对食管癌患者进行放疗的方法研究

蔡 怡，吴 芳

(江苏省常熟市第一人民医院放疗科，江苏 常熟 215500）

对食管癌患者进行放疗的方法研究

蔡 怡，吴 芳★

(江苏省常熟市第一人民医院放疗科，江苏 常熟 215500）

食管癌是临床上一种高发的消化系统恶性肿瘤，具有较高的致死率。如何通过有效的手段延长此病患者的生存期、提高其生存质量一直是临床研究的重要课题。放疗是临床上治疗食管癌的主要方法，其治疗效果一直备受肯定。近年来，随着医疗技术的不断进步，对食管癌患者进行放疗的方法逐渐增多，其临床疗效也得到提高。鉴于此，本文对食管癌患者进行放疗的方法进行了研究，以期为此病的临床治疗提供参考。

食管癌；放疗；方法

食管癌是一种常见的恶性肿瘤。早期食管癌患者的临床症状多不明显。多数患者的病情到了中晚期时才被确诊，其已经失去了进行根治性手术的最佳时机。放射疗法成为临床上治疗此类食管癌的主要手段。本文对食管癌患者进行放疗的方法进行了总结。现汇报如下。

1 放疗的定位方法

1.1 X线模拟定位法

X线模拟定位法是一种通过使用X线模拟机（一种利用透视机原理进行定位的机器）对恶性肿瘤患者的病灶进行定位的方法。此方法是按照恶性肿瘤患者病灶的中心点来设计照射野的范围，通过进行食管吞钡造影检查评估患者肿瘤的直径。但是，此方法测得肿瘤的直径与经CT检查及组织学检查测得肿瘤的直径存在一定的差异。这势必会带来一系列的问题，例如病灶未包全、靶区的照射剂量不够及病灶周围重要器官受照射的剂量或面积增加。

1.2 CT模拟定位法

在20世纪90年代，Ragan开创了CT模拟定位技术。用此技术对食管癌患者的病灶进行定位的结果比用食管吞钡造影检查对其病灶进行定位的结果更精确。此技术在显示一些不规则病灶的范围、外侵的程度及淋巴结转移的情况等方面具有突出的优势。祈峰[1]对12例食管癌患者的病灶进行了常规的X线模拟定位及CT模拟定位，比较用这两种定位法测得病灶靶区的面积及中心位置。结果显示，与X线模拟定位法相比，用CT模拟定位法对食管癌患者的病灶进行定位，可以清楚地观察到患者病灶浸润的范围，从而准确地测定其病灶的中心位置。该技术有助于实现放射治疗的精确化、个体化。

1.3 PET-CT模拟定位法

临床上将进行X线检查、CT检查等影像学检查所确定的病灶靶区叫做形态学靶区。与形态学靶区相对应的是生物学靶区 (BTV)。BTV是指通过运用PET、SPECT和FMRI等反映机体代谢功能的检查方法精确定义的靶区。BTV可以充分体现肿瘤与周围正常组织、肿瘤内部之间的不同的敏感性[2]。目前，PET-CT模拟定位法多被用于食管癌放疗计划的靶区勾画中。

2 放疗的分类

2.1 常规放疗法

对食管癌患者进行常规的放疗前，通常会让其口服钡造影剂，然后在X线模拟定位机的辅助下为其选择照射野。临床上对中下段食管癌患者通常使用三野等中心照射技术进行放疗。由于颈段、胸上段的癌细胞易转移至锁骨上淋巴结和纵膈淋巴结，因此对上述类型的食管癌患者在进行放疗，一般多选择T形野。研究发现，对食管癌患者进行常规放疗的效果并不理想，患者放疗后5年的生存率约为10%。照射野内肿瘤未控及复发是导致常规放疗失败和患者生存率低的主要原因。

2.2 三维适形放疗法 (3D-CRT)

3D-CRT是一种高精度的放疗方法。此方法利用CT图像在横断面、冠状面和矢状面上重建肿瘤的三维结构，在不同方向设置一系列不同的照射野，并利用与肿瘤形状一致的适形铅挡使在三维空间上高剂量区的分布形状与靶区的形状保持一致，从而大大提高了等剂量曲线覆盖的范围及肿瘤的适形度，明显降低病灶周围正常组织的受照射量。3D-CRT技术不仅能使肿瘤靶区内的照射剂量均匀分布，还能使患者的两肺、心脏和脊髓得到更好的保护。与用常规放疗法治疗食管癌的效果相比，用此方法对食管癌患者进行放疗的近中期疗效更佳，其远期疗效则有待临床上的进一步研究。

2.3 调强放疗法(IMRT)

IMRT通过利用计算机控制的X光加速器向肿瘤或肿瘤内的特定区域发射精确的照射剂量，从而确保肿瘤周围正常的组织接收最小的照射剂量。此方法在提高放射治疗效果的同时还能保护肿瘤周围正常组织的功能。美国斯坦福大学曾做过一项研究，在30例接受术前或术后同步放化疗的食管癌患者中，有67%的患者其食管癌的病理分型为食管腺癌。采用IMRT技术对这些食管腺癌患者进行放射治疗，其放射剂量为 34.2～58.8 Gy，其放射剂量的均值为50.4 Gy。接受术前同步放化疗患者的2年局控率为83%，接受术后同步放化疗患者的2年局控率约为51%。在这30例患者接受同步放化疗期间，有1例患者出现了术后急性呼吸窘迫综合征，有1例患者在接受34.2 Gy照射治疗后进行了胃造瘘术，该患者死于术后并发症。在放疗的晚期，有8例患者(占27%)的食管出现了不同程度狭窄的情况[3]。

2.4 影像引导放疗法(IGRT)

IGRT是一种四维放射疗法。此方法在三维放疗技术的基础上加入了时序的概念。在食管癌患者接受影像引导放疗前及影像引导放疗的过程中，利用各种先进的影像设备对肿瘤及其周围正常的器官进行实时监控，并能根据器官位置的变化调整放疗的靶区，使照射野紧紧追随靶区，从而做到真正意义上的精确放疗。李建成等[4]的研究结果显示，IGRT在治疗食管癌方面具有独到的优势，可以有效地纠正放疗摆位的误差，缩小图像行幅，减少病灶周围正常组织的受照射量。

2.5 螺旋断层放疗法(Helical tomotherapy，TOMO)

TOMO是一种全新概念的放疗方法。此方法通过使用螺旋放疗系统对食管癌患者进行强调放疗。在使用TOMO对食管癌患者进行放疗前，先让其平躺在特制的治疗床上，并为其安装上体位固定装置。在每次放疗前，先对患者进行螺旋CT扫描，并将扫描图像与定位图像进行比较，纠正摆位的误差，然后用扫描射线逐层围绕肿瘤进行360°的旋转聚焦照射。与3D-CRT及常规IMRT相比较，此方法提高了靶区的适形度，减少了放疗中摆位的误差。

2.6 质子束放疗法（Proton beam therapy，PBT）

1946年，Wilson等人首次提出了质子束放疗的概念。质子线束的物理特性是半影较小，其还未到射程的末端就已经达到了放疗的最大照射剂量，且在最大照射剂量区外质子线束的照射量显著减少。这个特性决定了进行质子束放疗可以产生较好的靶区适形度。近年来，PBT被广泛地应用于包括食管癌在内的多种恶性肿瘤的治疗中。

2.7 分割放疗法

2.7.1 常规的分割放疗法(CF) 为食管癌患者进行常规的分割放疗，每次的照射剂量为1.8～2.0 Gy，每天为其照射1次，每周照射5 天。根据患者肿瘤的具体情况及治疗方案为此病患者设置照射的总剂量。常规分割放疗法是长期经验总结得出的有效方案，其在临床上的应用范围较广，其生物学基础是：1）有足够的总照射量控制肿瘤，但不会增加患者急性放射反应的发生率。2）合适的放疗疗程使患者肿瘤周围的正常组织增殖、修复得较为充分。3）不太大的分割剂量使后期反应组织得到有效的保护。近年来，随着临床上对肿瘤放射生物学认识的不断深入，常规分割放疗法的效果受到质疑。研究发现，对食管癌患者进行常规的分割放疗，其5年的生存率较低。常规的分割放疗方案对于癌细胞的周期时相及病灶周围正常组织的依赖性较大，存活的肿瘤干细胞在进行常规分割放疗的过程中易发生加速再增殖。导致此情况发生的原因可能与细胞丢失、内控机制及内分泌作用等因素有关。上述原因是导致对食管癌患者进行常规分割放疗失败的主要原因。

2.7.2 超分割放疗法(HRT) HRT的基本原理是在不增加后期反应组织损伤的基础上，通过使用小于常规分割放疗的照射剂量来提高总的照射剂量，从而使病灶能够接受更高生物效应剂量的照射。与常规的分割放疗相比，超分割放疗的单次照射量减少，其分割的次数增多，其总照射量增加，但患者放疗的总疗程基本保持不变。有报导指出，对食管癌患者进行超分割放疗的局部控制率优于对其进行常规分割放疗的局部控制率，但患者长期的生存率相比二者无明显差异。

2.7.3 加速超分割放疗法(HART) HART的基本原理是通过缩短放疗的总疗程来克服放疗过程中患者肿瘤干细胞的加速再增殖，同时通过降低单次照射剂量来保护后期的反应组织。由于患者的放疗急性反应是随着每周照射剂量的增加而明显加重，故放射急性反应成为了限制加速超分割放疗照射剂量的关键因素。为了使食管癌患者发生的放射急性反应不致过重，临床上可对其进行连续加速超分割放疗、分段加速超分割放疗、同期小野加量加速超分割放疗及全程加速超分割放疗。

3 讨论

对食管癌患者进行放射治疗的目的是提高肿瘤靶区勾画的精准度，减少放疗中分次间及分次内摆位的误差，从而对肿瘤靶区进行精确的照射，降低患者放疗所致不良反应和近远期并发症的发生率。

[1] 祈峰.食管癌三维适形放射治疗与常规放射治疗定位的对比[J].中国医师进修杂志,2007,30(2C):4-5.

[2] Gillies RS,Middleton MR,Maynard ND.eta1.Additional benefit of 18F- fluorodeoxyglucose integrated positron emission tomogr aphy/computed tomog- raphy in the staging of oesophageal ca ncer[J].Eur Radiol,2011,21(2):274-280．

[3] La TH,Minn AY,Su Z.etal.Multimodality treatment with intensity modulated radiation therapy for esophageal cancer[J].DisEsoph agus,2010(23):300-308.

[4] 李建成,赵云辉,王笑良,等.CBCT配合6D治疗床对食管癌放疗摆位偏差的纠正[J].肿瘤预防与治疗,2011,24(1):33-35.

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2095-7629-（2017）9-0018-02

蔡怡，女，汉族，1982年3月出生，硕士学历，职称为主治医师，研究方向为食管恶性肿瘤的诊治

＊通讯作者：吴芳，女，1981年9月出生，本科学历，职称为主治医师，研究方向为食管恶性肿瘤的诊治