叶酸、硫辛酸联合足底穴位按摩对高危糖尿病足患者的疗效观察

叶炳华, 史爱梅, 孙筱晔, 蒋 泽, 戚文群, 唐宝康, 倪 云

(江苏省泰州市第三人民医院 内分泌科, 江苏 泰州, 225321)

叶酸、硫辛酸联合足底穴位按摩对高危糖尿病足患者的疗效观察

叶炳华, 史爱梅, 孙筱晔, 蒋 泽, 戚文群, 唐宝康, 倪 云

(江苏省泰州市第三人民医院 内分泌科, 江苏 泰州, 225321)

目的 探讨联合应用叶酸、静脉加口服硫辛酸序贯治疗及足底穴位按摩对高危糖尿病足(DF)的康复效果。方法 120例高危DF患者随机分为4组，对照组采用糖尿病基础治疗，叶酸组在对照组基础上加用叶酸，硫辛酸组在叶酸组基础上加用α-硫辛酸静脉滴注2周后口服，按摩组在硫辛酸组基础上加用足底穴位按摩治疗，疗程6个月。比较干预前后4组多伦多症状体征评分、肱踝脉搏波传导速度(baPWV)、踝肱比(ABI)以及生活质量评分变化。结果 叶酸组、硫辛酸组、按摩组同型半胱氨酸、baPWV较对照组显著下降(P<0.01); 多伦多症状体征评分除叶酸组外均较对照组显著降低(P<0.01); ABI除叶酸组外均较对照组显著升高(P<0.01); 生活质量评分除叶酸组外均较对照组显著降低(P<0.01); 硫辛酸组、按摩组氧化型低密度脂蛋白显著低于未用硫辛酸组(P<0.01)。结论 叶酸、硫辛酸联合足底按摩可以改善DF治疗效果。

糖尿病足; 叶酸; 硫辛酸; 足底; 穴位按摩

糖尿病足(DF)是糖尿病患者的严重并发症之一，其发病率高，是致残、致死的重要原因。本研究采用糖尿病足诊断箱进行早期DF的筛选，并在常规治疗基础上分别加用叶酸、硫辛酸、足底穴位按摩治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择在本院病房就诊的2型糖尿病患者，根据高危DF(Wagner分级0级)[1]标准：并发有严重的周围神经病变、自主神经病变和周围血管病变，但无开放性损伤的糖尿病足，使用10 g单纤维尼龙丝法及糖尿病足诊断箱选取并发高危DF患者120例，男69例，女51例，年龄36～82岁，病程4～21年，患者均具有一定的生活自理能力、学习能力，签署知情同意书。采用分层随机方法分为叶酸组、硫辛酸组、足底按摩组和对照组各30例, 4组性别、年龄、病程、糖化血红蛋白(HbA1C)、伴发疾病对比均无显著差异(P>0.05)。

1.2 方法

对照组给予糖尿病基础治疗、口服拜阿司匹林0.1每天、瑞舒伐他汀钙10 mg/d; 叶酸组在对照组基础上加用叶酸5.0 mg/d, 硫辛酸组在叶酸组基础上加用α-硫辛酸600 mg/d静脉滴注, 2周后600 mg/d口服; 足底按摩组在硫辛酸组基础上加用足底穴位按摩治疗。4组均由责任护士向患者讲解糖尿病知识，进行足部护理教育，教会患者糖尿病自我管理方法，足底按摩组住院期间教会患者或其家属学会穴位按摩方法，患者每日临睡前坚持足底穴位按摩30 min, 4组患者每月1次门诊复诊随访，持续干预6个月[2]。

1.3 观察指标

评分标准: ① 感觉神经功能：使用多伦多临床评分系统(TCSS)[3]进行评价，症状包括疼痛、肢端麻木、针刺感、乏力、走路不稳及上肢症状6种，无为0分，有为1分，共6分; 腱反射(双下肢膝踝反射)评分：消失为2分，减弱为1分，正常为0分，共8分; 感觉评分：包括针刺觉、温度觉、轻触觉、振动觉、关节位置觉，存在为0分，消失为1分，共5分。② 血管病变检查评分：使用ABI进行评价, ABI>1.0～<1.3为正常, >0.8～≤1.0、>0.5～≤0.8、≤0.5分别为轻度、中度、严重下肢动脉血流受阻。③ DMQLS修订版生活质量评定量表包括疾病维度12条、生理维度8条、心理维度7条、社会维度5条、满意度维度7条，总共39条，每个条目按5级(1、2、3、4、5)评分，分值越高，生活质量越低，以每一维度的分值总和除以总条目数所得比值进行比较，比值越低，生活质量越高。

糖尿病足诊断箱: ① 采用8 MHz双向多普勒仪检查，同时配合踝肱及趾肱血压组件(测量ABI), 检查外周血管的硬化、狭窄及阻塞状况; ② 采用10 g尼龙丝触觉检查和局部针刺疼痛觉检查，采用神经病变定量音叉、多功能叩诊锤、凉温觉检查器、数字震动感觉阈值检查仪检查温度和震动感觉阈。血液标本检测采用全自动荧光偏振免疫法测定Hcy, 采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定oxLDL。

足底按摩：温水泡足15 min后进行按摩，足部涂适量滋润霜，按摩力度适中，以微感疼痛为度。取足底反射区[4-5]: 胰腺、脑垂体、心、肺、肾、输尿管、肾上腺、胃、小肠、升结肠、横结肠、降结肠、腹腔神经丛。足部按摩方法: ① 用食指关节刮压3个反射区(肾、输尿管、腹腔神经丛)各5 min; ② 用拇指按压其他反射区各50次。

1.3 统计学方法

利用Stata 10.0软件包对数据进行处理，计量资料用平均值±标准差表示，采用t检验，组间均数两两比较采用q检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

4组治疗前后的HbA1C、oxLDL、Hcy水平比较，差异有统计学意义(P<0.01), 见表1。各组治疗后症状体征评分均有显著下降(P<0.05或P<0.01), 以按摩组下降最为显著(P<0.05或P<0.01), 硫辛酸组次之(P<0.05或P<0.01), 见表2。各组治疗前后baPWV、ABI及生活质量评分变化有显著差异(P<0.01), 以按摩组下降最为显著(P<0.05), 见表3。

3 讨 论

高危DF(Wagner分级0级)是指糖尿病病人足部并发有严重的周围神经病变、自主神经病变和周围血管病变，但无开放性损伤的DF。初期症状常不明显或仅有肢端怕冷、麻木、疼痛、感觉迟钝等，不易被病人所重视。若迟治、误治可引起足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏，是截肢、致残的主要原因，花费巨大，且给病人带来极大的痛苦。有效的预防措施可使许多病人不发生或晚发生足溃疡或截肢，因此0级DF的早期识别、早期有效的护理、药物及康复干预对于糖尿病足的预后具有重要意义。

表1 2组治疗前后血清指标的变化比较

与治疗前比较, **P<0.01; 与叶酸组、对照组比较, ##P<0.01。

表2 各组治疗前后症状体征评分比较 分

与治疗前比较, **P<0.01; 与叶酸组、对照组比较, ##P<0.01; 与硫辛酸组比较, △P<0.05。

表3 各组治疗前后baPWV、ABI变化及生活质量评分比较

与治疗前比较, *P<0.05, **P<0.01; 与硫辛酸组、按摩组比较, ##P<0.01; 与按摩组比较, △P<0.05, △△P<0.01。

目前研究[6-7]表明，低维生素B12水平、高Hcy血症是动脉粥样硬化和冠心病的一个独立危险因素，并与糖尿病足严重程度相关。本研究通过加用抗Hcy药物叶酸辅助治疗DF, 发现加用叶酸组较对照组Hcy下降明显，同时多伦多症状体征评分也较对照组有所降低，而baPWV与对照组相比显著降低(P<0.05), ABI、生活质量评分比较差异均无统计学意义(P>0.05), 提示叶酸对DF动脉硬化有一定改善作用，但对周围神经病变、症状及生活质量改善不明显，其机制可能与下列因素有关[8-9]: ① 由于高Hcy血症可通过两个途径介导血管损伤：升高血压与损害内皮舒张因子NO的血管舒张功能; ② Hcy可激活金属蛋白酶，诱导胶原(蛋白)的合成，导致弹力蛋白/胶原蛋白比例失衡，从而破坏血管弹性。高Hcy血症情况下的内皮组织代谢产物能改变血管肌细胞的构成，导致血管功能异常和高血压。因此，由于加用叶酸后Hcy水平明显下降，导致血管损伤修复，从而改善DF患者的血管弹性。

下肢动脉粥样硬化(As)是DF的主要发病机制之一，而氧化反应、氧自由基等参与了动脉粥样斑块的发生和发展，针对氧自由基的治疗可能是治疗下肢As的靶点。硫辛酸是一种存在于线粒体的酵素，是具脂溶性与水溶性的超强型万能抗氧化剂[10]。目前研究[11]已证实了硫辛酸注射液对糖尿病神经病变的疗效，而口服硫辛酸对糖尿病足的疗效研究较少，但糖尿病足是个慢性疾病，需要长期治疗，静脉制剂的使用具有明显的缺陷。本研究采用硫辛酸先静脉滴注2周，然后长期口服的“序贯疗法”，发现加用硫辛酸组(硫辛酸组、按摩组)的oxLDL显著低于其他组，硫辛酸组多伦多症状体征评分也显著降低(P<0.01), baPWV显著降低(P<0.01), ABI显著升高(P<0.01), 生活质量评分亦显著降低(P<0.01), 表明硫辛酸对下肢血管神经病变均有改善作用，其机制可能与硫辛酸的抗氧化作用有关。

中医学和现代全息理论认为，人的全身器官在足部都有相应的反射区(穴位)，足部是足三阴经的起点，足三阳经的终点，双足穴位共有66个，通过足部穴位按摩可刺激足部多个穴位及经络，促进气血运行，调节人体气血阴阳平衡和脏腑功能，足底穴位按摩，可有效激活脑干网状系统，通过神经反射启动人体的调节机制，使人体相关脏腑的功能得到改善，使筋脉得以营养，改善神经组织营养，纠正代谢紊乱，从而改善神经症状和体征。此外可激发和调动局部经气，增加局部皮肤肌肉的敏感性，改善病人感觉障碍及麻木疼痛等症状[12]。按摩足部反射区和穴位还可抑制醛糖还原酶的活性，减少山梨醇在神经细胞的蓄积，从而促进神经肌肉麻木状态改善，触觉、温度觉逐渐恢复，神经组织传导速度增快[13]。本研究结果显示，加用足底穴位按摩组多伦多症状体征评分、baPWV及生活质量评分较其他各组均明显降低，ABI则有所升高，但与硫辛酸组比较无显著差异(P>0.05)，提示足底穴位按摩在DF的康复过程中具有一定的辅助作用。

综上所述，叶酸、硫辛酸序贯治疗、足部穴位按摩对DF均有一定作用，而在常规治疗基础上联合应用上述措施可明显提高治疗效果，病人易接受、易掌握、无痛苦，值得临床推广使用。

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Effect observation of folic acid, lipoic acid combined with plantar acupoint massage on treatment of patients with high-risk diabetic foot

YE Binghua, SHI Aimei, SUN Xiaoye, JIANG Ze, QI Wenqun, TANG Baokang, NI Yun

(DepartmentofEndocrinology,TheThirdPeople′sHospitalofTaizhou,Taizhou,Jiangsu, 225321)

Objective To investigate the rehabilitation effect of folic acid, intravenous and oral lipoic acid sequential therapy combined with plantar acupoint massage on treatment of patients with high-risk diabetic foot (DF). Methods A total of 120 patients with high-risk DF were randomly divided into 4 groups. The control group was given routine therapy of diabetes. Besides the basic treatment, folic acid was given in the folic acid group. On the basis of the folic acid group, lipoic acid was used in lipoic acid group with oral taken after two weeks of intravenous drip. The massage group was treated with plantar acupoint massage on the basis of the lipoic acid group, and the treatment course was 6 months. The Toronto symptom and sign score, the brachial ankle pulse wave velocity (baPWV), the ankle brachial ratio (ABI) and the score of life quality of four groups were compared before and after the intervention. Results The homocysteine and the baPWV in the folic acid group, the lipoic acid group and the massage group were significantly lower than those in the control group (P<0.01). Except for the folic acid group, The Toronto symptom and sign score in the other two groups was significantly lower than that in the control group (P<0.01). Except for the folic acid group, ABI of the lipoic acid group and the massage group was significantly higher than that of the control group (P<0.01). The score of life quality in the lipoic acid group and the massage group were significantly lower than that in the control group (P<0.01). The oxidized low density lipoprotein in the lipoic acid group and the massage group were significantly lower than that in other two groups (P<0.01). Conclusion Folic acid, intravenous and oral lipoic acid sequential therapy combined with plantar acupoint massage can improve the effect of DF patients.

diabetic foot; folic acid; lipoic acid; plantar; acupoint massage

2016-10-28

江苏省泰州市社会发展项目(TKJ2014-TS021)

R 587.1

A

1672-2353(2017)03-025-04

10.7619/jcmp.201703008