢复子宫血流并判断止血效果。观察组剥离胎盘后迅速下推膀胱至子宫颈组织血内口水平，结扎双侧子宫动脉下行支，将薄弱的子宫下段前段、后壁平行间断排比缝合，打结于子宫浆膜面。缝针进子宫肌层2.5 cm左右后出针打结加强缝合速度与效果。止血无效时选择子宫动脉栓塞、子宫切除，对有周围脏器侵犯的穿透性胎盘植入患者，在胎儿娩出后，给予主动性子宫切除与胎盘植入器官部分切除。术中短时间出血量超过1 500 mL及血压下降、脉搏增快、并发急性失血性休克患者给予输血治疗，出血超过2 000 mL患者给予凝血物质制剂防治弥散性血管内凝血。

1.3 观察项目

记录2组患者前置胎盘类型、胎盘植入情况，手术时间、术中出血量、术后24 h出血量、术前1 d与术后1 d修正血红蛋白量[即(实测值-输血量)/200], 缩宫素与卡前列素氨丁三醇应用剂量，住院时间，输血情况，子宫动脉栓塞情况，子宫切除情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组患者手术相关指标比较

观察组患者手术时间显著短于对照组，术中出血量及术后24 h出血量显著少于对照组，术后修正血红蛋白显著高于对照组(P<0.01)。2组患者术前血红蛋白比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者各观察项目比较

与对照组比较, **P<0.01。

2.2 2组患者住院时间及相关要使用剂量比较

观察组住院时间显著短于对照组，卡前列素氨丁三醇使用剂量显著低于对照组(P<0.01); 2组患者缩宫素使用剂量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者住院时间、缩宫素及卡前列素氨丁三醇使用剂量比较

与对照组比较, **P<0.01。

2.3 2组患者输血、子宫动脉栓塞以及子宫切除率比较

观察组患者输血率40.4%，显著低于对照组输血率59.1%(P<0.05); 观察组患者子宫动脉栓塞率2.7%, 显著低于对照组10.9%(P<0.05); 观察组患者子宫切除率1.8%, 显著低于对照组10.0%(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者输血、子宫动脉栓塞、子宫切除情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

正常的胎盘附着位置一般在子宫体的前壁、后壁、底部、侧壁，如附着在子宫下段，或胎盘边缘位置覆盖或到达子宫内口，其位置低于胎儿先露部位，即为前置胎盘[5]。临床分为部分性前置胎盘、中央性前置胎盘、边缘线前置胎盘。随着科技的发展与进步，医学技术不断发展，剖宫产率不断上升，凶险性前置胎盘发生率不断增加[6]。因凶险性前置胎盘导致患者出现的休克、弥散性血管内凝血等严重并发症，使子宫切除率不断升高，并严重威胁孕产妇及胎儿的生命，临床处理十分困难[7]。当患者宫颈管部位的出现前置胎盘时，无论是否合并植入，因特殊较低的位置，术中止血操作十分困难，易发生凶险性大出血。因此寻找一种操作简单且安全高效的手术止血方法十分重要[8]。

在进行凶险性前置胎盘手术过程中，处理子宫下段胎盘剥离面出血是最大问题，术中多采用多种方法相结合处理。常规手术中多采用Hayman缝合术或B-Lynch缝合术联合气囊压迫子宫壁内外两侧进行止血[9]。当前置胎盘附着于子宫下段，或侵犯子宫颈管时，位置较低，且附着处收缩力较薄弱，单纯对子宫下段进行止血效果欠理想[10-12]。本研究中通过给予患者B-Lynch缝合联合子宫下段压迫缩窄缝合止血，利用纱布填塞压迫子宫下段止血，理想的提高了止血的效果。但在处理较薄且宽大的子宫下段有活跃的胎盘剥离面凶猛的出血时，仅使用纱布压迫效果不佳，因此本研究在子宫颈组织水平结扎双侧子宫动脉下行支，可显著的减少胎盘剥离面出血，并改了缝合方式，使肌壁增厚，止血效果理想可靠。研究中观察组患者手术时间显著低于对照组，术中出血量及术后24 h出血量显著少于对照组，术后修正血红蛋白显著高于对照组(P<0.05); 观察组住院时间显著短于对照组，卡前列素氨丁三醇使用剂量显著低于对照组(P<0.05); 观察组患者输血率40.4%, 显著低于对照组输血率59.1%(P<0.05), 观察组患者子宫动脉栓塞率2.7%, 显著低于对照组9.1%(P<0.05), 观察组患者子宫切除率1.8%, 显著低于对照组5.5%(P<0.05)。结果提示子宫动脉下行支结扎联合子宫下段压迫缩窄缝合术治疗凶险性前置胎盘所致产后出血疗效显著，可有效减少患者失血量，挽救患者生命，缝针少且止血快，安全可靠。

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Application of ligation for descending branch of uterine artery combined with lower uterine compression and coarctation suture in treating patients with postpartum hemorrhage caused by dangerous placenta previa

GUO Qiong

(XianningFirstPeople′sHospital,Xianning,Hubei, 437000)

Objective To explore the clinical effects of ligation for descending branch of uterine artery combined with lower uterine compression and coarctation suture in treatment of patients with postpartum hemorrhage caused by dangerous placenta previa. Methods A total of 220 patients with dangerous placenta previa were randomly divided into the observation group (n=110) and the control group (n=110). The observation group was treated with descending branch of uterine artery ligation combined with lower uterine compression and coarctation suture, and the control group was treated with B-Lynch suture combined with inferior segment gauze packing. The operation time, intra-operative bleeding volume, postoperative 24 h bleeding, preoperative hemoglobin, postoperative hospitalization time, correction of hemoglobin, oxytocin and carboprost ammonia butyl alcohol three dosage, blood transfusion, uterine artery embolization, uterine resection rate were compared between the two groups. Results The operation time of the observation group was significantly shorter than the control group, the amount of intra-operative bleeding and postoperative 24 h blood loss were significantly less than the control group, postoperative correction of hemoglobin was significantly higher than the control group (P<0.01), and hemoglobin had no significant difference between the two groups before operation (P>0.05). In the observation group, hospitalization time was significantlyshorter than the control group, carboprost in ammonia butyl alcohol three dose was significantly lower than the control group (P<0.01), but the oxytocin dose had no significant difference between two groups (P>0.05). In the observation group, blood transfusion rate, uterine artery embolization rate and hysterectomy rate were 40.4%, 2.7% and 1.8%, which were significantly lower than 59.1%, 10.9% and 10% in the control group (P<0.05). Conclusion Ligation for descending branch of uterine artery combined with lower uterine compression and coarctation suture can effectively improve the successful rate of surgery.

ligation for descending branch of uterine artery; lower uterine compression and coarctation suture; dangerous placenta previa; postpartum hemorrhage

2016-12-04

R 714.2

A

1672-2353(2017)03-085-04

10.7619/jcmp.201703026